פלוני נ' קצין התגמולים - משרד הביטחון

רקע

1. הערעור שלפנינו הוא על החלטת המשיב מיום 11.6.12 במסגרתה הודיע המשיב למערער דלהלן:"....לאחר עיון בתביעתך ובתוצאות הבדיקות הרפואיות והנימוקים המצוינים בחווה"ד הרפואית מתאריך 2.1.12 , הגעתי למסקנה כי ההפרעה החרדתית החמירה לאחר האירועים מ-5/96 ו-9/99 שבתקופת ועקב שירותך המשטרתי. ההחמרה שעל חשבון השירות הינה בשיעור של מחצית מדרגת הנכות הכוללת.....הוועדה הרפואית בישיבתה מיום 16.4.12 קבעה את דרגת נכותך עבור "הפרעה נפשית –הגבלה קלה בכושר תפקוד-" -5% מתוך דרגת נכאת כוללת של 10%".

    

   במהלך פסק דין זה במקום שמו המלא של המערער יירשם מ.נ. גם כשיש ציטוטים בהם מופיע שמו המלא של המערער.

    

2. להלן פרטים אודות המערער:

    

   • המערער נולד ברוסיה ב-1968;

   • הוא סיים מכללה להנדסאות ולמד באקדמיה צבאית ושירת שירות סדיר במשך שנתיים וחצי בצבא הסובייטי;

   • הוא עלה ארצה ב-1990;

   • הוא שירת במשך שנה בצה"ל בגדוד 601 בהנדסה קרבית;

   • הוא התגייס למשטרת ישראל ב-9/1993;

   • לאחר גיוסו הוא הוצב לשירות בעיר העתיקה בירושלים כשוטר סייר ולאחר כחודשיים הוצב לשרת ביחידת הכותל המערבי;

      

3. המערער הגיש תצהיר עדות ראשית ובו פירט מספר אירועים קשים שאירעו לו במהלך שירותו במשטרה:

    

   • ב-12.5.96 בין צומת אדם לצומת מכמש נזרק לתוך הרכב שבו נהג המערער בקת"ב שגרם למערער לכוויה; לאחר האירוע המערער, לטענתו, לא היה יכול לאכול בשר על האש, וסבל מריחות שרופים שהזכירו לו את ריח השריפה;

   • בשנת 1977 בשוק מחנה יהודה היה פיצוץ והמערער ראה גופות ;לאחר הפיגוע המערער סבל לטענתו, ממראות, ריחות, חלומות וסיוטים, קשיי ליעה ופגיעה בתיאבון;

   • ב-10.9.99 הוא עצר רכב בו היה חרדי עם טלפון ביד, אדם זה לפתע הגביר את המהירות כדי לברוח מהמערער, ובמקרה זה עף המערער לכיוון המדרכה והתגלגל מספר פעמים;

   • ב-6.4.06 בכניסה לוואדי אל ג'וז החליק המערער על כתם שמן תוך כדי נסיעה והוא נכנס חזיתית בקיר; תאונה זו לטענת המערער גרמה לו לראקטיבציה של הטראומה של הפיגוע בשוק מחנה יהודה ולאחר התאונה הוא סבל מטראומות הקשורות לפיגוע במחנה יהודה;

      

4. מונחות לפנינו חוות דעת רפואיות כדלהלן:

   מטעם המערער-חוו"ד של פרופ' עמיחי לוי מיום 29.6.10;

   מטעם המשיב- חוו"ד של ד"ר חיים שם דוד מיום 2.1.12 המגיבה על חווה"ד של פרופ' עמיחי לוי ושעל בסיסה דחה המשיב את ערעור המערער;

    

   להלן- כמה ציטוטים רלוונטיים מכל אחת מחווה"ד הנ"ל:

   בחוו"ד מטעם המערער מיום 29.6.10 של פרופ' עמיחי לוי נכתב, בין היתר, כדלהלן:

   "....ה-ICD10 פרק F43.1....מתאר הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) כך: ' זו תגובה מאוחרת ו/או ממושכת לאירוע או למצב גורם-דחק (קצר מועד או ממושך) שטבעו מאיים או קטסטרופלי באופן חריג; והוא עלול לגרום מצוקה-ניכרת כמעט לכל אדם..... סימפטומים טיפוסיים כוללים אפיזודות שבהן אדם חי מחדש את הטראומה בזיכרונות חודרניים (פלשבקים) או בחלומות המתרחשים על רקע מתמשך של תחושת 'מאובנות' וקהות רגשית; ניתוק מאנשים אחרים; חוסר תגובתיות לסביבה; אבדן יכולת הנאה; והימנעות מפעילות וממצבים המזכירים את הטראומה, באופן שכיח יש פחד והימנעות מרמזים המזכירים לסובל את הטראומה-המקורית...בדרך כלל יש מצב של עוררות יתר ...תגובת בהלה מוגברת; והפרעה בשינה; תכופות מלווה בסימפטומים ובסימנים של חרדה ודיכאון...ככלל , אין לקבוע אבחנה של הפרעה זו, אלא אם יש עדות לכך שהיא הופיעה בתוך 6 חודשים מאירוע טראומטי, שחומרתו יוצאת דופן. אפשר לקבוע אבחנה אפשרית גם אחרי יותר מששה חודשים, בתנאי שהביטויים הקליניים הם טיפוסיים; ושכל אבחנה אחרת של ההפרעה(כגון הפרעת חרדה; או הפרעה טורדנית-כפייתית; או אפיזודה דיכאונית) איננה סבירה...התוצאה הכרונית המאוחרת של דחק קיצוני, כלומר זו הבאה לידי ביטוי עשרות שנים אחרי החוויה מעוררת הדחק תסווג בקטגוריה 0.F62.....עפ"י הנתונים שבידי, מר מ.נ. לקה בתסמונת פוסט-טראומטית. התסמונת הפוסט-טראומטית הנ"ל סיבתה/גרימתה באירועים הקשים שחווה מר נ' בעבודתו במשטרה. מדובר במילים אחרות, בקשר סיבתי/גרימתי. שיעור הנכות תואם לתקנה 34א.ד. לתקנות הנכים; כלומר מדובר בשיעור נכות של 30% ולמרבה הצער לצמיתות".

    

   בחוו"ד מטעם המשיב מיום 2.1.12 של ד"ר חיים שם דוד, נכתב, בין היתר, כדלהלן:

   "....הנדון סיפק חוו"ד מפי פרופ' עמיחי לוי שקובע שהנדון סובל מ-PTSD וששיעור נכותו ע"פ חוק הנכים הינו 30%.ראשית, איני מסכים עם עמיתי מהטעם הפשוט שאינו עומד בתנאים הנדרשים לאבחנו בהפרעה שכזו ונראה שמעולם לא עמד בתנאים אלו באופן מלא. שנית, שיעור נכותו שקבע נראה לי שגוי שכן בהשתמשו בחוק הנכים עליו לעמוד בקריטריונים הקבועים שם- הנדון עובד ואף מצטיין בעבודתו. ושלישית, שיעור נכות של 30% מחייב גילויי סף גירוי נמוך תכופים ומהעדויות שמצויות בידי, אין הדבר כך. להערכתי הנדון סובל מהפרעה חרדתית דיכאונית מעורבת. תורמים לה תחושת שחיקה שמדווח עליה שנים רבות תוך ניסיון לא מוצלח לעבור לתפקיד אחר, קונפליקטים עם הבן שלו, יתר לחץ דם שממנו סובל והחל לסבול למעשה לראשונה מנוב' 2005....בכל מקרה של טענה ל-PTSD ובעיקר PTSD מושהה עם ר-אקטיבציה חשוב להעריך את אמינות הנבדק. להערכתי אמינותו טובה. מהלך מחלתו המתוארת אינה אופיינית ל-PTSD ואינה עומדת בכל התנאים הדרושים לאבחנה כזו. משום כך, יש להניח שיש אירועים נוספים שתורמים לתמונה הבלתי טיפוסית של ההפרעה הנטענת שרק בחלקה עומדת בקריטריונים הקבועים עבור PTSD. מסקנות: הנדון סובל מהפרעה חרדתית מעורבת. נכותו קלה. מחצית מנכותו בשל שירותו במשטרת ישראל ומחציתה האחרת בשל תהליכים וגורמי סטרס אחרים".

5. יצוין כי במסגרת ההוכחות הייתה הפנייה מצד ב"כ המערער למסמכים מס' 162-163 מיום 10.2.11 המצויים בתיק הרפואי. מסמכים אלו נערכו ע"י ד"ר שמואל הריס. במסמכים אלו תוארו התסמינים מהם סובל המערער הכוללים: עוררות יתר, קושי להירדם, חלומות על אירועים מפחידים ומאיימים, קושי בריכוז, זיכרונות חודרניים של אותם אירועים, פלאשבקים לפחות פעם בחודש; רואה גופות וחש בריחות של בשר אדום שרוף, לא הולך למחנה יהודה, ועוד. תחת המילים "הערכה", נרשם "סובל מ-PTSD". ד"ר שמואל האריס הובא לעדות [ראו פרוט' מיום 22.10.15] ובדיון זה הוא הודה שהמסמך נרשם על פי פרטים אנמנסטים שנמסרו לו ע"י המערער ועל חוות דעתו של פרופ' לוי.

    

6. עוד יצוין כי במהלך חקירתו של ד"ר חיים שם דוד, המומחה מטעם המשיב , הוא הודיע שלאחר שהוא שמע את עדות המערער ואת עדותם של פרופ' עמיחי לוי ושל ד"ר האריס הוא משנה את חוות דעתו במובן זה שאינו זוקף לשירות במשטרה כל השפעה על נכותו של המערער. היינו שינה את חוות דעתו הכתובה בה קבע ש "מחצית מנכותו בשל שירותו במשטרת ישראל ומחציתה האחרת בשל תהליכים וגורמי סטרס אחרים" [ראו פרוט' מיום 22.10.15 עמ' 9 ש' 8-10]. המומחה הנ"ל אף פירט את הסיבות שהביאו אותו לשנות את מסקנתו בחוות דעתו[ראו פרוט' מיום 22.10.15 ש' 10-21]. בעקבות דברים אלה וההנמקה שניתנה לכך התפתח ויכוח בין ב"כ הצדדים [ראו עמ' 9-11 לפרוט' הנ"ל]. בתום הוויכוח ניתנה החלטה ע"י הוועדה המחזירה את התיק למשיב כדי שיחליט האם הוא משנה את החלטתו לפיה נכותו דהיום קשורה לשירות במשטרה בקשר סיבתי של 50% או שבכלל אינה קשורה לשירות במשטרה. המשיב הודיע לוועדה זו ש"אין בכוונתו לשנות מהחלטתו הקודמת היא ההחלטה מושא ערעור זה". במילים אחרות, המשיב לא קיבל את עמדת ד"ר שם דוד לגבי העובדה שיש לזקוף 50% ממצבו הנפשי דהיום על השירות במשטרה.

    

   דיון

7. דיון זה מעורר שתי שאלות:

   ראשית, האם המערער סובל מ-PTSD?

   שנית, במידה ובמערער אכן אינו סובל מ-PTSD וסובל מ"הפרעה חרדתית מעורבת", כדעת המשיב המבוססת על חוות דעתו של ד"ר שם דוד, האם יש לזקוף במלואו את מצבו הנ"ל לשירות במשטרה או שמא רק את מחציתו (או כל חלק אחר) למשטרה?

    

8. לאחר חקירת המומחים מטעם הצדדים ועיון בחוות דעתם ולאחר חקירת המערער הננו סבורים, כפי שיובהר במפורט להלן, המערער איננו סובל מ-PTSD. אנו מקבלים את חוות דעתו של ד"ר שם דוד, שאכן המערער סובל כיום מ"הפרעה חרדתית מעורבת"; עם זאת, אנו סבורים שהשירות במשטרה גרם למצב נפשי זה . היינו, איננו מקבלים את מסקנת המשיב שיש לזקוף על חשבון השירות במשטרה רק 50% מהנכות הנ"ל. להלן טעמינו לכל אחת מהמסקנות הנ"ל.

    

   האם המערער סובל מ-PTSD?

    

9. לפי ה- ICD10 [International Classification of Diseases שהוא הוא מסמך של ארגון הבריאות העולמי. המסמך מכיל קטלוג ממוין והיררכי של כל המחלות הידועות, כולל הפרעות נפשיות] שהוא קובץ הסיווג והאבחון הפסיכיאטרי של ארגון הבריאות העולמי, שנחשב כמחייב בישראל, חייבים להתקיים לפחות 3 סוגי תסמינים כדי שאדם יאובחן כלוקה ב-PTSD. התסמינים הם: חודרנות, הימנעות ועוררות יתר. בהמשך הדברים נבחן את כל אחד מהתסמינים הללו באשר למערער. לפי ה- ICD10 הנ"ל אין לקבוע אבחנה של PTSD אלא אם יש עדות לכך שהיא הופיעה בתוך 6 חודשים מאירוע טראומטי שחומרתו יוצאת דופן . בטרם נדון בכ"א מהתסמינים הנ"ל נציין את שהזדמן לוועדה זו לכתוב בתיק ע"נ (י-ם) 47381-07-14 כדלהלן: " המערער ציין בסיכומיו שלא ניתן לבחון את מקרהו של המערער במונחים של "שחור ולבן" וכיוון שההפרעה של המערער היא ברמה קלה עד בינונית לא ניתן לצפות ששלושת הסימפטומים הנ"ל יהיו אצל המערער ברמה גבוהה ודי בכך שיתקיימו באופן חלקי. איננו מקבלים טענה זו". באותו דיון אימצנו את חוות הדעת של ד"ר רוזיצקי שהעיד כדלהלן: "בפסיכיאטריה אין לנו בדיקות דם ואין לנו הדמיה. יש לנו קריטריונים אבחנתיים שצריך להראות שהם קיימים כדי לקבוע אבחנה. אם קריטריון אחד לא קיים, אז אני לא יכול לקבוע אבחנה. אנחנו לא מדברים וגם אגף השיקום לא מכיר בהפרעה חלקית". דברים אלה רלוונטיים גם למקרה שלפנינו. משמעות הדברים היא שאין מצב של PTSD חלקי. או שקיים מצב כזה או שלא קיים מצב כזה. להלן נבחן את התסמינים הנ"ל אצל המערער.

    

10.  חודרנות (או פלאשבקים) הן אפיזודות שבהן האדם חי מחדש את הטראומה בזיכרונות חודרניים או בחלומות המתרחשים על רקע מתמשך של תחושת "מאובנות וקהות רגשית" . ספר האבחנות של לקויות נפשיות הידוע בשם: DSM-5- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders מפרט את התסמינים החודרניים ככוללים: זיכרונות חודרניים בלתי רצוניים ומעוררי דחק של האירוע; חלומות חוזרים ומעוררי דחק, בהם התוכן או האפקט קשורים לאירוע הטראומטי, תגובות דיסוציאטיביות בהם הפרט חש או מגיב כאילו האירוע הטראומטי מתרחש שוב, דחק פסיכולוגי אינטנסיבי או ממושך בעת חשיפה לרמזים פנימיים או חיצוניים המייצגים או דומים להיבטים של האירוע הטראומטי ותגובה פיסיולוגית משמעותית בעת חשיפה לרמזים פנימיים או חיצוניים הדומים להיבטים של האירוע הטראומטי. במקרה שלנו מסתבר שהמערער טופל אצל ד"ר האריס ושם טען לפלאשבקים לפחות פעם בחודש. אך התיאור שם כולל את השתלשלות העניינים הבאה: לאחר הפיגוע במחנה יהודה, הוא החל לסבול מכך אך עם הזמן זה נעלם ולאחר תאונת הדרכים , לדבריו, זה חזר. המערער נשאל אם דיווח למישהו על הפלאשבקים . המערער טען בהקשר לכך שלאחר התאונה הוא לא נזכר בחלומותיו בתאונת הדרכים, אלא בפיגוע במחנה יהודה, אך חשב שאין צורך לדבר עם אף אחד על כך . בנוסף, המערער אישר שכאשר השתתף בחמש פגישות אצל פסיכולוג בהדסה לאחר אירוע הבקת"ב בשנת 1996 לא היו לו פלאשבקים והוא לא זכר אם דיווח לפסיכולוג על טראומה מהאירוע [ראו פרוט' עמ' 6 ש' 6-14]. המערער לא הציג בפני פרופ' לוי היזכרות חודרנית נשנית לפי ההגדרה הנ"ל. המערער לא תיאר מצבים של היזכרות בלתי נשלטת. זאת ועוד, עולה מתצהירו של המערער שבעקבות תאונת הדרכים הוא נזכר בפיגוע במחנה יהודה ולא באירוע הבקת"ב. היזכרות חודרנית צריכה להיות בלתי נשלטת וחוזרת וזה אינו קיים אצל המערער. עוד יודגש בהקשר זה שהמערער מסר לד"ר שם דוד (המומחה מטעם המערער) שהוא אינו זוכר את החלומות שלו וכשנשאל לגבי הסיבה לכך הוא השיב "קרו כמה אירועים בירושלים ואז התחילו הזיכרונות" [ראו פרוט' עמ' 5 ש'16]. אך התופעה הזו אינה עולה בקנה אחד עם ההגדרה של זיכרונות חודרניים. כפי שנראה בהמשך הדברים התופעה היא הפרעה חרדתית דיכאונית (כפי שסובר ד"ר שם דוד-מסקנה שאנו מקבלים].

     

11. הימנעות- בDSM-5-  - הוגדר מצב זה כהימנעות או מאמץ להימנע מזיכרונות, מחשבות או רגשות מעוררי דחק על האירוע או הקשורים אליו, והימנעות או מאמץ להימנע ממצבים המעוררים זיכרונות, מחשבות או תחושות ביחס לאירוע או קשורים אליו. למערער שלפנינו אין התנהגות הימנעותית. הוא המשיך לשמש כשוטר סיור בעיר העתיקה גם לאחר האירועים שהזכיר ואף לאחר התאונה משנת 2006.

     

12. עוררות יתר- ב- DSM-5 מוגדר הסימפטום כך: "שינוי משמעותי בעוררות ובתגובתיות הקשורים לאירוע הטראומטי, שהחלו או החמירו לאחר החשיפה, כפי שבא לידי ביטוי בלפחות שניים מהתסמינים הבאים: התנהגות רוגזנית והתפרצויות זעם (ללא פרובוקציה)...חוסר זהירות או התנהגות הרסנית, דריכות יתר, תגובות בהלה מוגזמות, קושי בריכוז והפרעות בשינה...".  הכלל בהקשר זה הוא שלא כל "עצבנות" מעידה על עוררות יתר; אין אצל המערער מצב מוכח של התפרצויות ללא פרובוקציה או תגובות מוכחות של בהלה מוגזמת. בתיקו של המערער ישנם דו"חות הערכה המעידים על תפקוד תעסוקתי ברמה גבוהה וציונים גבוהים.  גם אם יש פרצי כעס או הפרעות של חריקות שיניים הדבר לא מעיד על פוסט טראומה כאשר לא מתלווים לכך חודרנות (פלאשבקים) והימנעות.  ב- DSM-5מופיע בעניין עוררות יתר התיאור הבא:

     

    "Negative cognitions and mood represents myriad feelings, from a persistent and distorted sense of blame of self or others, to estrangement from others or markedly diminished interest in activities, to an inability to remember key aspects of the event".

     

    לא הוכח שמצבים אלה קיימים אצל המערער באופן תמידי.

     

13. מכאן שאין למערער את 3 התסמינים החייבים להתקיים ביחד כדי שאדם יאובחן כלוקה ב-PTSD. אלה לא הוכחו אצל המערער.

     

14. לפי ה- ICD10 אין לקבוע אבחנה של PTSD מאוחר אלא אם יש עדות לכך שהיא הופיעה בתוך 6 חודשים מאירוע טראומטי שחומרתו יוצאת דופן. בלשון המסמך הנ"ל:

     

    “This disorder should not generally be diagnosed unless there is evidence that it arose within 6 months of a traumatic event of exceptional severity. A ‘probable’ diagnosis might still be possible if the delay between the event and the onset was longer than 6 months, provided that the clinical manifestations are typical and no alternative identification of the disorder (e.g. an anxiety or obsessive-compulsive disorder or depressive episode) is plausible”.

     

    מהקטע הנ"ל ניתן ללמוד שאין לאבחן PTSD כאשר המדובר הוא במקרים שאין עדות לקיומה בתוך 6 חודשים, וההפרעה אינה יכולה להיות קיימת בעת שקיימות הפרעות אחרות כגון הפרעת דיכאון, או הפרעות חרדה אחרות כפי שקיימות אצל המערער.

     

15. המערער טען שרק בשנת 2006, לאחר תאונת הדרכים החל לחוות את הסימפטומים השונים שטען להם בעוד שלאחר האירוע עם הבקת"ב חווה סימפטומים לתקופה קצרה והם חלפו. יש חשיבות לכך שיש מצב של רציפות בסימפטומים השונים כאשר הם קיימים ביחד. למעשה, מה שהוכח הוא שהמערער לא היה מודע לסימפטומים והוא כלל לא התלונן עליהם. למעשה, לפי אשת המערער התלונה על PTSD נולדה בעקבות פנייה לעו"ד ועל רקע של אפשרות פרישה מהמשטרה בשל יתר לחץ דם [דברי אשת המערער מופיעים מופיעים בחווה"ד של ד"ר שם דוד עמ' 3 פסקה אחרונה]. הסימפטומים אמורים להיות מובהקים מה שאין כן במקרה של המערער.האבחנה של PTSD מבוססת כמעט באופן בלעדי על אנמנזה סובייקטיבית שמוסר המטופל; קל מאד ללמוד סימפטומים אלה ולכן יש צורך בזהירות רבה כאשר קיום הסימפטומים אינו רציף או אינו קיים לחלוטין.

16. המסקנה מהאמור לעיל היא שאין למערער PTSD ואף לא PTSD שהופיע באיחור.

     

    הפרעה חרדתית מעורבת

     

17. ד"ר שם דוד הגדיר את מצבו הנפשי של המערער כ"הפרעה חרדתית מעורבת" שהוחמרה בשל אירועים שהיו למערער במשטרה . הוא הבהיר בחוות דעתו שהאירועים במשטרה החמירו במחצית את מצבו הנפשי. אנו מקבלים את חוות דעתו של ד"ר שם דוד בנקודה זו, אך איננו מקבלים את מסקנתו שיש לייחס לשירות במשטרה 50% מהגורמים למצבו הנפשי. אנו סבורים שלמרות שהיו למערער אירועי חיים כגון הגירושין מאשתו הראשונה והעובדה שהיה למערער קשר רעוע עם בנו, האירועים שחווה המערער בשירותו במשטרה אשר פורטו בסעיף 3 דלעיל הם אלה שגרמו למצב הנפשי של המערער. ההיחשפות לפיגוע ההתאבדות בשוק מחנה יהודה ומראות הזוועה שנלוו לכך ואירוע הבקת"ב שגרם למערער סיוטים ותאונת הדרכים שעבר, כל אלה לדעתנו הביאו להפרעה החרדתית של המערער ממנה הוא סובל גם כיום. לכן יש לייחס את כל ההפרעה הדיכאונית חרדתית לאירועים שחווה המערער במשטרה.

     

18. לאור כל האמור לעיל, הננו דוחים את טענת המערער לפיה הוא סובל מ-PTSD אך מקבלים את הערעור במובן זה שיש לייחס לשירות במשטרה את מלוא הקשר הסיבתי למצבו הנפשי דהיום. בנסיבות העניין אין צו להוצאות, כל צד יישא בהוצאותיו הוא.

     

    ------------------------------------- -------------------------------------- ---------

    יואל צור, שופט בדימוס פרופ' רחמים בן יוסף גב' חנה גורדון

    יו"ר הוועדה חבר הוועדה חברת הוועדה