פס"ד בעניין מימון השתלת שתל נוסף במקרה של חרשות דו-צדדית

1.                  עניינה של תביעה זו, היא כי קופת החולים (להלן: "הנתבעת" או "הקופה") תממן  לאיתי (להלן: "איתי או "התובע") ניתוח נוסף של השתלת שתל קוכליארי נוסף (להלן: "השתל") באוזנו השמאלית. הקופה סירבה לממן את הניתוח להשתלת השתל השני ורק לאחר שהוגשה בקשה לסעד זמני מטעם הוריו, אישרה ועדת החריגים מימון 50% מעלות ניתוח השתל והשתל עצמו.

איתי מבקש בתביעתו כי הקופה תישא בעלות התקנת השתל השני במלואו, ולא כפי שאישרה וועדת החריגים.

בקליפת אגוז יאמר כי הקופה טוענת כי על פי הקבוע בסל התרופות איתי אינו זכאי להשתלת השתל השני במימון הקופה ומבקשת לדחות תביעתו.

המדינה שצורפה לתביעה כצד נדרש, נתנה את עמדתה לפרשנות המשפטית, כפי שיפורט להלן.

2.                  אלה הן העובדות אשר אינן שנויות במחלוקת כפי שהן עלו בכתבי הטענות, התצהירים והעדויות שבפני:

                                 א.         איתי יליד 3.10.98, נולד עם חירשות דו- צדדית עמוקה, עבר השתלת שתל קוכליארי באוזנו הימנית ב- 5/00 בגיל 20 חודש.

                                  ב.         הניתוח של השתל הראשון עבר בהצלחה ומתפקד באופן תקין ואיתי במהלך השנים פיתח כישורי שפה והוא שולב כלומד בכיתה רגילה.

                                  ג.          איתי באמצעות הוריו הגיש בקשה למימון שתל נוסף באוזנו השניה ובקשה זו נדחתה ע"י הקופה ב- 2007 בנימוק כי בסל הבריאות כלול שתל יחיד וכי לא עלה מהבקשה  כי יש פגם תפקודי בשתל הקיים.

                                  ד.         ביום 25.2.07 הגיש התובע בקשה לוועדת החריגים לאישור חריג של מימון ההשתלה הנוספת,ועדת החריגים דנה בעניינו של התובע ביום 1.3.07 וביום 6.3.07 קיבלה את ההחלטה לאשר 50% מעלות ההשתלה כפי שיפורט להלן.

                                 ה.         הוועדה מציינת בהחלטתה כי עמדו בפניה מכתב הורי איתי וחוו"ד פרופ' אלידן, בנוסף חוו"ד שתי קלינאיות תקשורת, אישורים רפואיים ותוצאות בדיקת TOVA של איתי, והוועדה קבעה כך בהחלטתה:

"... על פי מכתבו של פרופ' אלידן (7.2.07) מדובר בתוצאות טובות של ההשתלה באוזן ימין, אך קיימת בעיה בבדיקות של תפקוד בתנאי רעש ולוקליזציה של הקול במרחב ועל כן הוא ממליץ לאשר את בקשת המשפחה לשתל נוסף.

מדובר בילד הנמצא במעקב המכון להתפתחות הילד בשל ADHD . סובל מהתנהגות אימפולסיבית  ולעיתים אלימה (על פי עדות ההורים).

הוועדה דנה בבקשה ולהלן החלטה:

א.  הוועדה סוברת כי חשוב להבחין בין השתלות השתל הראשון הכלול בסל הבריאות לבין בקשה להשתיל שתל שני. בעוד שההשתלה הראשונה מחוללת שינוי דרמטי והופכת את המבוטח מחרש לשומע, ומאפשרת לו לנהל אורח חיים סביר הרי השתל השני נועד לשיפור איכות החיים של המבוטח.

אין המבוטח שונה מילדים אחרים עם שתל קוכליארי  המתקשים לתפקד בתנאי רעש ולוקים ביכולת למיקום קולות במרחב. על פי מכתבו של פרופ' אלידן- השתל הראשון פועל בצורה תקינה.

ב.       עמדה בפני הוועדה העובדה כי מדובר בילד המתאפיין בנסיבות המיוחדות ובין היתר בילד הסובל גם מבעיית התנהגות אשר מוחמרת במידה כזו או אחרת בשל בעיות השמיעה ואשר יתכן והשתלת שתל נוסף תתרום גם לסיוע בתחום זה,  מעבר לנושא השמיעה.

ג.       מדובר במשפחה עם יכולת השתכרות מעל הממוצע והכנסות ברוטו ( כ- 32,000 בחודש).

ד.       בשים לב לכל האמור לעיל, ובשל הנסיבות המיוחדות של עניין זה, מצאה הוועדה כי אכן מדובר בילד המציג בעיה חריגה בתוך קבוצת ילדים הסובלים מחרשות דו צדדית. הוועדה החליטה לאשר מימון הקופה בהשתלת השתל הקורליארי בגובה 80% מעלות השתל + הניתוח".( ההדגשה שלי -א.א.)

ו.    עוד בטרם התקבלה תשובת ועדת החריגים פנה התובע בבקשה לסעד זמני לבית הדין ובדיון שהתקיים 7.3.07 נודע לב"כ התובע ולהוריו החלטת הוועדה. בסיוע בית הדין ומאחר והניתוח היה קבוע ליום 5.4.07 הגיעו הצדדים להסדר באשר למימון יתרת 50% עלות הניתוח כך שכל אחד מהצדדים ישא ברבע מהעלות ע"מ שהניתוח יתבצע במועדו. לבית הדין נותרה ההכרעה על מי הנטל לשאת ביתרת סכום עלות הניתוח והשתל (50%) אשר לא אושרה ע"י הוועדה.