פטר נ' המוסד לביטוח לאומי

פסק דין

לפני ערעור לפי סעיף 213 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995, על החלטת הוועדה לעררים (ילד נכה) (להלן: הוועדה) מיום 6/4/11 אשר קבעה כי המערערת (להלן גם: הקטינה),אינה זכאית לגמלת ילד נכה.

הרקע לערעור:

א. המערערת, ילדה כבת 12 שנים, סובלת ממחלה כרונית של נרקולפסיה (ישנוניות והרדמויות ) וקטפלקסיה (רפיון/קיפאון שרירים).

ב.המערערת הגישה תביעה לביטוח לאומי למתן גמלת ילד נכה , ביום 23/6/10.

ג.ביום 25/7/10 נערך למערערת אבחון רפואי, ע"י ד"ר מיכל וויל, אשר קבעה כי המערערת מתפקדת בפרמטרים שנבדקו, ללא חריגות ניכרת ביחס לבני גילה. ביחס לנוכחות קבועה קבעה כי היא זקוקה לנוכחות קבועה של הזולת שיש בה חריגה ניכרת מהרגיל אצל בני גילה. לאור בחינת כל הפרמטרים והניקוד שצברה, נקבע כי אינה זכאית לגמלה על פי הקריטריונים המפורטים בתקנות.

ד.על החלטת הדרג הראשון הוגש ערר, והמערערת הוזמנה לוועדה לעררים לילד נכה.

ה.הוועדה התכנסה ביום 6/4/11, בהרכב של: פרופ' מיכאל קפלן – מומחה ברפואת ילדים וניאונטולוגיה; ד"ר רות לית – מומחית ברפואת ילדים וגב' מרגלית כהן – אחות. הוועדה בדקה את המערערת ודחתה את הערר, לאחר שקבעה בפרק המסקנות כי המערערת אינה תלויה בזולת במידה רבה ברוב שעות היממה. בין השאר קבעה הוועדה כי:"בת 11 שנים סובלת מנרקולפסיה –קטפילקסיה. מטופלת בתרופות עם תגובה טובה... אמנם בעולם המערבי מחלה זו אינה נדירה. ייתכן והרבה יותר נדירה בארץ על פי מאמר מלביא ופלד משנת 1987 (מאמר מצורף), אך במקרה הנדון לא מדובר על עומס טיפולי 'כבד ביותר' ואי לכך הוועדה דוחה את הערעור.

עיקר טענות ב"כ המערערת:

א. המשיב לא פעל בהתאם לתקנות, בכל שלבי הטיפול בתביעת המערערת. ראשית, הוועדה לא השיבה למכתבה של ב"כ המערערת מיום 11/1/11 אשר ביקשה לחסוך מהקטינה הגעה מיותרת לוועדה, אשר גורמת לה קושי ומבוכה, ו"לבחון את תביעתנו במסלול הנכון, תוך התייעצות עם מומחים בתחום, ובענייננו – ד"ר עדי ארן מבי"ח שערי צדק".

ב.בנוסף, בהתאם לתקנות, הגורם המוסמך אמור היה להתייעץ עם מומחים בתחום – אך הדבר לא נעשה. גם הוועדה עצמה לא התייעצה עם מומחים בתחום, לעניין נדירות המחלה דבר שמלמד על טעות משפטית. יתרה מכך, הוועדה הסתמכה על הנדירות בארץ, בעוד שהיה צריך לבדוק את נדירותה בעולם, ולאו דווקא בארץ.

ג.נושא ההתייעצות הינו דבר מהותי, כשהרציונאל העומד בעניין ההתייעצות הוא שככל שמדובר במחלות או תסמונות נדירות, אין לרופא שאינו מתמחה בתחום את הכלים והידע הנחוצים כדי להכריע בתנאים הנדרשים לצורך קבלת הגמלה.

ד.ההתייעצות שנעשתה עם ד"ר ברש, רופא ילדים, אינה מספיקה, כיוון שאין לו את הכישורים הנדרשים בעניין מחלתה של המערערת, מה גם שהוא כלל לא בדק אותה.

ה.החלטת הוועדה לדחות את הערר בעניין ההכרה במערערת כ"ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד" – לא התקבלה ע"פ אמות מידה סבירות ושוויוניות.

ו.בכל מקרה, ולאור כלל הנסיבות יש לקבוע כי הטיפול המיוחד נדרש "במידה המטילה עומס כבד ביותר על המשפחה".

ז.ע"פ תקנה 13 לתוספת הראשונה לתקנות – הליכים שהותקנו מכוח סעיף 222(ג) לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנ"ה -1995, הגורם המחליט בדבר זכאות הילד לקצבת ילד נכה הוא "מנהל השירותים הרפואיים במוסד או רופא שהוא הסמיכו לכך" , ולפיכך, יש להחזיר את עניינה של המערערת לבחינה מחודשת אצלו – על מנת שייבחן מחדש הן את נדירות המחלה והן את שאלת העומס הטיפולי המוטל על המשפחה, עקב נכותה.

עיקר טענות ב"כ המשיב:

א.מדובר בשני תנאים מצטברים הנדרשים על מנת לעמוד בדרישות החוק והתקנות – נדירות התסמונת ועומס טיפולי, אלא שהמערערת לא עומדת בהם ובוודאי שלא במצטבר.

ב.טענות ב"כ המערערת בדבר בקשתם שלא להזמינה לוועדה, דינה להידחות – שהרי דרך המלך היא שהמערערת תעמוד בפני הוועדה , כמו כל מי שמבקש גמלת נכות, ואין בהתעלמות הוועדה מהמכתב שנשלח (ככל שהייתה התעלמות) כדי לגרוע מחובת הוועדה לבדוק אותה. כך גם אין רלבנטיות לגופם של דברים לכך שלא התקבלה בקשת הורי הקטינה להתייעץ דווקא עם הרופא המטפל - ד"ר עדי ארן, מה גם שמדובר בנוירולוג ילדים מן השורה ואין הוא מהווה אוטוריטה בתחום הפרעות השינה (תחום הפגיעה העיקרי של המערערת).

ג.דווקא טענות ב"כ המערערת כנגד חוות דעתו של ד"ר ברש – אינן במקומן. ד"ר ברש הוא רופא ילדים מזה שנים רבות ומשמש כסמכות כמעט בלעדית לבחינת "תסמונת נדירה" בביטוח לאומי, והוא בדק מאות מקרים. הטענה שהיה עליו לבדוק אותה – אין לה על מה שתסמוך מכיוון שהליך בחינתו של ד"ר ברש נעשה תמיד על סמך מסמכים. בכל מקרה, ד"ר ברש התייעץ עם ד"ר ארי הלוי מומחה בתחום רפואת ילדים, והשלים את הסטטיסטיקות החסרות מהמאמרים המצויים בתחום.