סירוב קופ"ח להחזיר הוצאות בגין ניתוח פרטי שאינו דחוף- כדין

רקע כללי

1.         עניינה של תביעת התובע בהחזר הוצאות ניתוח לכריתת בלוטת הערמונית שעבר התובע באופן פרטי, ללא אישור הנתבעת 1 (להלן גם - "קופת החולים" או "הקופה"), בבית חולים אלישע ביום 31.8.98.

            לטענתו, סירבה הקופה ליתן לו התחייבות לניתוח שלא כדין, ממניעים זרים, תוך אפליה פסולה של התובע לעומת מבוטחים אחרים ובחוסר סבירות קיצוני.

            התובע מבקש על כן כי ביה"ד יורה לקופת החולים להשיב לו את הוצאות הניתוח בהן נשא, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית.

2.         לטענת קופת החולים בכתב הגנתה, סעיף 3(ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד - 1994, מקנה לה שיקול דעת רפואי במתן שירותי הבריאות, ושיקול דעת זה הופעל באופן מקצועי וענייני. מצבו הרפואי של התובע דרש ביצוע ניתוח בבית חולים ציבורי. עוד טענה קופת החולים כי מצבו של התובע לא היה דחוף, ולא היה נגרם לו נזק רפואי לו ממתין היה לביצוע הניתוח בבית חולים ציבורי, באישור הקופה. משלא עשה כן, והחליט על דעתו לבצע הניתוח בבי"ח פרטי, אין על הקופה לשאת בעלויות ותוצאות הניתוח, מה גם, שהקופה נדרשה אח"כ, ושילמה, עלות ניתוח מתקן שנאלץ התובע לבצע, וזאת בבי"ח ציבורי.

3.         המדינה צורפה כנתבעת לתביעה, וזאת בהתאם לפסיקת ביה"ד בעניין ע"ע 1507/02, מכבי שירותי בריאות נ. עדה בן צבי (פד"ע לט' 112).

להלן עובדות המקרה, כפי שהוכחו בפני.

מועד הפניה לקופה בבקשה לביצוע הניתוח:

4.         התובע יליד שנת 1937, מבוטח בקופת החולים הלאומית, בביטוח בסיסי. לתובע אין ביטוח רפואי משלים /נוסף.

            התובע סבל מספר שנים מבעיות בערמונית, ובחודש 8/98 פנה לרופא אורולוג המשמש כרופא עצמאי של קופת החולים, ד"ר בועז מושקוביץ. ד"ר מושקוביץ קבע לתובע תור לניתוח בבי"ח אלישע ליום 31.8.98.

            התובע לא צרף רישום רפואי בו מצוין מועד הביקור אצל ד"ר מושקוביץ.

            לטענת התובע בתצהירו, את הזימון לניתוח העביר למשרדי הקופה בימים הראשונים של חודש אוגוסט.

5.         אינני מקבלת גרסה זו של התובע.

עד הקופה, ד"ר רוני שפר, הסביר בתצהירו את תהליך הגשת הבקשה לביצוע ניתוח: על הרופא למלא טופס מועמד לניתוח בו ממלא הוא את פרטי החולה, האבחנה הרפואית, סוג הניתוח המבוקש ומקומו. הטופס מועבר ע"י המבוטח לרופא המשפחה ע"מ למלא מידע על מצבו הרפואי של החולה. הטופס המלא מועבר לרופא המאשר.

            בענייננו, הטופס שמולא ע"י ד"ר מושקוביץ  ובהמשך ע"י רופא המשפחה, נושא תאריך 23.8.98.

            הרופא המטפל מילא ע"ג הטופס את האבחנות הרפואיות מהן סובל התובע.

            התובע חזר וטען בעדותו כי למחרת ביקורו אצל ד"ר מושקוביץ מסר את הטופס בסניף הקופה (עמ' 3 עמ' 7 לפרו'). עוד טען, כי לא נדרש ע"י אף אחד לעשות שום פעולה בקשר לטופס. בפנינו הוצגו תוצאות מעבדה של התובע שנשלחו ביום 24.8.98 ושנתקבלו ביום 25.8.98 (ת/2).

            התובע נשאל האם ביום שקיבל את טופס הבקשה לביצוע הניתוח התבקש לעשות בדיקות, והשיב בשלילה. התובע נשאל האם אין קשר בין מועד מילוי הטופס ב-23.8 ומועד ביצוע הבדיקות ב-24.8 והשיב תשובה מתחמקת כדלקמן:

"אני משיב שאין קשר בין הדברים, יכול להיות שכן, זה 7 שנים. לשאלתך שאלה בדיקות לניתוח, סוכר, ספירה, אני משיב שאת מפנה אלי שאלות של רופא ואני לא רופא ולא זוכר ממתי. לשאלתך האם אתה לא זוכר שביצעת בדיקות אלה אני משיב שספציפית לבדיקה הזו לא".