נ' נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ

1.ענייננו בבקשה לאישור תובענה ייצוגית (להלן: "בקשת האישור") שנסבה בשאלה - מהו 'בית חולים' ושהתשובה לה משפיעה על היקף זכות המבוטח לפיצוי; שכן מסתבר כי לפי פוליסת הביטוח של המשיבה, מגדל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "מגדל") אין לקרוא את המושג 'בית חולים' כפשוטו אלא ההגדרה של "בית חולים" בפוליסה כוללת סייג לזכויות המבוטח לפיצוי יומי בגין אשפוזו בבית חולים בעל אוריינטציה שיקומית בעקבות תאונה (להלן: "סייג המוסד השיקומי") והוא לא יהיה זכאי לפיצוי יומי.

2.הקבוצה שבשמה מבוקש לנהל את התובענה דנא היא: "לקוחות המשיבה שרכשו פוליסות בריאות מסוג תאונות אישיות ואשר תביעתם מכוח רכיב פיצוי בגין ימי אשפוז נדחתה על רקע הטענה כי "בית חולים" על-פי הגדרתו בפוליסה הינו, מוסד רפואי המוכר על-ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בח"ל כבית חולים כללי בלבד, ואשר אינו מוסד שיקומי ו/או מוסד לבריאות הנפש ו/או בית החלמה ו/או בית הבראה ו/או מוסד סיעודי".

הרקע לבקשה

3.המבקשת, הגב' מ. נ., היא מבוטחת של מגדל ולה פוליסת "ביטוח לאירועים רפואיים ואובדן חיים כתוצאה מתאונה" (להלן: "הפוליסה") החל מחודש יוני 2015.

ביום 04.12.2016 ארעה למבקשת תאונה והיא פונתה לבית החולים "אסף הרופא" כשהיא סובלת משבר בירך. בחלוף אחד עשר ימי אשפוז, הועברה המבקשת לשיקום בבית החולים "בית לוינשטיין", שבו אושפזה למשך עשרים ושבעה ימים נוספים, קרי, עד יום ה-10.1.17.

4.עם שחרורה מ"בית לוינשטיין" פנתה המבקשת למשיבה ביום 30.01.2016, כדי לקבל את תגמולי הביטוח להם היא זכאית מכוח הפוליסה.

המשיבה לא נענתה לבקשה לקבל את תגמולי הביטוח בגין כל ימי האשפוז, אלא רק בגין ימי האשפוז בבית חולים 'אסף הרופא', מאחר שלשיטתה אין הגב' נ. זכאית לתגמולים בגין ימי האשפוז ב"בית לוינשטיין" שכן מדובר במוסד שיקומי שאינו נכלל בהגדרת 'בית חולים', וכלשון המבטחת "לידיעתך, בכל הנוגע לתקופת אשפוז מיום 14.12.2016 ועד יום 10.01.2017 בבית חולים "לוינשטיין", נדחה כבר בשלב זה מתשלום, שכן מוסד זה אינו עונה להגדרת "בית חולים" ע"פ הגדרתו בפוליסה".

לציין כי סעיף 1.1 לפוליסה מגדיר "בית חולים" כ"מוסד רפואי המוכר על-ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל כבית חולים כללי בלבד, ואשר אינו מוסד שיקומי ו/או מוסד לבריאות הנפש (כדוגמת סנטוריום) ו/או בית החלמה ו/או בית הבראה ו/או מוסד סיעודי".

5.מגדל שילמה למבקשת תגמולי ביטוח על פי הפוליסה בגין הימים שאושפזה בבית חולים 'אסף הרופא' לפי פרק ב' "מקרי הביטוח והכיסויים הביטוחיים" שבסעיף 1.6 שלו נאמר כי "פיצוי יומי בגין אשפוז בבית חולים עקב תאונה והוצאות במהלך או לאחר האשפוז" וכן לפי סעיף 1.3 "שברים עקב תאונה", אף הוא בפרק ב. אלא שלטענת המבקשת, היא זכאית לפיצוי גם בגין ימי האשפוז בבית חולים בית לוינשטיין בו שהתה. טוענת המבקשת כי הימנעות מגדל לשלם את תגמולי הביטוח בגין ימי האשפוז בבית לוינשטיין בגלל סייג לתשלום התגמולים בגין האשפוז, מהווה הפרה של חובה שבדין המחייבת את המבטח שקבע סייגים לזכויות המבוטח - בחובה מוגברת של גילוי, וגם מהווה הפרת הוראות חוזר המפקח מספר 2001/9 שכותרתו "גילוי נאות למבוטח בעת הצטרפות לפוליסת ביטוח בריאת" (להלן: "חוזר גילוי נאות") וזאת מאחר שמגדל לא הדגישה את סייג המוסד השיקומי במסגרת הגילוי הנאות כנדרש בחוזר המפקח.

6.בבסיס בקשת האישור הניחה המבקשת שלוש עילות תביעה:

6.1האחת – עניינה בהפרת הוראות הדין. טוענת המבקשת כי דחיית תביעתה לפיצויים מהווה הפרה של הוראות סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח התשמ"א-1981 (להלן: "חוק חוזה ביטוח"). לגישתה, היה על מגדל להגדיר כסייג או כחריג, את התנאי בדבר החרגת ימי אשפוז במוסד בעל אוריינטציה שיקומית, ולא להסתפק בהגדרת "בית חולים" בפרק ההגדרות המתאר לכאורה, סייג. הוראת סעיף 3 לחוק חוזה ביטוח קובעת שעל המבטחת לציין בצורה מפורשת ובהבלטה מיוחדת סייגים או תנאים לחבות המבטח בסמוך לנושא אליו מתייחס הסייג או התנאי הרלוונטי. עוד לפי הוראות הסעיף כי "תנאי או סייג שלא נתקיימה בהם הוראה זו, אין המבטח זכאי להסתמך עליהם". בעניין זה הפנתה לפסיקה ענפה בנושא חובת הגילוי המוגברת החלה על חברות ביטוח באשר לסייגים ותנאים ולאחריותן בקרות מקרי הביטוח (ראו רע"א 3489/09 מגדל חברה לביטוח בע"מ נ' חברת צפוי מתכות עמק זבולון בע"מ, פיסקה 48, 11.4.2013) הכולל תיקים קשורים וכן הפסיקה הרבה הנזכרת בפס"ד).

6.2עילת התביעה השנייה אליה מתייחסת המבקשת היא הפרת חובת ה"גילוי הנאות". טוענת המבקשת כי התניית הפיצוי באשפוז בבית חולים כהגדרתו בפרק ההגדרות של הפוליסה ולא במסגרת פרק החריגים לגילוי הנאות, היא בניגוד לדין. כאמור, חוזר גילוי נאות מורה לחברות הביטוח לערוך "סקירה של תכנית הביטוח בצמוד לטופס ההצטרפות לביטוח בריאות" ובמסגרתה לציין את הסייגים לחבות המבטח תוך הפנייה לסעיפים בפוליסה המציינים החרגות וסייגים לחבות, כך למשל הפנתה לפסק הדין בת"צ (ת"א) 55012-05-14 יוכבד דוידי נ' דקלה – חברה לביטוח בע"מ (24.12.2018) (להלן: "עניין דוידי")) שם נקבע כי "העדר ציון או הפנייה לסייג האשפוז מהווה הפרה של חוזר הגילוי הנאות המונעת מהמבוטח לערוך השוואה הוגנת בין הפוליסות השונות".

6.3עילת נוספת היא הפרת חוזה, לטענת המבקשת בדחותה את התביעה הפרה מגדל את חוזה הביטוח.