"מגדל" תתמודד עם ייצוגית עקב סירוב לפצות על אשפוז שיקומי

מבוטחת בפוליסת תאונות אישיות שעברה תאונה קיבלה אישור לנהל תביעה ייצוגית נגד החברה עקב החרגת בתי חולים שיקומיים וסיעודיים מהפוליסה. בית המשפט: סיכוי סביר שהסוגיה תוכרע לטובת המבוטחים

שופטת בית המשפט המחוזי בתל-אביב אסתר נחליאלי חיאט נתנה לאחרונה אור ירוק לניהול תביעה ייצוגית נגד חברת הביטוח "מגדל" בשל הגדרה בעייתית של המונח "בית חולים" בפוליסת ביטוח תאונות אישיות ששוללת ממבוטחים תגמולים על אשפוז במוסד שיקומי. בהחלטה נקבע כי יש סיכוי סביר שטענת המבקשת כי החרגת מוסדות שיקומיים וסיעודיים מההגדרה באופן שבו נעשתה נוגדת את הוראות חוק חוזה ביטוח ומהווה הפרה של חוזה הביטוח וחובת הגילוי הנאות שחלה על חברות הביטוח.

את הבקשה לאישור התביעה הייצוגית הגישה מבוטחת שעברה ב-2016 תאונה שלאחריה אושפזה בבית החולים "אסף הרופא" בעקבות שבר בירך וכעבור 11 ימים הועברה לאשפוז שיקומי בבית החולים "בית לוינשטיין" למשך 27 ימים.

לאחר ששוחררה ביקשה המבוטחת לקבל תגמולי ביטוח עבור כל ימי האשפוז אבל מגדל שילמה לה רק על האשפוז ב"אסף הרופא" בטענה שבית לוינשטיין הוא מוסד שיקומי שלא נכלל בהגדרת "בית חולים" בפוליסה.

המבקשת טענה כי החרגת מוסדות שיקומיים וסיעודיים בפוליסה נעשתה שלא כדין. לדבריה, מדובר בסייג שהחברה הייתה צריכה לציין בצורה מפורשת ומודגשת ומשלא עשתה זאת היא הפרה את הוראות חוק חוזה ביטוח, את חוזה הביטוח ואת חובת הגילוי הנאות כלפי המבוטחים.  

המבקשת ביקשה לפיכך לאפשר לה לנהל תביעה ייצוגית בשם כל המבוטחים שלא קיבלו החזר על אשפוז במוסדות שלא הוכרו כ"בית חולים" לפי הפוליסה. זאת, במטרה לשנות את הפוליסה בהתאם לחוק ולזכות אותם בפיצויים.

מגדל טענה לעומת זאת כי כלל לא מדובר בסייג אלא בהבהרה שנועדה למנוע אי הבנות ולפשט את הנוסח. על כן, היא לא הייתה מחויבת להדגיש אותו. עוד היא טענה כי גם ההגדרה נחשבת לסייג הרי שהיא בהירה וברורה.

סוגיה ראויה לבירור

השופטת אסתר נחליאלי חיאט דחתה את טיעוני החברה וקבעה כי "המבקשת הציפה סוגיה ראויה לבירור" והיא סבורה שיש סיכוי שההליך יוכרע לטובת המבוטחים.

השופטת ציינה כי הגדרת "בית החולים" בפוליסה היה "עמומה ואפילו מבלבלת". היא קבעה כי הציפייה הסבירה של המבוטחים היא שיקבלו החזר על כלל האשפוזים שאליהם נשלחו כהמשך ישיר לאשפוז, וכי שלילת זכאות להחזר עבור אשפוזים מסוג זה פוגעת בזכויות הביטוחיות.

על כן, יש סיכוי סביר שאם תנוהל תביעה ייצוגית ייקבע כי החרגת מוסדות שיקומיים מהגדרת "בית חולים" בפוליסה אכן מהווה סייג שחלים עליו ההוראות הייחודיות של חוק חוזה ביטוח שמחייבות פירוט והבלטה, כפי שטוענת המבקשת.

עוד ציינה השופטת כי היא סבורה כי  יש אפשרות ממשית שייקבע במסגרת התביעה כי ההגדרה הנוכחית לא עומדת בחובת הגילוי שמחייבת חברות ביטוח "לרמה גבוהה של בהירות בניסוח חוזה הביטוח".

השופטת הוסיפה כי היא סבורה שניהול הליך ייצוגי בסוגיה הוא הדרך היעילה וההוגנת להכריע בה ולכן קיבלה את הבקשה ואישרה למבקשת לנהל את התביעה נגד חברת הביטוח בעילות של הפרת חוק חוזה ביטוח, הפרת חוזה הביטוח ואי-עמידה בחובת הגילוי הנאות.

מגדל חויבה בשלב הזה בשכר טרחת עורך דין והוצאות של 40,000 שקלים.

• ב"כ המבקשת: עו"ד ניר אסף ועו"ד עידו פן
• ב"כ המשיבה: עורך דין ביטוח עמוס מוקדי ועו"ד רועי זייפר

בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין