מבוטח שלא מסר פרטים שאינם מהותיים לגבי בריאותו לא הפר את חובת הגילוי

התביעה דנן הינה בגין פוליסת ביטוח חיים מסוג ריזיקו "שביט 1" שערך מר משה פלחטה ז"ל (להלן: "המנוח") ושהונפקה ע"י הנתבעת (להלן: "הנתבעת" ו/או "המבטחת"), ולתגמולים בגינה. התובעת מס' 1 היא אלמנתו של המנוח (להלן: "האלמנה" ו/או "התובעת") והתובע מס' 2 הוא בנו ( להלן: "הבן" ו/או "התובע"). התובעים הם המוטבים בפוליסה.

ביום 20.1.03 הוצאה לתובע פוליסת ביטוח חיים שמספרה 051001105 (להלן: "הפוליסה"). בפוליסה נקבע שתאריך התחלת הביטוח הינו 1.1.03, תקופת הביטוח היסודי הינה 19 שנים, סכום הביטוח הינו 100,000 ש"ח. בהצעת הביטוח נקבע כי המוטבים הינם התובעים (נספח ב' לכתב התביעה). המנוח יליד 1951, נפטר ביום 1.11.04 ממחלת הסרטן.

אין מחלוקת, כי פטירתו של המנוח מהווה מקרה ביטוחי. בעקבות הפטירה עתרו התובעים לקבלת תגמולי הפוליסה במלואם. אלו עמדו על סך של 100,000 ש"ח נכון למועד עריכת הפוליסה. ביום 15.3.05 שילמה המבטחת סכום של 49,218 ש"ח (נכון ליום התשלום). התובעים טוענים כי מדובר בתגמולי ביטוח חלקיים וכי הם זכאים להשלמת ההפרש בין הסכום ששולם והסכום הנקוב בפוליסה (סך של 55,522 ש"ח נכון ליום הגשת התביעה); כי המבטחת הכירה בתוקפה של הפוליסה בעצם התשלום החלקי; מכחישים שהמנוח סבל מסכרת ויתר שומנים בדם טרם עריכת הביטוח וכי הוא הפר את חובת הגילוי הקבועה בחוק חוזה הביטוח התשמ"א - 1961 (להלן: "החוק"). כן עותרים לחיוב המבטחת בריבית מיוחדת בהתאם לסעיף 28 א לחוק.

בכתב הגנתה הכחישה הנתבעת חבותה, טענה שהמנוח ו/או האלמנה הסתירו מהנתבעת מידע רפואי, המנוח השיב תשובות שלא היו מלאות וכנות לעניין מהותי אודות מצבו הרפואי עובר לחתימה על הצהרת הבריאות, ולפיכך פטורה היא מחבותה על פי הפוליסה. לטענתה, הסתרת המידע הרפואי נעשה בכוונת מרמה. לחילופין נטען כי התובעים זכאים לתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי שהוא כיחס בין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלה לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים. עוד טוענת הנתבעת שחוזה הביטוח בטל שכן מדובר בכיסוי סיכון שבעת כריתתו כבר אירע.

בכתב תשובתם טענו התובעים שבהתאם להנחיית המפקחת על הביטוח, הנתבעת מנועה מלהעלות נימוקי הגנה נוספים על אלו שהועלו במכתבי הדחייה מטעמה, בפרט ביחס לטענת המרמה.

מטעם התובעים העידה האלמנה, הגב' איריס לוי פלחטה, והגב' מירה כהן, אחותה של התובעת וסוכנת הביטוח במקרה דנן. כן הוגשו מסמכים.

מטעם הנתבעת העיד עו"ד אריה אריאלי והוגשה חוות דעת חיתומית מטעם ד"ר חיים פרלוק אשר העיד בקשר עם חוות דעתו. כן הוגשו מסמכים.

עיקרי העובדות הצריכות לענייננו, שהוכחו כדבעי:

1. מר משה פלחטה ביקש לערוך ביטוח חיים. ב- 13.1.03 פנה המנוח לגב' מירה כהן, סוכנת ביטוח ואחותה של התובעת, ומילא הצעה לביטוח חיים שכללה הצהרת בריאות. במסגרת הצהרת הבריאות נתבקש להשיב תשובות בקשר לבריאותו (נספח ב' לכתב התביעה), הצהיר על בדיקות מאמץ שנעשו ביוזמתו לפני כ- 4 שנים אשר היו תקינות, כאבים בכתף לפני כ- 3 שנים והבדיקה שנערכה לו (צילום) תקינה, הצהיר שעבר פיזיוטרפיה וכיום מצבו תקין, כי עבר מיפוי לב לפני כ- 4 שנים ביוזמתו ותוצאתו תקינה וכי לפני כ- 16 שנים עבר ניתוח להורדת בלוטת שומן במצח - תקין. עוד הצהיר כי הינו מעשן 20 סיגריות ליום משך כ- 20 שנים וכי הוריו חלו במחלת הסרטן.

על ההצעה לביטוח חיים חתומים המנוח כמבוטח והתובעת כמועמדת לבעלות על הפוליסה.

2. המבטחת קיבלה את הצעת הביטוח, הפיקה פוליסה ביום 20.1.03 (נספח א' לכתב התביעה), בפוליסה נקבע שתחילת הביטוח היסודי הינו 1.1.03, תקופת הביטוח היסודי הינה 19 שנים (תום הביטוח 1.1.2022) וכן נקבע גובה הפרמיה בתשלום חודשי. הנתבעת החלה לגבות תשלומי הפרמיה החל מיום 1.1.03.

3. ביום 1.11.04 הלך המנוח לבית עולמו לאחר שהתגלה אצלו סרטן המעי הגס מספר חודשים לפני כן (ר' סעיף 8 לתצהיר האלמנה ותעודת הפטירה נספח ד' לתצהירה). אין מחלוקת, שפטירתו מהווה מקרה ביטוח כהגדרתו בפוליסה, והיא אינה בקשר עם המידע לגביו טוענת הנתבעת לאי גילוי.

4. התובעים, המוטבים בפוליסה, פנו למבטחת בבקשה לשלם את תגמולי הביטוח מכח הפוליסה. המבטחת קיבלה את בקשת התובעים, אלא ששילמה תשלום חלקי בלבד. הנימוק לתשלום המופחת בהתאם למכתב המבטחת מיום 10.3.05 (נספח ה' לתצהיר האלמנה) הינו כדלקמן:

"... מבדיקת החומר הרפואי שקיבלנו מקופת חולים עולה כי טרם עריכת הביטוח המנוח סבל מסכרת ויתר שומנים בדם. מידע זה אינו מופיע בהצהרת הבריאות עליה חתם בעת רכישת הביטוח בתאריך 13.1.2003, הצהרה לפיה נקבעה הצטרפותו לביטוח. מכאן שעלינו לשנות את תנאי החיתום בפוליסה זו ולהוסיף תוספת רפואית בשיעור של 100%. לאור האמור לעיל סכום הביטוח יקטן ויעמוד על סך של 49,218 ש"ח. ..."

5. במכתב מיום 26.5.05 (נספח ו' לתצהיר האלמנה) חזרה הנתבעת על נימוקיה לתשלום חלקי של הפוליסה והציעה סכום נוסף לסיום בפשרה. במכתב נוסף מיום 7.6.05 (נספח ז' לתצהיר האלמנה) נאמר כדלהלן:

1.      1.       בהתאם לסעיף 6 לחוק חוזה הביטוח התשמ"א - 1981 (להלן: "החוק") חלה על המועמד לביטוח חובה לגלות למבטח "תשובה מלאה וכנה" על כל נושא "שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה".

2.      2.       בעת מילוי הצהרת הבריאות העלים בעלך המנוח, לכאורה, מידיעתנו מידע מהותי אודות עברו ו/או מצבו הרפואי.

3.      3.       חברתנו פעלה על פי החוק וערכה חיתום רטרואקטיבי ממנו עולה לכאורה כי בעלך המנוח היה אכן מתקבל לביטוח אך זאת, בתוספת חיתומית של 100%.

4.      4.       למותר לציין כי תגמולי הביטוח שאינם שנויים במחלוקת - שולמו עם סיום בדיקת התיק.