פסק דין בדבר הזכאות לטיפולים פארה-רפואיים מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי

השופטת סיגל דוידוב-מוטולה

1.                  עניינו של תיק זה בזכאות המערער לטיפולים פארה-רפואיים, מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן - חוק ביטוח בריאות או החוק) ומכוח תוכנית הביטוח המשלים בה הינו חבר. העניין הובא בפנינו במסגרת ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי לעבודה בחיפה (חב"ר 3065/06; השופטת אביטל רימון-קפלן ונציגי הציבור מר פליצ'ה פלד ומר מתי אבני).

המחלוקת העיקרית בין הצדדים לא נגעה לעצם זכאות המערער לטיפולים פארה-רפואיים, אלא להיקפם המדויק של הטיפולים בהם הייתה מחויבת כלפיו המשיבה, בהתחשב בצרכיו הרפואיים ובעובדה כי קיבל את חלקם במסגרת לימודיו בחינוך המיוחד.

התשתית העובדתית

2.                  המערער, ב.ה., יליד יום 27.5.99, לוקה בתסמונת WEST ובעטיה סובל מפיגור שכלי ופגיעה נוירולוגית קשה. המערער מבוטח, מאז לידתו, בקופת חולים מאוחדת (המשיבה; להלן - הקופה), לרבות בתוכניות לשירותי בריאות נוספים מטעמה ("מאוחדת עדיף" ו"מאוחדת שיא").

3.                  המערער נמצא - מאז היותו בן שישה חודשים - במעקב המרפאה להתפתחות הילד של הקופה, המנוהלת על ידי ד"ר מירי צירינסקי-ליבנה (להלן: ד"ר צירינסקי). החל מגיל שנה הינו נמצא, בנוסף, בטיפול ומעקב צמוד של היחידה להתפתחות ושיקום הילד במרכז הרפואי "שניידר" - אליה הופנה על ידי הקופה.

4.                  עד גיל שלוש קיבל המערער את כל הטיפולים להם נזקק במסגרת הקופה, ואין לו טענות כלשהן ביחס לתקופה זו. המחלוקות בין הצדדים החלו בעת הגיעו של המערער לגיל שלוש, ומתייחסות בעיקר לתקופה בה החל המערער את לימודיו במסגרת החינוך המיוחד.

5.                  לפי האמור בפסק דינו של בית הדין האזורי, המערער החל את לימודיו בגן ילדים בחיפה, המיועד לילדים עם קשיי תקשורת, בחודש ספטמבר 2002. במסגרת זו טופל בהתאם ל"תוכנית לימודים אישית" שנבנתה לו על ידי צוות הגן, אשר כלל בין היתר מרפאה בעיסוק וקלינאית תקשורת (נספח ה' לכתב התביעה בבית הדין האזורי).

מהמסמכים שהוגשו על ידי הקופה לתיק בית הדין האזורי עולה כי החל ממועד זה חדלה הקופה להעניק לו את הטיפולים הפארה-רפואיים שקיבל טרם לכן במסגרת מרפאת הקופה, לרבות טיפולי פיזיותרפיה (אשר קיבל עד אז בתדירות של אחת לחודש לערך), טיפולי ריפוי בעיסוק (אשר קיבל עד אז בתדירות של אחת לשבוע - שבועיים) וטיפולי קלינאות תקשורת (אשר קיבל עד אז בתדירות של אחת לשבועיים).   

6.                  ביום 21.1.03 פנתה אמו של המערער לקופה, וביקשה את השתתפותה במימון הטיפולים שמקבל המערער בשעות אחר הצהריים, במבנה גן הילדים, במסגרת "מרכז מילמן" לטיפול בילדים עם הפרעות התפתחות ותקשורת. לפי הנתונים שהומצאו לתיק בית הדין האזורי, המערער טופל - במקביל ללימודיו בגן הילדים - במסגרת מרכז זה, פעם בשבוע ל - 4 שעות בשעות אחר הצהריים, בטיפולים שכללו ריפוי בעיסוק, מפגשים עם פסיכולוגית וקלינאות תקשורת. מכתבים נוספים בקשר לכך נשלחו על ידי אמו של המערער ביום 18.2.03 וביום 23.5.03.

התשובה שקיבלה הינה כי " בנך מקבל את הטיפול במסגרת הגן הטיפולי. במידה וד"ר צירינסקי, מנהלת היחידה להתפתחות הילד, תקבע שיש מקום לתגבר, יקבל זאת במסגרת היחידה להתפתחות הילד בקופתנו..." (מכתב מיום 30.6.03).

7.                  ביום 2.10.03 נבדק המערער על ידי ד"ר צירינסקי, במסגרת מרפאת הקופה. לאחר בדיקתו קבעה ד"ר צירינסקי כי המערער " זקוק לטיפול התפתחותי רב צוותי", לרבות פיזיותרפיה (כאשר ציינה במפורש - " יוזמן לטיפול במרפאתנו בפיזיותרפיה"), הידרותרפיה (כאשר לצורך כך התבקשה אמו להביא המלצת אורטופד וצוין כי " נפעל ליישום ההמלצה"), קלינאות תקשורת (כאשר בהקשר זה בלבד נרשם כי יקבל את הטיפול בגן הילדים)  וכן ריפוי בעיסוק.

8.                  בהמשך לקביעתה של ד"ר צירינסקי, הוזמן המערער לאבחון פיזיותרפיה במרפאת הקופה, אצל הגב' פביאנה שגיא. לפי דו"ח האבחון שהוצא על ידה ביום 3.12.03, המערער זקוק לטיפולי פיזיותרפיה פעם בשבוע וכן לאבחון ריפוי בעיסוק וקלינאות תקשורת. בדו"ח נרשם במפורש כי המערער " מטופל בגן טיפולי-תקשורתי", היינו גב' שגיא הייתה מודעת לטיפולים שהינו מקבל במקביל במסגרת גן הילדים.

בהתאם להמלצת גב' שגיא, חזר המערער - החל מחודש דצמבר 2003 - לקבל טיפולי פיזיותרפיה במרפאת הקופה, כאשר בחודש דצמבר 2003 קיבל 4 טיפולים; בחודשים ינואר - מרץ קיבל 3 טיפולים מדי חודש; בחודשים אפריל - מאי קיבל 2 טיפולים מדי חודש; והחל מחודש יוני 2004 חדל, שוב, מלקבל טיפולי פיזיותרפיה במסגרת הקופה.

9.                  על אף קביעתה של ד"ר צירינסקי כי המערער זקוק לטיפולי ריפוי בעיסוק, ועל אף המלצתה של גב' שגיא כי יוזמן לאבחון בקשר לכך - לא הוזמן המערער לקבלת טיפולים כלשהם בתחום הריפוי בעיסוק במסגרת הקופה, ואף לא עבר אבחון מטעם המרפאה לקביעת צרכיו המדויקים.

בנוסף, על אף שאמו של המערער הביאה המלצת אורטופד בהתייחס לטיפולי הידרותרפיה כפי שהתבקשה, ופנתה במכתבים נוספים בקשר לכך ביום 22.10.03 וביום 27.3.04, נענתה ביום 5.1.04 כי גן הילדים הוא שאמור לתת לבנה " את הטיפול הנדרש", וממילא " טיפולי הידרותרפיה אינם נכללים בסל שירותי הבריאות של חוק ביטוח בריאות ממלכתי".

10.              ביום 17.6.04 פנתה אמו של המערער פעם נוספת לקופה, וציינה כי " בשנה הקודמת לא קיבלנו כלל טיפולים מהקופה למרות זכאותנו לקבל עד 54 טיפולים שונים... ונאלצנו לתת אותם באופן פרטי בעלויות גבוהות מאוד... בן קיבל השנה 15 טיפולי פיזיותרפיה במסגרת קופת החולים אך גם הם הופסקו - לא ברור לי מאיזו סיבה למרות מצבו הקשה. אנו פונים אליכם ומבקשים מכם לתת לבן את טיפולי הפיזיותרפיה... וכמו כן אנו עדיין ממתינים מספר רב מאוד של חודשים לצורך קבלת טיפולי ריפוי בעיסוק וקלינאית תקשורת".

11.              משלא התקבלה תשובה כלשהי למכתב זה, שבה אמו של המערער ופנתה לקופה - הפעם באמצעות בא כוחה - במכתבים נוספים מיום 25.7.04, מיום 4.10.04 ומיום 9.11.04. בפניות אלה צוין כי הטיפולים הפיזיותרפיים הופסקו ללא הסבר בחודש 5/04 וכי המערער נמצא ב" רשימת המתנה לטיפולי ריפוי בעיסוק כבר כשנה... ועד היום לא מצאה הקופה לנכון לאשר". בנוסף התבקש אישורם של טיפולי קלינאות תקשורת, שכן " מספר שעות הטיפול שמקבל הקטין בגן הוא מצומצם ביותר ובוודאי שאינו מספיק".

בסיום הפניות התבקש הסבר, " מדוע נדרשת מרשתי לפנות שוב ושוב בכתב ובע"פ, לגורמים מגורמים שונים בקופת החולים, על מנת למצות את זכויותיה המגיעות לבנה...".