פלונית נ' נואף ואח'

התביעה

1.ענייננו בתביעה לפיצוי בגין נזקי גוף שנגרמו לתובעת, לטענתה, כתוצאה מרשלנותו הרפואית של הנתבע, רופא שיניים במקצועו, בהעניקו לה טיפולי שיניים.

התובעת, ילידת 1966, טענה בתביעתה כי בעקבות טיפולי שיניים כושלים שניתנו לה על ידי הנתבע, רופא שיניים במקצועו, במרפאתו שבעיר נוף הגליל, נגרמו לה נזקי גוף בתחום השיניים, אשר הותירו אותה עם נכות רפואית צמיתה. כן טענה, כי יש צורך בהתערבות רפואית כדי לתקן את הנזקים שגרם לה הנתבע בתחום השיניים.

(הערה – ההדגשות מכאן ואילך של הח"מ, אלא אם צויין אחרת)

2.נטען בתביעה כי התובעת פנתה לנתבע בשנת 2013 לשם קבלת טיפולי שיניים. הנתבע העניק לתובעת טיפול שיקום פה מלא, אשר כלל הרמת סינוס, ביצוע שלושה שתלים בלסת עליונה עליהם הותקנו שלושה כתרים, ביצוע שמונה עקירות שיניים בלסת התחתונה, תותבת זמנית בלסת התחתונה, עשרה שתלים ואחד עשר כתרים מחרסינה בלסת התחתונה.

עוד נטען, כי לתובעת לא הוצעו אופציות טיפוליות אחרות על ידי הנתבע לפני תחילת הטיפול שבוצע על ידו.

3.נטען כי אף שהתובעת התלוננה בפני הנתבע על כאבים מהם החלה לסבול בעקבות הטיפולים הנ"ל, הנתבע לא נתן לה מענה.

התובעת טענה, בין היתר, כי הנתבע סירב להעביר לה עותק מתיקה הרפואי שהתנהל אצלו, מלבד דף אחד של רישום המפרט את תוכנית הטיפול. על-כן טוענת היא, כי יש להעביר את נטל הראיה לנתבע; בנוסף טענה התובעת, כי בנסיבות המקרה חל כלל "הדבר מעיד על עצמו", לפי סעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש], וכי על-כן הנטל על הנתבע להוכיח כי לא הייתה מצדו התרשלות.

4.לטענת התובעת, בשל נזקי הגוף שנגרמו לה עקב רשלנות הנתבע במתן טיפולי השיניים, תזדקק היא לטיפולי שיניים "מתקנים" בעלות של 88,500 ₪, ועוד הוצאות נסיעות לעבר בסך של 5,000 ₪ והוצאות עבור עזרת הזולת בסך של 5,000 ₪, והחזר הסכומים ששילמה לנתבע בגין הטיפולים שהעניק לה, אם-כי לא נקבה בסכום.

בנוסף, עתרה התובעת, במסגרת נזקיה הכלליים, לפיצוי בגין טיפולים רפואיים עתידיים, כאב וסבל, פגיעה באוטונומיה, הוצאות רפואיות נלוות והוצאות נסיעות.

ההגנה

5.הנתבע טען בהגנתו, כי מדובר אכן בטיפולי שיניים שהעניק לתובעת, אך אלה הסתיימו עוד בשנת 2013 (סעיף 8 לכתב ההגנה). לטענתנו, הוא לא סירב למסור לתובעת את תיקה הרפואי שהנתהל אצלו, אך לא היה מוכן למסרו לאדם שפנה אליו טלפונית והזדהה כעורך דין המייצג את התובעת, ללא שהלה ימציא כתב ויתור על סודיות רפואית חתום על ידי התובעת.

6.הנתבע מכחיש כי טיפולי השיניים שהעניק לתובעת היו רשלניים; מכחיש כי ביצע לתובעת שיקום פה מלא, אם כי חלקי בלבד; ומכחיש הוא כי התובעת התלוננה בפניו על כאבים בעקבות הטיפולים שהעניק לה; בנוסף, הנתבע מכחיש כל נזק נטען על ידי התובעת.

לטענתו, הוא פעל כרופא שיניים מיומן, מקצועי וזהיר. לחלופין, טען, היה אם יוכח כי הייתה מצידו רשלנות כלשהי במתן הטיפולים הרפואיים לתובעת, הרי שאין קשר סיבתי בין רשלנותו לנזקים הגופניים הנטענים על ידה.

לחלופי חילופין, נטען כי הנזק שנגרם לתובעת, אם בכלל, נגרם כתוצאה מאשמה התורם, או עקב רשלנותו של רופא אחר שטיפל בה.

הראיות

7.בתמיכה לטענותיה בדבר רשלנותו הרפואית של הנתבע, הקשר הסיבתי לנזקים שנותרו אצלה כתוצאה מהטיפול הרשלני, הנכות הרפואית ועלוּת טיפולי השיניים להם תזדקק התובעת לשם תיקון המצב, הוגשה מטעמה חוות-דעת רפואית של ד"ר מיכאל רסובסקי, רופא שיניים מומחה לשיקום הפה.

בנוסף נשמעה עדות התובעת.

8.בתמיכה להגנתו, הוגשה מטעם הנתבע חוות-דעת רפואית של ד"ר עומר עלואן, רופא שיניים מומחה בתחום החניכיים והשתלים (פריודונט).

בנוסף העידו מטעם הנתבע: הנתבע בעצמו; מר ג'ודי זעאתרה - טכנאי שיניים במקצעו שעבד עם הנתבע בתקופה הרלוונטית, ונטליה שולמן - מי שהחלה לעבוד במרפאת הנתבע בסוף שנת 2014.

9.כן הוגשו מטעם הצדדים תיקי מוצגים שכללו מסמכים רבים. תיק המוצגים מטעם התובעת סומן ת/1, תיק המוצגים מטעם הנתבע סומן נ/1.

10.נוכח הפער בין קביעות המומחים מטעם הצדדים הורה בית המשפט על מינוי מומחה רפואי מטעמו בתחום הפריודונטיה, ד"ר גיא לוי (להלן גם: "המומחה"). הלה בדק את התובעת ב-16/6/20, ונתן חוות דעתו, השיב לשאלות הבהרה מטעם הנתבע, וזומן לפי בקשת הנתבע ונחקר על חוות דעתו.

יצוין כי הצדדים בחרו להגיש חוות דעת המומחים הרפואיים מטעמם ללא שמי מהם עמד על חקירת המומחה מטעם הצד שכנגד.

חוות דעת ד"ר מיכאל רסובסקי - המומחה מטעם התובעת:

11.ד"ר רסובסקי נתן חוות דעתו בתאריך 25.08.19, לאחר שבדק את התובעת ועיין בתיקה הרפואי ממרפאת הנתבע, ובצילומים פנורמיים מהתאריכים 25.05.2010, 27.10.2013 ו-15.08.2013, ובצילום סטטוס וצילום פנורמי מהתאריכים 08.08.2019 ו-26.04.2018. ד"ר רסובסקי ציין בחוות דעתו כי התובעת פנתה, לדבריה, בתחילת שנת 2014 למרפאת הנתבע והלה הכין עבורה תוכנית טיפול ללא כל הסברים מקדימים, וקבע כי יש צורך בעקירת כל המישנן התחתון והחדרת עשרה שתלים בלסת התחתונה, ועוד שלושה שתלים בלסת העליונה, ולאחר מכן להתקין גשרי חרסינה בלסת העליונה והתחתונה. ד"ר רסובסקי בדעה כי עקירת שמונת השיניים שבוצעה על ידי הנתבע בוצעה לחינם וללא צורך, וכל מטרתה הייתה לבצע את השתלים שרצה הנתבע לבצע. הטיפולים אצל הנתבע ארכו כשישה חודשים, במהלכם עברה התובעת עקירות, השתלות, שיקום הלסת התחתונה והתקנת כתרי חרסינה על גבי שתלים באזורי שיניים 14, 26 ו-27 (בלסת העליונה).

המומחה מציין, כי הגם שמיד בתום השלמת הטיפולים התלוננה התובעת במרפאת הנתבע על כאבים עזים באזור שן 13, עד כי לא הייתה מסוגלת לנגוס על שן זו, תלונותיה לא זכו להתייחסות הנתבע, אשר טען כי מדובר בתקופת הסתגלות. בשלב מסוים התובעת הפסיקה לפנות למרפאת הנתבע.

12.ד"ר רסובסקי בדעה כי בסיום תקופת הטיפול אצל הנתבע מצב הפה והשיניים של התובעת היה גרוע יותר ממצבם ערב תחילת הטיפולים. כל השיניים בלסת התחתונה נעקרו כאשר השיניים מספר 33, 34, 36, 37, 43 ו-44 נעקרו ללא שום הצדקה. גם גשר החרסינה שהותקן על גבי שתלים בלסת התחתונה בוצע בצורה רשלנית עם איטום שולי לקוי, דבר שגורם לחדירת מזון מתמשכת.

13.ד"ר רסובסקי היה בדעה כי בטרם תחילת הטיפולים לא נערכה לתובעת אנמנזה כנדרש, התיק הרפואי חסר כל תיעוד של בדיקה קלינית מפורטת או בדיקה רנטגנית הכוללת רקמות רכות וקשות בתוך הפה ומחוצה לו. ברישום הרפואי שנערך על ידי הנתבע אין כל תיעוד של תאריכי הביקורים, הרישום נעדר כל פירוט של הבדיקות שבוצעו ונעדר כל התייחסות לצילומי הרנטגן שעברה התובעת. בשל כך לא ניתן היה, לפי תוכנית הטיפול שהוצגה בפני התובעת, לדעת אלו בדיקות הדמיה ואלו בדיקות אחרות ביצע הנתבע בעת קביעת תוכנית הטיפול שלו. בנוסף, לא הוצגו על ידי הנתבע טפסי הסכמה חתומים על ידי התובעת לקבלת הטיפול הרפואי המוצע, לא נערך דו"ח פעולה כירורגית לגבי התקנת השתלים, ועוד כשלים.

14.ד"ר רסובסקי מצביע בחוות דעתו על הכשלים שמצא בטיפולים שבוצעו על ידי הנתבע כפי שצויין לעיל, לרבות שתלים 46-47, שהיו עם ספיגת עצם של 80%, דבר המצריך הוצאתם וביצוע שתלים חדשים במקומם, שתלים באזור שיניים 31, 34, 35 ו-43 עם נסיגת עצם עד כי בחלק מהם ניתן לראות סלילים חשופים של השתל. שתל באזור שן 14 עם הטייה, נוגע בשן 13, וכתרי החרסינה על גבי השתלים 24, 26 עם נקודת מגע חסרה.

15.בסוף חוות דעתו מציע ד"ר רסובסקי תוכנית טיפול חדשה, תוך פירוט העלויות הכרוכות בכך, והכוללת עקירת שתלים, החדרת שתלים חדשים, ביצוע מבנים וכתרי חרסינה על גבי השתלים, וכן תותבת זמנית. הוא אומד סך כל העלויות הכרוכות בכך בסכום של 142,000 ₪, סכום גבוה בהרבה מהסכום שעתרה לו התובעת בתביעתה.

באשר לשיעור הנכות הרפואית שנותרה אצל התובעת בתחום השינים, קובע ד"ר רסובסקי כי היא עומדת על שיעור של 3%.

חוות דעת ד"ר עומר עלוואן - המומחה מטעם הנתבע:

16.ד"ר עלוואן בדק את התובעת בתאריך 24.12.2019. ד"ר עלוואן מציין בחוות דעתו כי התובעת התלוננה בפניו שהיא מתקשה באכילה, ומתקשה בפתיחת וסגירת הפה, כאשר פעולה זו מלווה בכאב בתנועה גסה.

במאמר מוסגר אציין, כי ד"ר עלוואן שואל את התובעת מספר שאלות, שדָמוּ לחקירה נגדית, כגון: "מדוע לא ציחצחת שיניים לפני שהגעת?"; "האם לפני הטיפול של ד"ר חמד היה לך טוב בפה והאם קשה היה לאכול?"; "מדוע התלוננת על ד"ר חמד שלדעתי ביצע עבודה טובה?", ועוד.

17.ד"ר עלוואן מפרט בחוות דעתו, בהסתמך על צילומים פנורמיים מיום 25.05.2010 ומיום 15.08.2013, את מצבה הרפואי של התובעת לפני תחילת הטיפולים אצל הנתבע, מתאר מצב של הצטברות אבנית בשיניים, ומציין כי לתובעת חסרו חמש שיניים בלסת העליונה ועוד שש שיניים בלסת התחתונה, וכי היא סבלה מפגיעה קשה בלסת התחתונה בשל ספיגה רבה של הרקמה המאחזת של שאר השיניים בשיעור של כ-85%. בשל החוסרים בשיניים אין סגר בחלק שבו מצד אחד יש שיניים אך מהצד הנגדי אין שיניים, ולכן לא הייתה אפשרות לעיסה מצד שמאל. גם בצד ימין לא היה סגר בשל חוסר שיניים, כך שאין אפשרות לעיסה. בצילום השני משנת 2013 מציין ד"ר עלוואן כי הבחין במחלת חניכיים חמורה במיוחד בלסת התחתונה אשר בינתיים איבדה שן נוספת, מציין ספיגה גרמית מתקדמת בשאר השיניים, וחמור מזאת שמאז הצילום משנת 2010 התובעת לא טיפלה בשיניה ולא במחלת החניכיים בלסת התחתונה, שהייתה אקטיבית ואגרסיבית לעומת הלסת העליונה, שהייתה פחות אקטיבית.

18.ד"ר עלוואן מציין בחוות דעתו, כי היה צורך לעקור את כל השיניים בלסת התחתונה, בעוד שלגבי הלסת העליונה הייתה קיימת אינדיקציה ברורה לצורך בהרמת סינוס מקסילרי.

ד"ר עלוואן למד מעיון בצילום פנורמי מתאריך 27.10.2013 כי הרמת הסינוס המקסילרי בוצעה על הצד הטוב ביותר מבחינה מקצועית, החדרת השתלים באזור השיניים 26-27 (בלסת העליונה) בוצעה בצורה מצוינת, בעוד השתלים בלסת התחתונה בגובה העצם עם כיפות ריפוי, למעט השתלים מס' 45-46 שהיו ללא כיפות ריפוי. ד"ר עלוואן מציין גם שניתן להתרשם משן מס' 37 מהעבודה "המדוייקת והמקצועית ניתוח והחדרת שתלים בלסת תחתונה והרמת סינוס מקסילרית שהיא העבודה היותר מורכבת".

19.לדעתו, לאחר הטיפול שקיבלה התובעת אצל הנתבע ניתן להבחין באזורים של שיניים 33, 34, 36, 37, 43 ו-44 כי השתלים במצב טוב מאוד. גם לגבי לסת עליונה מציין ד"ר עלואן כי ניתן לראות הרמת סינוס במצב מעולה והוא מתאר אותה כ-"עבודה נקיה". שתל 14 יציב ובוצע בהטייה קלה אך ללא מגע עם שתל 13, כפי שניתן לראות גם בצילום פנורמי מיום 08.08.2019, ובניגוד לטענת ד"ר רסובסקי.

20.ד"ר עלוואן מדגיש לאורך כל חוות דעתו את ההגיינה האוראלית הגרועה אצל התובעת, לדעתו. הדבר גורם, לטענתו, לנסיגת חניכיים והתרחקותם מהכתרים כתוצאה מה'פלק' הדנטלי, וכן לספיגה ברקמת החניכיים. 'פלק' ניתן לראות גם בלסת העליונה, אם כי במידה פחותה בהשוואה ללסת התחתונה. לדעתו, התובעת סובלת ממחלת חניכיים מתקדמת וקשה, אשר נגרמה בעיקר מהגיינה אוראלית גרועה.

21.ד"ר עלוואן מציין את חשיבות ההקפדה על הגיינה ותחזוקה ראויה לאחר קליטת השתלים, ומסכם את חוות דעתו באמירה, כי הנתבע ביצע מלאכתו הרפואית ברמה גבוהה, למרות המצב הקודם הגרוע ממנו סבלה התובעת לפני הגיעה למרפאתו. כל השתלים שביצע הנתבע נקלטו באופן טוב בשיעור הצלחה של 100%, בנוסף לביצוע ניתוח הרמת סינוס מוצלחת והחדרת שני שתלים; הנתבע ביצע כל 13 השתלים, אך 4 שתלים סבלו מנסיגת רקמה מאחזת עם הזמן, וזאת כתוצאה ממחלת החניכיים ותחזוקה הגיינית גרועה של התובעת. עם זאת, השתלים שבוצעו אצל התובעת מחזיקים מעמד ועומדים בממוצע העולמי של חיי שתל, 8.5 שנים.

חוות דעת ד"ר לוי גיא - המומחה מטעם ביהמ"ש

22.המומחה פירט בחוות דעתו את המסמכים והצילומים שעמדו לעיונו, צילומים פנורמיים לפני תחילת הטיפול וגם אחריו, רשומה הרפואית שניהל הנתבע, חוות דעת המומחים מטעם הצדדים, ועוד. המומחה השיב לשאלות הבהרה שהופנו אליו על ידי הנתבע (השאלות והתשובות סומנו ב/2).

המומחה פירט תלונות התובעת כפי שאלה נשטחו בפניו. התובעת מסרה לו כי היא פנתה לנתבע בתאריך 04.02.2014, לאחר המלצות שקיבלה עליו, התלוננה על רווחים בין השיניים וניידות של השיניים הקידמיות. כן, ציין המומחה כי קיים סגר של השיניים רק באזורים האחוריים.

התובעת טענה בפניו, כי הנתבע אמר לה שיש צורך לעקור את כל השיניים על מנת שהטיפול יחזיק מעמד, כך שתוכנית הטיפול כללה עקירת כל השיניים בלסת התחתונה, וביצוע שתלים גם בלסת התחתונה וגם בעליונה, יחד עם השתלת עצם בסינוס. התובעת התלוננה בפני המומחה על קשיים באכילה, ועל כאבים באזור שמאל תחתון של הפה ודלקות חוזרות מאז ביצוע הכתרים, ומסרה לו כי התלוננה בפני הנתבע מספר פעמים ונענתה בטיפול של ביצוע ניקיונות פה במרפאה ושטיפות בבית.

23.באשר למהלך הטיפולי הנכון, המומחה מציין כי אכן התובעת סבלה ממחלת חניכיים אשר גרמה לאיבוד תמיכה של העצם שתומכת בשיניים. לטעמו, היה צריך לגשת ל"מקרה" צעד אחר צעד, לפי שלבים שהוא מפרט בחוות דעתו:

• שלב איסוף הנתונים היה צריך לכלול רישום של הכיסים המבטאים את חומרת המחלה ופעילותה וכן הסיכון לאיבוד שיניים, רישום בדבר ניידות השיניים, דימום ורמת ההגיינה האוראלית.

• לאחר מכן היה צורך לאבחן את רמת מחלת החניכיים ולהתחיל בטיפול פריודונטלי. תחילה היה צורך בביצוע ניקוי תחת הרדמה של האזורים החולים והדלקתיים והדרכת המטופל להגיינה נאותה. בשלב זה ניתן לעקור שיניים שלא ניתן לשקמן, כי השארתן עלולה לגרום נזק. בשלב הזה לא מומלץ לבצע שתלים או כתרים מכיוון שתחילה יש לרפא את מחלת החניכיים ולאזן אותה, ולהביא את המטופל לשליטה ברמת הניקיון של הפה.

• לאחר שמשיגים שליטה במצב הדלקתי, היה צורך בביצוע הערכה מחודשת כולל בדיקה חוזרת של הכיסים, הניידות ורמת הדימום, ולשקול אם יש צורך בביצוע ניתוחי חניכיים.

• ככל שאין צורך בהמשך טיפול בחניכיים ניתן לעבור לשלב של שיקום הפה בצורה קבועה על ידי שתלים, מבנים וכתרים.

   

  דיון והכרעה

   

  טענת הנתבע לפסילת חוות דעת המומחה

  24.הנתבע טען בסיכומיו כי יש לפסול את חוות דעת המומחה ולוּ מפני החשש לעיוות דין ועוול כלפיו. לטענתו מספר טעמים עומדים מאחורי הבקשה. המומחה העביר לבא-כוח התובעת בלבד עותק מחוות דעתו טרם הגשתה לתיק ביהמ"ש, וללא שהמציא עותק ממנה במקביל לצד שכנגד. הנתבע מפנה בעניין זה ל הודעתו לבית המשפט מתאריך 19/8/20 בעקבותיה ניתנה החלטת בית המשפט מיום 3/9/20; בא-כוח הנתבע הלין גם על כך שבא-כוח התובעת מצא לנכון לפנות ישירות למומחה במכתב מיום 4/10/20 ובו הוא מבקשו להימנע ממתן תשובות לשאלות הבהרה שהופנו אליו על ידי ב"כ הנתבע; עוד לטענת הנתבע, הגדיל בא-כוח התובעת לעשות כשהמציא למומחה, ללא קבלת רשות מבית המשפט, מסמך הנקרא "תגובה של ד"ר רסובסקי...", וכן "פענוח צילומי רנטגן - ד"ר יצחק טייב 16.6.2020". כל זאת עשה ב"כ התובעת ללא שהמציא את המסמכים הנ"ל במקביל לביהמ"ש או לצד שכנגד. לטענת הנתבע הדבר מעלה הרבה תהיות ומעיד על חוסר תום לב מצד התובעת והמומחה מטעם בית המשפט. זאת ועוד, המומחה השיב בחקירתו הנגדית כי הוא מכיר את ד"ר יצחק טייב. ואף שבית המשפט החליט ביום 15/12/20 כי על המומחה להתעלם ממסמכים אלה, המומחה התייחס למסמכים אלה ואף נתן להם משקל בחוות דעתו.

   

  25.אין אני מקבל טענת הנתבע כי יש לפסול חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט. לא שוכנעתי

  כלל ועיקר כי המומחה פעל בחוסר אובייקטיביות, או תוך משוא פנים.

  יפה בהקשר זה החלטת בית המשפט העליון שניתנה ב-רע"א 5611/07 לינצקי נ' קופ"ח של ההסתדרות הכללית (21.10.07):

  "אכן, נוכח תפקידו המיוחד של המומחה הרפואי שמונה על-ידי בית-המשפט, מוטלות עליו חובות שונות ובהן החובה לנהוג באובייקטיביות וללא משוא פנים, ותוך הקפדה שהדבר גם ייראה. סטייה מעקרונות אלה והפרת חובת הנאמנות של המומחה כרופא, עשויה להוביל לפסילתו או לפסילת חוות-הדעת שנתן (ראו למשל ע"א 600/96 אדרי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, (לא פורסם, ניתן ביום 17.7.1996)). יחד עם זאת, כבר נפסק בעבר כי משמונה מומחה מטעם בית-המשפט, חזקה עליו שינהג באופן מקצועי, ויעשה מלאכתו נאמנה (השוו: רע"א 1548/06 עדי אטיאס נ' ד"ר בלכר מריאן (טרם פורסם, ניתן ביום 20.4.2006)); וכי לפיכך, פסילתו יכול שתיעשה רק בנסיבות חריגות. כך במיוחד, מקום שזה כבר נתן את חוות-דעתו וכאשר בתוצאת חוות-הדעת יש כדי להשפיע על שיקוליו של בעל-הדין המבקש את פסילתו (ראו: רע"א 4144/06 אררט חברה לביטוח בע"מ נ' גרינשטיין (טרם פורסם, ניתן ביום 3.7.2006)).

   

  26.לאחר שהתברר כי חוות דעת המומחה נשלחה תחילה לבא כוח התובעת, אשר דאג להגישה לבית המשפט, הוגשה הודעה מטעם הנתבע, מתאריך 19.8.2020, בה הוא תהה מדוע וכיצד קרה שבא כוח התובעת קיבל לידיו חוות דעת המומחה עוד בטרם נודע לנתבע כי המומחה סיים הכנת חוות דעתו, וכי בא כוח הנתבע מצפה היה שחוות דעת המומחה תומצא במקביל גם לו וגם לתיק בית המשפט. בית המשפט התייחס לעניין זה בהחלטתו מיום 3.9.2020, תוך שהוא מציין כי אכן ראוי היה לוּ המציא המומחה את חוות דעתו לבית המשפט ולצדדים במקביל.

  עם זאת סבורני, כי העברת עותק מחוות דעתו של המומחה לתובעת, ללא שהעביר אותה במקביל לבא כוח הנתבע, מקורה, ככל הנראה, בתקלה ולא מעבר לכך, ואין בה כדי לפגום באמינותו, יושרו והנטרליות שלו.

   

  27.גם בפנייה של ב"כ התובעת למומחה בדרישה שלא להשיב, "בשלב זה", לשאלות ההבהרה שנשלחו אליו ע"י התובע, לא מצאתי טעם לפסלותו, וזאת אף שבית המשפט העיר בהחלטתו מ-7/10/20, כי מן הראוי היה שהפנייה למומחה תהא באמצעות בית המשפט. להזכיר, התדיינות ארוכה הייתה בין הצדדים באשר להיקף ותכן שאלות ההבהרה ששלח הנתבע למומחה, ובית-המשפט נדרש למחלוקות אלו בהחלטותיו מ- 23/10/20 ו-26/2/21, וכן בדיון מ-9/12/20. ללמדך, כי פנייתו של ב"כ התובעת למומחה שלא להשיב לשאלות ההבהרה הייתה במידה רבה מוצדקת.

   

  28.מאידך, המצאת "תגובה של ד"ר רסובסקי" ע"י התובעת למומחה מטעם בית המשפט, נעשתה ללא רשות בית המשפט, הייתה אסורה באופן מובהק, ובית-המשפט פסל אותה והורה למומחה להתעלם ממנה. הנתבע טען בסיכומיו, כי על-אף החלטת בית המשפט, המומחה השיב (לשאלת הבהרה מס' 47), כי הוא נתן משקל גם למסמך זה, כמו כלל המסמכים שעמדו לעיונו. עם זאת, לא ראיתי בכך טעם לפסול חוות דעת המומחה. תשובתו, המפורטת, של המומחה לשאלה מס' 47 מלמדת כי לגופו של ענין המסמך שנפסל לא היטה את הכף לרעת הנתבע.

   

  29.גם הטענה בדבר היכרות קודמת בין המומחה לד"ר יצחק טייב "מי שחתום על פענוח צילומי רנטגן", אין בה כדי לבסס עילה לפסילת חוות דעת המומחה. המומחה השיב כי ההיכרות שלו עם ד"ר טייב מקורה בהיותם "שייכים לאותו איגוד ומכירים ממפגשים בכנסים" (עמ' 40 ש' 20).

  המומחה נשאל בהמשך להיכרותו עם ד"ר טייב ,"האם זה במקרה, התובעת נבדקה אצלך בתאריך 16.6.2020 וד"ר טייב יצחק המפענח של התמונות פענח את תצלומי הרנטגן באותו היום?" ועל כך השיב: "אפילו לא שמתי לב לכך עד שאתה אמרת", (עמ' 41 ש' 5 עד 7).

  בא-כוח הנתבע, שב ושאל את המומחה במטרה לבסס את הטענה בדבר היכרות קרובה שיש בה כדי "לפגוע" באובייקטיביות של המומחה:

  "ש: בעיון בחוות דעתך ובשאלות ההבהרה מצביע על כך כי כן הושפעת מהאמור בפיענוח של ד"ר טייב שנמסר לך.

  ת: אין לזה שום השפעה כי זה שצריך לקחת פציינט עם מחלת חניכיים ולעשות לו ניקוי/ הדרכה/ ניתוחי חניכיים – זה השלבים, ולחכות לשלב ההשתלות, שלב שהמחלה יציבה, זה כל רופא שיניים שמתעסק ברפואת חניכיים והשתלות צריך לדעת. אין בזה, בספרים הכי בסיסיים שלנו, אין לזה שום דבר לחדש מבחינת הפיענוח של ד"ר טייב.

  ש: האם זה במקרה צוטטו בחוות דעתך מילים מאותו פיענוח שלד"ר טייב.

  ת: אני אפילו לא זוכר את המילים של ד"ר טייב בפיענוח שלו" (עמוד 43, שורה 22 עד שורה 29).

   

  30.אין צריך להכביר מילים על מעמדו הרם של המומחה מטעם בית המשפט.

  מומחה מטעם בית המשפט נתפס כמומחה אובייקטיבי המשמש זרועו הארוכה של בית המשפט ומוחזק כמי שאין לגביו חשש למשוא פנים.

  ברגיל, וכל עוד לא נשמט היסוד מתחת לקביעותיו ומסקנותיו של המומחה נוטה בית המשפט לייחס לחוות דעתו משקל רב.

  זאת ועוד, רב טעמיו של הנתבע לפסילת חוות דעת המומחה מבוססים על אירועים שהתרחשו בטרם החלה שמיעת הראיות בתיק ובטרם חקירתו הנגדית ל המומחה. משכך, לא היה מקום להמתין עד לשלב סיום שמיעת הראיות כדי להעלותן. די בכך כדי להשמיט את הקרקע מתחת לבקשה לפסול חוות דעת המומחה.

   

  31.גם במישור המקצועי, כפי שיובהא בהמשך, לא מצאתי בענייננו טעם המצדיק סטייה מקביעותיו ומסקנותיו של המומחה, למעט באשר לעלוּת הטיפול המְתַקֵּן בלסת העליונה כפי שיובהר בהמשך.

   

  גניבת התיק הרפואי ע"י התובעת, האמנם?

  32.הנתבע טען בסיכומיו, כי יש לדחות טענת התובעת בדבר נזק ראייתי, עקב רישום רפואי חסר, משום שלטענתו התובעת גנבה את הרישום הרפואי במו ידיה, הגיעה למרפאתו כדי לעיין בתיקה הרפואי, ניצלה את ההזדמנות וגנבה את הרישום הרפואי, או חלק ממנו.

   

  33.הטענה בדבר גניבת התיק הרפואי ע"י התובעת לא הוכחה, ודינה להידחות. הנתבע העיד כי יום אחד הגיעה התובעת למרפאתו, ביקשה ממנו לעיין בתיקה הרפואי, והוא אכן מסר לה את התיק הרפואי תוך כדי שהוא מבצע עבודתו במרפאה. לטענתו, התובעת הגיעה ללא תיאום מראש, ולאחר זמן מה היא השאירה את התיק במרפאה והלכה לדרכה. לטענתו, רק לאחר "זמן רב" מהיום שבו הגיעה התובעת למרפאה התברר לנתבע, לטענתו, כי היא לקחה מסמכים רבים מתוך התיק. (עמ'27 ש' 23 עד עמ' 28 ש'3).

   

  34.עדותה של גב' שולמן (עדת ההגנה מס' 2), מי שעבדה במרפאת הנתבע כפקידה וכסייעת מאז 2014, אין בה כדי לחזק טענת הנתבע בדבר גניבת התיק ע"י התובעת. גב' שולמן העידה כי בסוף 2017 הגיעה התובעת למרפאת הנתבע, ביקשה לעיין בתיקה הרפואי, והעדה אכן מסרה לה את התיק לעיונה (בניגוד לעדות הנתבע כי הוא זה שמסר לתובעת את התיק). לאחר שהתובעת עיינה בתיק בתוך המרפאה, הניחה אותו, וגב' שולמן החזירה אותו למקומו. לטענתה, רק בשנת 2019, לאחר הגשת התביעה, הוציאה את התיק ואז הופתעה לגלות שאין בתוכו כלום, מלבד הצילומים. (ר' עדותה בעמ' 19 ש' 32 עד עמ' 20 ש'7)

   

  35.במרחק הזמנים בין המועד בו נמסר התיק הרפואי לעיון התובעת, במרפאת הנתבע, ליום בו התגלה לנתבע כי חסרים מסמכים כלשהם, לטענתו, רק מרחיק את התובעת ממעשה "גניבת" המסמכים הנטענת, ואשר נותרה טענה בעלמא, ללא כל ביסוס ראייתי. מה גם, תמוה הדבר שהתובעת בחרה לגנוב את המסמכים בלבד ולהותיר את הצילומים בתוך התיק.

  זאת ועוד, אין הגיון שאף שתיק התובעת שהתנהל אצל הנתבע נגנב, העיד הנתבע כי הוא מחזיק "פתק" כלשהוא, עם רישום רפואי, המתעד את המפגש השני בינו לבין התובעת, במרפאתו. כך העיד הנתבע" "יש לי גם נייר שמתאריך שדיברנו שזה קשקושים אבל זה התוכניות החלופיות" (עמ' 25 ש' 1-2). לוּ אכן נגנבו הרישומים מתיקה של התובעת, מנין שלף הנתבע לפתע פתאום רישום כלשהו ע"ג פתק, יותר משבע שנים לאחר ביצוע אותו רישום. יצויין כי רישום זה לא הוגש בסופו של יום.

   

  36.מאידך, התובעת לא נחקרה באשר לטענה זו. חקירתה הנגדית בענין זה הסתכמה באלה:

  "ש: האם הגעת ב 2017 למרפאה של הנתבע וביקשת לעיין בתיק הרפואי.

  ת: לא ביקשתי. היתה לי קבלה וכל מה שעשה לי היה לי בפתק." (עמ' 15 ש' 32-33)

   

  לדוגמא, התובעת לא נשאלה איך הגיע לידיה עותק הדף השני של תיקה הרפואי, כי הרי עדת ההגנה טענה שהדף הראשון נמסר לתובעת, בהיותו "הצעת מחיר", והוסיפה: "אבל יש דף של מדבקות של השתלים ושל עצם ששמו ושל אולי הרמת סינוס אצלה, לא יודעת. כל זה לא מצאתי בתיק" (עמ' 22 ש' 10-11).

   

  נטל הראיה ורישום רפואי לקוי

  37. מובן כי קיימת חשיבות רבה לתיעוד מלא של פעולות רפואיות.

  כפי שנקבע בע"א 6696/00 בית החולים המרכזי עפולה נ' פינטו, פסקה 13 (2.9.2002):

  "בית משפט זה חזר ועמד על החשיבות הקנויה לעריכת רשומות רפואיות ראויות ומלאות, לתיעוד הולם של התרחיש הרפואי ולשמירה על מסמכים רפואיים. הדבר נועד לשרת תכליות שונות. הוא מאפשר טיפול עקבי, רציף ונכון בחולה, המטופל לא-פעם לאורך זמן ועל-ידי אנשי צוות שונים. הוא מעניק כלים לניתוח מושכל של העובדות והממצאים, ובעקבות ניתוח זה - להסקת מסקנות ההולמות את מצבו של החולה ולהפקת לקחים מן ההתרחשויות. הוא נותן תוקף לזכותו של החולה לדעת מהו מצבו הרפואי, מה נעשה בגופו, ומהן האפשרויות העומדות בפניו. הוא מאפשר לחולה להוכיח את תביעתו מקום שהטיפול בו היה רשלני".

   

  38.ויש ורישום רפואי לקוי, או חסר, מעביר את נטל הראיה אל שכמי המוסד הרפואי והרופא המטפל. יפים לענייננו גם דברי השופטת נתניהו, והפסיקה שם, ב-ע"א 789/89 סמדר עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות, פ"ד מו' (1) 712, 721 (10.2.92):

  "'מחדל ברישום מונע מהתובע ומבית המשפט ראיה אותנטית בעלת משקל (ראה ע"א 58/82[7], בעמ' 259-260), וכבר נמתחה ביקורת על נוהל בלתי תקין כזה. ראה דברי השופט ש' לוין בע"א 612/78 [8], בעמ' 724: "אין ספק, שסדרי מינהל תקינים מחייבים ניהול תרשומת מפורטת ומדויקת של הטיפול בחולה, ולמקרא העדויות בתיק זה הייתי מתמלא דאגה לו נוכחתי לדעת, שסדרי הרישום אצל המשיבה 2אופייניים לסדרי הרישום לבתי החולים בארץ בכלל. אך מעבר לבעיה המינהלית יש לציין, שניהול רשומות מפורטות ומדויקות של הטיפול בחולה הוא במקרים רבים עניינו של בית החולים דווקא, שלעתים עשוי הוא אך בעזרתן להדוף טענה של הדבר מדבר בעד עצמו: acosta v. The (1971) .city of new York ' במצב זה, של שלילת ראיה חשובה מהנפגע, עוברת החובה על הרופא או על המוסד שבו ניתנו השירותים להוכיח את העובדות, שיכלו להתבהר מתוך הרישומים הרפואיים (ראה ע"א 612/78 [8] הנ"ל וע"א 58/82 [7] הנ"ל) ובכך להעלות הסבר המנקה אותם מאחריות. ייתכנו אף מקרים בם יחויבו הרופא או המוסד לפצות חולה שניזוק, אם עקב אי-ניהול רישומים נאותים נגרם לו גם "נזק ראייתי" בכך שנמנע ממנו להוכיח את תביעתו (ראה ע"א 285/85 [9])."

   

  39.החובה לנהל רישום רפואי שלם ומפורט היא גם חובה חקוקה. 

  סעיף 17(א) לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, מורה כדלקמן:

  "מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית; הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל וכן תכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, איבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול; ואולם תרשומת אישית של המטפל אינה חלק מהרשומה הרפואית." (ההדגשה שלי – ס"י).

   

  דומני, כי חובת הרישום היא אבסולוטית, ואינה תלויה בשיקול דעת הגורם הרפואי המטפל.

  רישום רפואי חסר, או מצב של 'כמעט' העדר רישום רפואי, לא רק מעביר את נטל הראייה והשכנוע אל שכמי המוסד הרפואי, אלא שאפשר אף שהוא מקים חזקה עובדתית, לפיה היו הראיות החסרות (הרישום הרפואי החסר) תומכות בגרסת התובע, אילו נרשמו באופן מלא (ר' בהקשר זה: ע"א 8279/02 גולן נ. עיזבון המנוח ד"ר אלברט (02.06.2006)).

   

  40.ועוד על התכלית שבבסיס קיום חובת הרישום הרפואי, והשלכותיו באשר לנטל ההוכחה, ב-ע"א  5586/03 ד"ר לארי פרימונט נ' פלוני והמוסד לביטוח לאומי השופטת ע' ארבל:

  "11. אין חולק כי ישנה חשיבות רבה ביותר לביצוע רישומים על ידי רופא בעת הטיפול שהוא מעניק או סמוך לאחריו. חשיבותם של הרישומים נובעת הן מהצורך לבצע מעקב אחר מצבו הבריאותי של המטופל ולקבל תמונת מצב מלאה באשר למצבו זה, על ידי כל גורם רפואי שיגיש סעד לאותו מטופל, וכן מהצורך בראיות אותנטיות ובעלות משקל באשר להשתלשלות האירועים במהלך הטיפול ובאשר לתוכנו ומהלכו של הטיפול. לפיכך נקבע, כי מקום בו לא נערכו רשומות רפואיות בנוגע לטיפול, ולא ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה, יועבר נטל הוכחת העובדות השנויות במחלוקת שיכלו להתברר מתוך הרישומים אל כתפי הרופא או המוסד במסגרתו ניתנו השירותים הרפואיים (עניין קנטור, בעמ' 259; ע"א 8151/98 שטרנברג נ' צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 539 (2001)).

  עם זאת, לא כל חוסר ברישום מעביר אוטומטית את נטל ההוכחה לכתפי הנתבע. על היעדר הרישום לנגוע ללב השאלה שבמחלוקת. כמו כן, אין מדובר בהעברה כללית של נטל הראיה אל הנתבע, אלא בהעברת הנטל לצורך הכרעה בסוגיה עובדתית קונקרטית (ראו ע"א 5373/02 נבון נ' קופת חולים כללית, פ"ד נז(5) 35, 46  (2003); ע"א 1/01 שמעון נ' קופת חולים של ההסתדרות, פ"ד נו (5) 502, 517 (2002))."

   

  41.ולענייננו, הרשומה הרפואית מורכבת משני עמודים בלבד. הדף הראשון, מתאריך 4/2/14, אינו אלא הצעת מחיר, שככל הנראה נערכה בדיעבד, המפרטת באופן טלגרפי למדי את הפעולות שהנתבע "מתכוון" לבצע, כשלצד כל פעולה צויינה העלות הכספית; הדף השני מורכב משתי כותרות: "תכנית השתלה לסת תחתונה" ו-"תכנית השתלה לסת עליונה", עם תרשימי המשנן התחתון והעליון, בהתאמה. בנוסף, ניתן לראות בדף השני "מדבקות" השתלים.

   

  42.גם המומחה מציין כי מדובר ברישום לקוי, תוך שהוא מתייחס להשלכות הרישום הלקוי. לדעתו לא ניתן ללמוד ממנו מה היו תלונתיה העיקריות של התובעת, מה היה מצב השיניים והחניכיים מבחינת כיסים, או ניידות השיניים, ומה הייתה רמת הדימום בחניכיים. בשל כך, מעיון ברישום הרפואי שבוצע על ידי הנתבע לא ניתן לקבוע מה הייתה חומרת מחלת החניכיים, באם הייתה זו מחלה פעילה או יציבה, ומדוע הוחלט לעקור את כל השיניים בלסת התחתונה, בעוד שהצילום הפנורמי שהיה קיים אינו מתאים על מנת לשקף את מצבם האמיתי של השיניים.

  בהקשר זה, מציין המומחה, בתשובה לשאלת ב"כ התובעת, כי בשלב הראשוני, פרט לעקירת שלוש שיניים קדמיות, (בלסת התחתונה), לא היה צורך לעקור שיניים נוספות (עמ' 52 ש' 19).

   

  המומחה מציין בחוות דעתו, כי לא ניתן ללמוד מהרישום הרפואי אם בוצע טיפול לניקוי הלסת "העליונה" לפני ביצוע השתלים (סבורני כי התכוון ללסת התחתונה, מאחר והדברים נאמרו בהקשר להתייחסותו ללסת התחתונה), ואם ניתנה לתובעת הדרכה באשר לניקוי השיקום או תחזוקה לאחר סיום הטיפול ולאורך שנים.

   

  43.המומחה חוזר על דבריו אלה ועל הקושי שנוצר בשל העדר רישום רפואי תקין, גם בחקירתו הנגדית (עמ' 46 ש' 18-26). מהצילומים משנת 2013 אומנם ניתן לראות כי אזור ארבע השיניים הקידמיות התחתונות (שיניים 32,31,41,42) סבל מאיבוד תמיכה מתקדם, אך פרט לכך לא ניתן להיווכח באשר לשאר השיניים, בהיעדר מידע קליני.

   

  44.גם בחקירתו הנגדית (של ב"כ התובעת) התייחס המומחה להשלכות של העדר רישום רפואי תקין ומלא, בהשיבו לשאלה אם הייתה הצדקה לעקירת כל המשנן התחתון. המומחה השיב כי בהעדר רישום רפואי לא ניתן לענות על שאלה זו:

  "ש: האם הייתה הצדקה לעקירה של כל המשנן התחתון?

  ת: המשנן התחתון נעקר. בהעדר רשומות, אני לא יודע. כדי להבין את המקרה אני לוקח את חווה"ד של הנתבע של ד"ר עלוואן, הגישה הייתה לעקור את השיניים. גם הוא לא אומר שהיה ניסיון לשמור אותם או לעשות פעולות לטיפול בבעיה. אנחנו לא יכולים להחליט אם השיניים האלו היו לעקירה, אם לאו.

  ש: לפני שמתחילים את מלאכת השתלים, האם מקובל לבצע צילומים פרי אפיקליים ולא פנורמיים?

  ת: במקרה הזה זה לא נעשה. זה מקובל למטופל עם בעיות חניכיים.

  ...

  ש: האם אפשר לומר שעצם זה שלא בוצעו צילומים פרי אפיקליים, הרופא קיבל החלטה לעקור שיניים מבלי לדעת מה היה צריך לעקור, עקירה על עיוור.

  ת: במצב שאין לי את המידע הקליני מהרשומות אז אני לא יכול לדעת אם הוחלט ככה בהיסח הדעת, אם ההחלטה נעשתה בפזיזות, כיוון שיכול להיות מצב קליני שאני אחליט שהשיניים לעקירה גם ללא הצילומים האלה אבל ללא הרשומות אין לי שום אפשרות לדעת."

  (עמ' 50 ש' 32 עד עמ' 51 ש'12)

   

  45.בשל רישום רפואי לקוי, אף לא ניתן ללמוד אם הוצעו לתובעת אופציות טיפוליות. כך השיב המומחה לשאלת הבהרה מס' 9 שהפנה אליו הנתבע: "בהעדר רשומות רפואיות אין מידע לגבי אופציות טיפוליות, הרשומות שקיימות שכוללים תוכנית טיפול בלבד מתייחסים לאופציה של שיקום קבוע על גבי שתלים".

  בענין זה העידה התובעת, כי הנתבע לא הציע לה חלופות אחרות לשיקום השיניים, מלבד עקירת כל השיניים והתקנת שתלים:

  "ש: האם הנתבע הציע לך תוכניות טיפול חלופיות.

  ת: הגעתי אליו ושאלתי מה אפשר לעשות, הוא אמר לעקור הכול ולשים שתלים ועל זה גשר." (עמ' 14 ש1-2)

   

  רשלנות הנתבע

  46.הגם שניתן היה לקבוע, נוכח הרישום הרפואי הלקוי, כי הנטל להוכיח סבירות הטיפול הרפואי והעדר רשלונות, עבר אל שכמי הנתבע, וכי הלה לא עמד בנטל זה כלל ועיקר, לא אפטור עצמי מדיון והכרעה בשאלת רשלנותו של הנתבע גופא.

   

  47.אקדים אחרית לראשית ואומר, כי קביעות המומחה ומסקנותיו מקובלות עלי, הן בשאלת הרשלנות הרפואית והן באשר לקביעותיו לענין עלויות הטיפול הרפואי הדרוש לשם תיקון המצב והחזרתו לקדמותו, היינו למצב בו הייתה התובעת מוצאת עצמה לוּ הוענק לה טיפול רפואי סביר. כפי שיובהר בהשך, בשאלה אחת ראיתי שלא לאמץ מסקנותיו של המומחה, והיא באשר לעלויות הטיפול הרפואי המְתַקֵּן בלסת העליונה.

   

  48.כבר אומר, באשר למועד ביצוע הטיפולים ע"י הנתבע, ובניגוד לטענת התובעת כי אלה בוצעו בחודש פברואר 2014, הוכח בפניי כי אלה בוצעו ביום אחד במועד כלשהוא בין ה-16/9/13 ל-27/10/13. הדברים עולים, בין היתר מהתייסות המומחה לצילומים פנורמיים מ-27/10/13, המראים כי התובעת כבר עברה את הטיפולים האמורים בשיניה. ייתכן כי מקור הטעות של התובעת נעוץ בכך שתאריך "תכנית הטיפול והצעת המחיר" שנערכה ונחתמה ע"י הנתבע, הוא 4/2/14, דבר שעומד בסתירה אף לטענת הנתבע בדבר מועד ביצוע העקירות וההשתלות. אוסיף, כי שאלת המועד המדוייק לביצוע הטיפולים אינה שאלה מכרעת בנסיבות הענין, משאין חולק כי אלה בוצעו בתקופה זו, לערך, ע"י הנתבע, ומשאין חולק באשר למהות הטיפולים שבוצעו, וכי אין בלתם.

   

  49.באשר לטיפולי השיניים המְתַקְּנים, קובע המומחה בחוות דעתו, כי התובעת הגיעה למצב המחייב עקירת כל השתלים בלסת התחתונה, ניקוי האזור מרקמת הדלקת שהתפתחה, ובהמשך, ביצוע שיקום קבוע או נשלף, לפי רמת העצם שתיוותר לאחר הוצאת השתלים ולפי יכולת הניקוי של המטופלת.

   

  50.המומחה קובע, כי הטיפול שבוצע בלסת התחתונה נראה לקוי. כפי שניתן ללמוד מחוות דעת ד"ר עלוואן, העקירות והשתלים בוצעו באותו היום, דבר המעלה את הסיכון בשל שינויים בלסת אשר מתרחשים לאחר העקירה. המומחה מצא גם, כי כל השתלים אצל התובעת חשופים בחלקם הקדמי בלסת התחתונה, דבר התואם את ההנחה שבוצעה השתלה מיידית בעמדה לקויה וקדמית מדי של השתלים ובעומק לא מספיק. גם הצפיפות של השתלים, 10 שתלים, גורמת לקושי בניקוי בין הכתרים בלסת התחתונה.

   

  51.כעולה מחוות דעת המומחה ומחקירתו הנגדית, במצב בו הגיעה התובעת לטיפול אצל הנתבע, כשהיא סובלת ממחלת חניכיים, שלדעת ד"ר עלוואן אף הייתה בדרגה חמורה, וסובלת מנסיגת חניכיים, ומרמת הגיינה אורלית ירודה, היה צורך לנקוט בשיטת טיפול בשלבים, ובוודאי לא בשיטה של עקירה והשתלה מיידית. מה גם, מדובר באזור שבו העצם היה דק ואף היה חֶסֶר עצם.

   

  52.בחקירתו הנגדית שב המומחה והדגיש, כי משמדובר בחולה עם מחלת חניכיים, היה צורך לבצע את הטיפול בשלבים, ורק לאחר ייצוב המחלה עוברים לשלב ההשתלה. לדידו, מדובר במידע בסיסי, המצוי בספרי הרפואה הכי בסיסיים, שכל רופא שיניים העוסק ברפואת שיניים והשתלות צריך לדעת (עמ' 43 ש' 24-27). אמירה נחרצת זו מלמדת כי הנתבע לא עמד בסטנדרט הרופא הסביר, בהינתן כי מדובר בידע רפואי בסיסי שהוא נחלת כלל רופאי השיניים העוסקים בהשתלות שיניים.

   

  53.בתשובה לשאלת בית המשפט, מציין המומחה כי השיטה של עקירה והשתלה מיידית קיימת ומוכרת ברפואת השיניים, אלא שיש צורך לבחון אם היא השיטה הנכונה למקרה הספציפי, משאין היא מתאימה בכל מקרה, כגון המקרה של התובעת, שלדידו הייתה קיימת "קונטרא-אינדיקציה" לשימוש בשיטה זו, מאחר ודובר בביצוע 10 שתלים באופן מיידי.

  "מה שקרה במקרה הזה זה שקיבלנו את הספיגה של העצם, שמתרחשת לאחר העקירה, וקיבלנו בגלל זה את החשיפה של השתלים מה שמוביל לצורך עכשיו בהוצאה שלהם." (עמ' 45 ש' 3-5)

  54.המומחה בדעה כי אין לתלות את כשלון הטיפול ברמת ההגיינה הנמוכה שהייתה אצל התובעת. כך השיב לשאלת ב"כ הנתבע:

  "ש:איזה משקל היית נותן להגיינה אורלית מבחינת החניכיים וההשפעה על החניכיים והשתלים? במקרה הספציפי הזה.

  ת:אי אפשר לכמת את זה במספר. יש לנו פה את החיידקים שמתאספים עם התגובה הגנטית של המטופלת עם ההרגלים. יש כאן המון דברים שעובדים ביחד לכן מחלת חניכיים היא מחלה מולטי פקטורילית. אני חייב להדגיש משהו אחד- הגיינה אורלית זה לא משהו שאי אפשר לשלוט בו. יש הדרכה של הפציינטית ושיננית ואם רואים שפציינט לא מגיע לרמה או אם המטופלת הייתה מטופלת בסדר הנכון והיינו מזהים אותה כבעלת בקרת צחצוח נמוך היה אפשר לשקול עבודה אחרת שמתאימה למישהו עם בקרת צחצוח נמוך ולא לתת גשר גדול שיש לעבור תחתיו בצורה מסורבלת." (עמ' 47, ש' 29 עד עמ' 48, ש' 2)

   

  וכך השיב לשאלת ב"כ התובעת בדבר הצורך להקדים טיפול בבעיית החניכיים לפני עקירת שיניים ורק לאחר סיום הטיפול בבעיית החניכיים עוברים לשלב ביצוע ההשתלות:

  "...הטיפול הנכון במקרה זה לגשת לטפל בבעיית החניכיים, להפוך אותה ליציבה, בשלב הזה עוקרים שיניים שחייבים לעקור, לא מבצעים השתלות, מייצבים את המטופל, ובשלב הבא זה ניתוחי חניכיים אם יש צורך ואם אין צורך עוברים לשלב של שימור, תחזוקה על ידי שיננית והמשך שיקום שזה שתלים תותבות או כל פתרון אחר קבוע." (עמ' 51 ש' 16–19).

   

  55.בהמשך לקביעת המומחה באשר לליקוי בסגר השיניים הקדמיות, הוא מציין, בתשובותיו לשאלות ההבהרה מטעם התובע, כי ניתן היה, במסגרת השיקום המלא של הלסת התחתונה, לבצע סגר תקין גם בחלקים הקדמיים (תשובה 18.ה).

   

  56.לעומת זאת, המומחה בדעה שהטיפול שבוצע בלסת העליונה נראה סביר, השתל בעמדה 14 אומנם נראה בהטייה לא נכונה וייתכן אף במגע עם שן 13, אך התובעת מסרה שלא חשה כאב באזור זה, וגם בבדיקה קלינית שהמומחה ביצע לא מצא באזור זה בעיה פתולוגית. גם הרמת הסינוס (השתלת העצם) והשתלים אשר בוצעו באזור שמאל בלסת העליונה נראים תקינים בעיני המומחה, אם כי עם איבוד תמיכה קל אך ללא סימנים קליניים. פרט לכך, גם הכתרים בלסת העליונה נראים עם עודף חרסינה אשר מקשה על הניקוי.

   

  57.המומחה מסכם דעתו לגבי רמת הטיפול הרפואי שהוענק לתובעת על ידי הנתבע באומרו, כי נראה שלא בוצעה אבחנה של מחלת החניכיים אצל התובעת, לא הוצגה או הותאמה תוכנית טיפול, ואילו הטיפול שבוצע, שכָּלַל עקירות והשתלות מיידיות, גרם למיקום שתלים לקוי וחשיפת שתלים. גם הכתרים שהותקנו היו לקויים והקשו על ניקוי האזור. מצבה של התובעת כפי שהוא כיום מחייב הוצאת כל השתלים בלסת התחתונה וביצוע הטיפול המְתַקֵּן, כאמור.

   

  58.מקובלות עלי קביעות המומחה כי הטיפול שניתן לתובעת בכל הקשור ללסת התחתונה אינו עומד בסטנדרט הרפואי הסביר והמקובל, וכי טיפול זה, שלא נעשה בשלבים, כפי שהמומחה ציין לעיל, הוא שגרם לתוצאה הקשה של מצב השיניים. לא ראיתי לסטות מקביעותיו ומסקנותיו של המומחה. כלל הוא כי בית-המשפט סומך ידיו, ברגיל, על קביעות ומסקנות המומחה המתמנה על ידו, למעט במקרים חריגים.

   

  59.המומחה גם בדעה שאין "רווח משני" מביצוע שתלים מיד לאחר העקירות, וזאת בניגוד לטענת הנתבע, כי הצורך בביצוע עקירות והשתלות מיידיות נועד למנוע נסיגת עצם, באופן שלא יהיה ניתן לבצע את השתלים בשלב מאוחר יותר (עדות הנתבע בעמ' 25 ש' 17). בתשובתו לשאלת הבהרה מס' 12.ב מטעם התובע, באם זה נכון כי ביצוע שתל מיד לאחר עקירה מונע ספיגת עצם, השיב המומחה, כי אכן לאחר ביצוע עקירה ישנה ספיגה של העצם שנעה בין 30% ל-50%, אם-כי "הספרות המדעית חד משמעית שהשמה של שתלים מיידית לאחר עקירה לא מונעת ספיגת עצם". ומוסיף, בהמשך תשובתו לאותה שאלה: "במקרה הנ"ל ביצוע שתלים מיידית לאחר העקירה לא לקחה בחשבון את הספיגה אשר תיווצר. בשל כך נחשפו השתלים בחלקם הקדמי מה שהביא לקושי בניקוי ובהידרדרות במצב השתלים."

   

  60.המומחה נשאל בחקירתו הנגדית, בתהייה, איך ניתן להסביר פער כזה בתוצאות בין לסת תחתונה לעליונה, אם לא בשל קיומה של מחלת חניכיים אגרסיבית ואקטיבית בלסת התחתונה, לעומת מחלת חניכיים שאינה אקטיבית בלסת העליונה. המומחה מייחס זאת בעיקר לעובדה שבלסת התחתונה בוצעו עקירות והשתלות באותו יום באזור מחוסר עצם, בעוד שבלסת העליונה כבר היו עקירות והאזור היה מוכן לביצוע שתלים. כך השיב:

   

  "אנחנו רואים שמ- 2010 ל- 2013, חוץ מהאזור הקדמי, אין התקדמות מהותית במחלת החניכיים כי אם מחלת החניכיים הייתה אגרסיבית היא הייתה מאבדת יותר משן אחת שהייתה מיועדת לעקירה. נוסף לזה, וזה משהו שצועק בחווה"ד של ד"ר עלוואן, אין כזה דבר שיש מחלת חניכיים בלסת אחת. אותו פציינט, אותם חיידקים, אותם הרגלים, אותה מחלה. נעשה מעבר לחלק הבא של הזמן שזה המצב היום – יש לנו לסת עליונה ללא שינוי, מצב השיניים בפה אנחנו מדברים על 2010, עכשיו אנחנו סביב 2018, כל השיניים בפה, אין מחלה שקיימת / פעילה, לסת תחתונה שוקמה על ידי שתלים עם כל הבעיה שהייתה בביצוע ובשיקום. כרגע יש לנו בלסת תחתונה מחלת חניכיים סביב שתלים מעצם הבעיה המכנית של השתלים. זה לא שיש לנו מחלת חניכיים בלסת אחת ואין שום דבר בלסת השנייה אלא הלסת התחתונה סובלת מעצם פעולת ההשתלה.

  ש: אתה מאשר לנו כי הנתבע ביצע 3 שתלים בלסת עליונה?

  ת: אני מנסה להסביר- אנו בלסת תחתונה מדברים על מצב של עקירות / השתלות מידיות והשתלות באזור מחוסר עצם לפי סי טי, בלסת העליונה מדובר על הרמת סינוס שזו בניית עצם ואזור שעבר כבר עקירה והוא הרבה יותר בריא לבצע בו שתלים. זה מסביר בדיוק את הבעיה. בלסת תחתונה מה שבוצע זה עקירות של השיניים ושתלים באותו יום וכנראה אין לי רשומות ואני לא יודע מה בוצע באזור שבו העצם הייתה דקה או היה חסר עצם אבל זה מסביר את השתלשלות המקרה בלסת התחתונה. באותו יום בוצעו העקירות והשתלים. הכתרים בוצעו בהמשך." (עמ' 44 ש' 6 עד 23)

   

  המומחה חזר על הסבריו בהמשך חקירתו הנגדית:

  "ת: אני מסכים איתך שמצב השתלים בלסת העליונה תקין אבל בלסת התחתונה בוצעו השתלות מיידיות אך למעלה לא בוצעו השתלות מיידיות כי השיניים היו כבר חסרות. ההשתלות המיידיות בלסת התחתונה עם כל ההשלכה שדיברנו עליה מקודם של הספיגת עצם גרם לחשיפה של השתלים. ברגע ששתל נחשף לחלל הפה היכולת שלך לנקות אותו היא אפסית. שתל זה בורג וברגע שזה נחשף לחלל הפה היכולת לנקות אותו היא אפסית. מטופלת לא יכולה להגיע לרמת ניקיון טובה בשתל שחשוף לחלל הפה למעלה בלסת העליונה השתלים לא חשופים, זה מראה שאתה לא יכול להאשים את המטופלת באי ניקיון כי למעלה בלסת העליונה אין לנו שום התקדמות של שום בעיה." (עמ' 46 ש' 32 עד עמ' 47 ש' 4) .

  וכך השיב לשאלת הבהרה מס' 17.ד (לשאלות התובע):

  "...המצב הנוכחי עם חשיפת השתלים לא מאפשר גם לאדם עם יכולת ניקוי גבוה לבצע ניקוי נאות של השתלים. המשך חשיפת שתלים תלוי בעובי רקמת החנכיים ולא קשור באופן ישיר להמשך איבוד תמיכת העצם".

   

  61.ב"כ הנתבע תהה שוב, מדוע המומחה אינו עושה, אם-כן, הבחנה בין השיניים שנעקרו בלסת התחתונה, ובוצעו בהן השתלות מיידיות, לבין השיניים שהיו חסרות מקודם בלסת התחתונה, ולמומחה היו הסברים מניחי דעת. כך הסביר המומחה את המצב:

  "ש: אחדד את השאלה - אני מתכוון לשיניים 32, 35, 45, 46 ו- 47. השיניים הללו היו כבר עקורות. לגבי אותן שיניים שהיו עקורות מלכתחילה,

  ת: יש את שן 32 שנשרה. 35 חסרה הרבה שנים וכנראה כך גם לגבי 45 – 47. ברגע שהלסת מחוסרת שיניים אז המספרים כבר לא רלוונטיים לשתלים.

  ש: איך אתה מסביר כי לגבי אותן שיניים שנעקרו מהתחלה וההשתלה בוצעה בהם בדרך השמרנית, זאת אומרת לא לעקור ולשים שתל באותו יום, הם הכי בעייתיים היום?

  ת: ברור. אם נסתכל על צילום סיטי מ- 2013, האזור של שיניים 45, 46, 47, הוא אזור מאוד צר. מראש זה אזור שלבצע בו שתלים הוא בעייתי והיה פה מקום לעשות השתלת עצם מקדימה ואז לבצע את השתלים. זה לא מקום לביצוע שתלים כפי שבוצעו." (עמ' 45 ש' 22-30)

   

  קודם לכן השיב:

  "... השתלים שבוצעו במקום שלא היו בהם שיניים הן במצב הגרוע ביותר השוואה. כולם צריכים שתלים מחדש. כל עשרת השתלים יש להוציא ממילא. אנחנו לא יכולים לדעת פיזית מה המצב של כל אחד מהם בתלת ממד. אין לנו מצב לדעת." (עמ' 45 ש' 14-17)

   

  62.המומחה מסכם את חוות דעתו וקובע כי לא ניתן להשאיר את השתלים בלסת התחתונה, וכי יש צורך לעקור את כולם, זאת בשל מצב של חשיפת תבריגים בכל השתלים, דבר המקשה מאוד על ניקוי השתלים, ומאחר ומצב כזה יגרום לדלקות ולאיבוד עצם נוספים.

   

  לאחר הוצאת השתלים בלסת התחתונה, יהיה צורך בניקוי האזור מרקמת הדלקת שהתפתחה, בהמשך יהיה צורך בביצוע שיקום קבוע או נשלף לפי רמת העצם שתיוותר לאחר הוצאת השתלים, ולפי יכולת הניקוי של התובעת.

   

  המומחה מציין גם שהעובדה שהשתלים שורדים בפה אינה מלמדת כי הטיפול היה מוצלח. שתל עם דלקת ומוגלה וכאבים אינו מלמד על הצלחת הטיפול.

   

  לאור כל המקובץ לעיל, הגעתי לכלל מסקנה כי טיפולי השיניים שהוענקו לתובעת ע"י הנתבע היו רשלניים, וכי עקב כך סבלה התובעת מנזקי גוף כמתואר.

   

  הפיצוי

   

  עלוּת הטיפול המְתַקֵּן

  63.באשר לנזקים שנותרו אצל התובעת, בעקבות הטיפול הרפואי הרשלני שבוצע על ידי הנתבע, עותרת התובעת לפצותה בגין עלות הטיפולים המתקנים. לטענתה, והדברים מקובלים עליי, עקרון "השבת המצב לקדמותו", משמע, השבה למצב אילו הוענק לתובעת טיפול רפואי סביר. משכך מסכים אני עם התובעת כי יש לפסוק לה, בין היתר, פיצוי בגין עלות טיפולי שיניים מתקנים. אלא מאי? לטענתה, התעריפים שנקבעו על ידי המומחה נמוכים מן המקובל. לדוגמא, עלות שתל אינה נופלת, לטענתה, מסך של 3,500 ₪ לשתל, בעוד המומחה מציע עלות של 2,700 ₪ לשתל. התובעת טוענת בסיכומיה שאין ללמוד מהעובדה שהשתלים נשארו בפיה מאז סיום הטיפולים אצל הנתבע על הצלחת הטיפולים, כפי שגם המומחה מציין זאת בעדותו (עמוד 48 שורה 31 - 32).

   

  64.התובעת מבקשת לאמץ הערכות ד"ר רסובסקי, המומחה מטעמה, באשר לעלות הטיפול המְתַקֵּן.

  אין בידי לקבל טענת התובעת בעניין זה. הפניה לפסיקות אחרת, כפי שהתובעת עשתה בסיכומיה, אשר בהן נקבעו תעריפים אחרים לעלות שתל אין בה כדי ללמד למקרה שבפנינו.

   

  65.כדי לקבוע עלות הטיפולים, וכל עוד מסקנות המומחה לא נסתרו ולא נתערערו, ואף אומצו ע"י בית-המשפט, אין בפני בית המשפט אלא קביעות המומחה מטעמו.

  המומחה מפרט בסוף חוות דעתו את העלויות הכוללות הוצאת 10 שתלים בלסת התחתונה, ביצוע תותבת לתקופת המעבר ללסת התחתונה, ביצוע 8 שתלים ואחריהם 8 מבנים, ביצוע שיקום קבוע על גבי השתלים בסה"כ 12 כתרים, ביצוע 3 מבנים בלסת העליונה ועליהם 3 כתרים, גם הם בלסת העליונה.

  סך כל העלויות 78,600 ₪, וכך כפי שהובאו הדברים בחוות דעתו, ככתבם וכלשונם:

  "הוצאת 10 שתלים בלסת התחתונה - 1,000 X 10.

  תותבת מעבר ללסת תחתונה – 4,000 ₪.

  ביצוע 8 שתלים - בלסת תחתונה – 2,700 X 8.

  ביצוע 8 מבנים על גבי שתלים בלסת תחתונה – 1,000 X 8.

  ביצוע שיקום קבוע על גבי שתלים סכ"ה 12 כתרים – 2,600 X 12.

  ביצוע 3 מבנים בלסת עליונה – 1,000 X 3.

  ביצוע 3 כתרים בלסת עליונה – 2,600 X 3.

  החלפות של כתרים או שתלים כל 15 שנה".

   

  66.תמוה הדבר שהנתבע לא התייחס בסיכומיו לעלויות הטיפול המְתַקֵּן, והסתפק בטענה כי אין הוא חייב לשאת בשום עלות לצורך טיפול שיניים מְתַקֵּן. זאת עשה, כנראה, מתוך הנחה שהתביעה תדחה.

  ועוד, תהיתי מדוע המומחה התייחס במסגרת שומת עלויות הטיפול המְתַקֵּן גם לטיפולים בלסת העליונה (המסתכמים ב-.10,800 ₪), הגם שקבע כי הטיפול הרפואי בלסת העליונה לא היה רשלני וכי הוא בוצע כיאות.

  המומחה לא נשאל בחקירתו הנגדית על שום מה מציע הוא טיפול מְתַקֵּן של שלושה מבנים ושלושה כתרים בלסת העליונה. בנוסף, הצדדים לא התייחסו בסיכומיהם לעניין זה.

  עם זאת, אינני רואה מקום לפצות את התובעת בגין טיפול מְתַקֵּן בלסת העליונה, משלא מצאתי לכך כל ביסוס.

   

  67.הנה-אם-כן, ס"כ עלויות הטיפולים המתקנים לפי קביעת המומחה בחוות דעתו בכל הקשור ללסת התחתונה, והמקובלים עלי, ואשר חב בהם הנתבע, מסתכם בסכום של -.67,800 ₪.

   

  כאב וסבל

  68.בנוסף, עותרת התובעת לפצותה בגין כאב וסבל, סכום של 100,000 ₪.

  התובעת מפנה בעניין זה לרשימה של מספר פסקי דין אשר בהם נפסקו לתובעים פיצויים בגין ראש נזק זה בסכומים הנעים בין 100,000 ₪ לבין 150,000 ₪ ובמקרה אחד הפיצוי הגיע ל- 260,000 ₪.

  שוב אציין, הנתבע לא התייחס בסיכומיו לסכום שיש לפסוק בגין ראש נזק זה, וכל שטען הוא שמאחר ולא התרשל במתן הטיפול הרפואי לתובעת אין לפסוק לה פיצוי גם בגין ראש נזק זה.

   

  69.אין ספק שהתובעת עברה מסכת ארוכה של טיפולי שיניים לא נעימים ואף קשים, והיא תצטרך לעבור אותם שוב לצורך תיקון המצב הקיים.

  בהתחשב בשנים שחלפו מאז סיימה התובעת את הטיפולים אצל הנתבע ובהתחשב בטיפולים שיהיה עליה לעבור לצורך תיקון מצב השיניים על כל ההכבדה ואי-הנעימות הכרוכים בכך, ומאידך בהתחשב בעובדה שהטיפולים שעברה אצל הנתבע בוצעו למעשה במהלך יום אחד, הגם שלא היו מוצלחים, הנני מעמיד את הפיצוי בגין ראש נזק זה על סך של -.50,000 ₪.

   

  פיצוי בגין הצורך בהחלפת הכתרים והשתלים, האומנם?

  70.התובעת טענה בסיכומיה כי יש לפסוק לה פיצוי בגין ההוצאות הכרוכות בטיפולים להם תזדקק בעתיד לצורך החלפת שתלים. לטענתה היא תזדקק עוד פעמיים בחייה לפחות להחלפת שתלים.

  דין טענה זו להידחות. המומחה מציין בחוות דעתו, כי יש צורך בהחלפת הכתרים והשתלים כל 15 שנים. בתשובתו לשאלת ב"כ התובעת, הבהיר המומחה כי התובעת תזדקק בעתיד להחלפת שתלים פעם אחת בחייה (עמ' 52 ש'23). לשאלת בית המשפט, הבהיר כי גם לוּ זכתה התובעת לטיפול רפואי ברמה מקצועית סבירה, הייתה נזקקת להחלפת שתלים פעם ב-15 שנים (עמ' 53 ש'2 עד 9).

  נוכח האמור, אין מקום לפצותה בגין ראש נזק זה.

   

  הוצאות נסיעה

  71.בסיכומיה עתרה התובעת, באופן כללי וללא פירוט, לפיצוי בגין הוצאות נסיעה והוצאות רפואיות, הכרוכות בבציוע טיפולי השיניים המתקנים.

  אין מקום לפסיקת הוצאות רפואיות עתידיות מלבד העלויות שנקבעו על ידי המומחה. באשר להוצאות הנסיעה הכרוכות בטיפולים אלה, סביר להניח שאכן תשא התובעת בבוא העת בהוצאות נסיעה, אותם אני מעמיד, על דרך האומדנה, על סך -.2,000 ₪.

   

  72.התובעת זנחה בסיכומיה דרישתה לפיצויי בגין שאר ראשי הנזק להם טענה בתביעתה. למיותר לציין, כי התובעת אינה זכאית להחזר הסכומים ששילמה לנתבע עבור הטיפולים שהעניק לה, לאור שזכתה בפיצוי בגין עלות הטיפולים המתקנים. השבת הסכומים ששילמה לנתבע הינה בבחינת כפל פיצוי, משהוכח בפניי כי אין המדובר בטיפולי שיניים שהיו מיתורים מלכתחילה, אלא בטיפולי שיניים שבוצעו ברשלנות, ותוך גרימת נזקים לתובעת.

   

  סיכומו של דבר

  73.הנני מחייב את הנתבע לשלם לתובעת פיצויים כדלקמן:

   

  פיצוי בסך של -.67,800 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום מתן חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט (16/6/20), סך כולל של -.76,600 ₪;

   

  פיצוי בגין כאב וסבל סך של -.50,000 ₪;

   

  פיצוי בגין עלויות נסיעה לצורך טיפולים טיפולי שיניים עתידיים -.2,000 ₪

   

  סה"כ פיצוי = 128,600 ₪

   

  לסכום הנ"ל יתווסף שכ"ט עו"ד בשיעור 20% (כולל מע"מ), וכן הוצאות משפט בסך -.15,000 ₪.

  הסכומים הנ"ל ישולמו לתובעת, באמצעות בא כוחה, תוך 45 ימים מיום המצאת פסק הדין, שאם לא כן ישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד התשלום המלא בפועל.

   

  זכות ערעור ל ביהמ"ש המחוזי תוך 60 ימים מיום המצאת פסק הדין.

   

  המזכירות תמציא לצדדים בדאר רשום.

   

  ניתן היום, ד' אייר תשפ"ג, 25 אפריל 2023, בהעדר הצדדים.