חב"ר
בית דין אזורי לעבודה ירושלים
|
1914-09
03/04/2011
|
בפני השופט:
יפה שטיין
|
| - נגד - |
התובע:
צבי שטרסברג עו"ד
|
הנתבע:
קופת חולים לאומית
עו"ד אלון אברהם
|
| פסק-דין |
1. זהו פסק דין בעניין זכאות התובע להחזר כספי מקופת חולים לאומית בגין ניתוח שביצע באופן פרטי בבית חולים שערי צדק.
2.
הרקע לתביעה:
א. התובע מבוטח בקופת חולים לאומית בביטוח משלים לאומית זהב (הקרוי כיום "לאומית מקסימום FOR LIFE").
ב. ביום 22/9/08 עבר התובע ניתוח לתיקון פיסורה (CHRONIC PERIANAL FISTULA ), בבית חולים שערי צדק, אשר בוצע על ידי פרופ' רייסמן, על פי בחירת התובע (ומבלי שקיבל אישור על כך מראש מהקופה). התובע שילם עבור הניתוח סך של 6,000 ש"ח.
ג. הנתבעת החזירה לתובע סך של 1,243 ש"ח בגין הניתוח, כשלדבריה זהו התעריף שמשלמת למבוטח כהחזר עבור ניתוח שביצע "רופא אחר".
ד. בטרם הניתוח פנה התובע לפרופ' רייסמן וקיבל ממנו ייעוץ. הייעוץ נעשה ללא אישור מראש של הקופה, ובגין כך החזירה לו הקופה שני סכומים - האחד 520 ש"ח והשני 594 ש"ח.
3.
המחלוקת בתיק:
האם התובע זכאי להחזר מלא או נוסף בגין ביצוע הניתוח שעבר.
4.
ניהול התיק:
הצדדים הגישו תצהירים, אולם סוכם כי אין צורך בחקירה על התצהירים, ועל כן הוגשו סיכומים בכתב.
5.
עיקר טענות התובע:
א. התובע חבר בקופת חולים לאומית מזה כ-42 שנה, ובחר בתוכנית המכסימלית
האפשרית למימוש זכויותיו במסגרת קופת חולים, "לאומית זהב".
ב. לטענת התובע, בחר להיות מנותח אצל פרופ' רייסמן לאחר סבל רב שעבר, ולאחר שני ניתוחים כושלים. ואכן התברר, כי בסופו של דבר הצליח פרופ' רייסמן לפתור את הבעיה - במקום שאחרים נכשלו.
ג. לדבריו, זכאי לקבל את מלוא השתתפות הקופה כפי ששילם, גם אם לא קיבל אישור מראש. לטענתו, הקופה יצרה מצג כאילו בדעתה להחזיר לו את ההוצאות בגין הניתוח, כאשר גם בגין הייעוץ שקדם לניתוח ושנעשה דרך שר"פ בבית חולים שערי צדק שילמה לו רק לאחר שהביא קבלה וללא אישור מראש. יתרה מזו, בטופס 17 שקיבל נרשם במפורש כי הופנה על ידי פרופ' רייסמן - דבר המלמד כי הקופה ידעה מראש על כוונתו להיות מנותח על ידו.
ד. לטענת התובע יהיה זכאי לכל הפחות, לסכומים שהייתה הקופה משלמת לרופא אחר בגין ניתוח זהה, לו היה עושה זאת במסגרת רפואה ציבורית ולא שר"פ.
ה. התובע קובל על כך כי גם את ההחזרים שקיבל - קיבל לאחר פניות רבות, וכי הסכום שקיבל בפועל אינו זהה לסכום שבפוליסה (אמנם קיבל מעט יותר, אך זכאי היה לקבל הסבר על אי הדיוקים שבסכומים שקיבל).
6.
עיקר טענות הנתבעת:
א. הנתבעת פעלה על פי תנאי הפוליסה ועל פי זכויותיו של התובע כמבוטח במסגרת לאומית זהב, והתובע אינו זכאי מעבר לכך לכל תשלום (כשהסכום שקיבל היה אף מעבר למה שהיה זכאי).