ניתוח מעקפים לא בא בגדר "ניתוח חירום" במובנה של הפוליסה

1.       התובע מבוטח בביטוח רפואי "קו הבריאות" "מדי-כל" אצל הנתבעת, במסגרת ביטוח בריאות קולקטיבי לעובדי מדינה.

2.       סעיף 4.4 לפוליסה קובע:

          "מבוטח אשר יעבור ניתוח אלקטיבי ( ניתוח שהצורך בו היה צפוי ונקבע לו מועד מראש על ידי גורם רפואי מוסמך) הכלול ברשימת הניתוחים, שהוצאותיו יכוסו במלואן על ידי קופת חולים בה הוא חבר, זכאי לפיצוי מהחברה בשיעור של 30% מסכום הביטוח כמפורט בסעיף 3 עבור הניתוח שבוצע, ובלבד שהניתוח כלול ברשימת הניתוחים. למען הסר ספק, במקרה של ניתוח חירום שהוצאותיו יכוסו על ידי קופת חולים לא יהיה המבוטח זכאי לתגמול המצוין לעיל".  (ההדגשות אינן במקור).

3.       סעיף 3 לפוליסה קובע:

          "הניתוח הינו אחד הניתוחים המפורטים להלן, וסכום הביטוח המירבי אותו תשלם החברה בקרות מקרה הביטוח הינו הסכום המצוין ליד כל אחד מהניתוחים:

          שם הניתוח:                                   סכום ביטוח (ש"ח)

          ניתוח מעקפים                    63,191

צינתור                               7,373".

4.       התובע עבר צינתור לב ביום 8.1.06 ולאחריו, באותו יום, ניתוח מעקפים. הנתבעת שילמה לו לפי סעיף 4 הנ"ל 30% מסכום תגמולי הביטוח לצינתור, אך דחתה תביעתו לתשלום 30% מהסכום הנקוב לניתוח מעקפים. מכאן התביעה לקבלת התגמולים בשיעור 30% מסכום תגמולי הביטוח הנקוב בטבלה לניתוח מעקפים.

5.       לטענת הנתבעת, נופל ניתוח המעקפים בגדר הסייג שבסעיף 4 לפוליסה. הנתבעת טוענת, כי ניתן לקבל החזר רק בהתקיים שלושה תנאים: ראשית, הצורך בניתוח היה צפוי; שנית, נקבע לניתוח מועד מראש ושלישית, אין הוא ניתוח חירום. לכאורה, שלושה תנאים. אולם למעשה, חד הם. הכל יקום ויפול, לשיטת הנתבעת, על פי השאלה אם נקבע לניתוח מועד מראש. לשיטתה, ניתוח צפוי הוא ניתוח שנקבע לו מועד מראש, ואם לא נקבע לו מועד מראש - הוא דחוף. בעניין שלפנינו, אליבא דנתבעת, משבוצע ניתוח המעקפים לתובע באותו יום שבו עבר את הצינתור, כאשר התובע עבר מחדר הצינתורים לחדר המעקפים, ולא נקבע לניתוח המעקפים מועד אחר מראש - מדובר "בניתוח חירום". הנתבעת מציינת, כי אילו בעקבות הצינתור היה נקבע מועד עתידי לביצוע ניתוח המעקפים - היה ניתוח המעקפים בא בגדר הכיסוי הביטוחי.

6.       התובע טוען כי אין מדובר "בניתוח חירום". אכן בסיכום המחלה מבית החולים תל השומר, נאמר כי התובע "הועבר דחוף לניתוח מעקפים". אלא שאת הצינתור קבע זמן מה מראש; כאשר ברור וידוע היה מראש - לו ולרופאים המטפלים בו - כי ייתכן שבעקבות הצינתור ועל פי ממצאיו, יהא עליו לעבור גם ניתוח מעקפים. התובע הציג אישורים רפואיים מהם עולה כי המהלך של ניתוח מעקפים, צפוי היה מראש כאפשרות סבירה, לפי תוצאות הצינתור [מסמך מבי"ח תל השומר (ד"ר קונסטנטין) ומסמך רופא קופת חולים]. עוד העיד התובע, ועדותו נאמנה עלי, כי בעת שחתם על הסכמה לביצוע צינתור בבית החולים, חתם גם על הסכמה לביצוע ניתוח מעקפים. אמנם לא הוצג מסמך בעניין, אך נציגת הנתבעת לא חלקה על הטענה וגם לא ביקשה לראות מסמך כזה.

7.      בנוסף, התובע המציא דף מידע שניתן לו עת שהצטרף לביטוח הקולקטיבי. הפרסום לא כלל כל החרגה או הסתייגות.

בפרסום זה נאמר:

"הכיסוי                                       פוליסה לעובדי המדינה והגמלאים                      קופת חולים      

פיצוי בגין ניתוח                           30% מסכום הניתוח שברשימה                           אין

שביצע במסגרת בי"ח ציבורי

ובהמשך: "אם הניתוח שברשימה נעשה במסגרת חוק הבריאות על-ידי קופה"ח, יקבל העובד פיצוי של 30% מעלות הניתוח לדוגמא - ניתוח מעקפים: 21,000 ש"ח".

הא ותו לא. בדף המידע אין זכר לאותה החרגה עליה מסתמכת הנתבעת בסעיף 4 לפוליסה.

8.       עוד טען התובע כי לא קיבל לידיו את העתק הפוליסה, אלא רק את דף המידע הנ"ל. את הפוליסה קיבל רק כשנשלחה לו, עם תשובת הנתבעת לפנייתו בעניין נשוא התביעה. כך העיד התובע, שעדותו כאמור, נאמנה עלי: