מ' נ' איי.איי.ג'י ישראל חברה לביטוח בע"מ

תביעה לתשלום תגמולי ביטוח, עפ"י פוליסות ביטוח תאונות אישיות שהנפיקה הנתבעת לתובע, המוגשת בעקבות תאונת דרכים בה היה מעורב התובע ביום 11.4.2014. האם האירוע מהווה "תאונה" או "מקרה ביטוח" כהגדרתם בפוליסות; האם מתקיימים החריגים לפוליסות בעניין שימוש באלכוהול, הסתכנות מרצון או איבוד הדעת; והאם מקרה הביטוח נגרם במתכוון על-ידי המבוטח. אלה הן עיקר השאלות בהן יעסוק פסק הדין.

רקע

1. בזמנים הרלוונטיים לתביעה, התובע היה מבוטח אצל הנתבעת בשלוש פוליסות ביטוח תאונות אישיות. ביום 11.4.2014, בשעות הערב, נפגע התובע בתאונת דרכים ברחוב מעלה יצחק בנצרת עילית (להלן "תאונת הדרכים" או "האירוע"). הצדדים חלוקים בדבר נסיבות האירוע וארחיב בנידון בהמשך. עם זאת, מוסכם על הצדדים שהתובע, הולך רגל, נפגע מפגיעת רכב שחלף בכביש. תאונת הדרכים הוגדרה על-ידי המשטרה כתאונת פגע וברח, וזהות נהג הרכב הפוגע אינה ידועה.

    

2. לאחר האירוע פנה התובע לנתבעת בדרישה לתשלום תגמולי הביטוח, אך במכתבה מיום 20.8.2014 דחתה הנתבעת את הדרישה. במכתב הדחייה נכתב כי על פי תנאי הפוליסה, הביטוח "אינו מכסה מקרי ביטוח שנגרמו למבוטח על-ידי או כתוצאה מאחד או יותר מאירועים אלה: איבוד לדעת או ניסיון לכך, טירוף הדעת, שימוש באלכוהול... חבלה גופנית שהמבוטח גרם לעצמו במתכוון...". כמו כן נכתב כי האירוע נגרם כתוצאה משימוש באלכוהול, וכי "המקרה אינו עונה על אירוע תאונתי כהגדרתו בפוליסה". בנוסף, נכתב כי "על פי תנאי הפוליסה, 'ביטוח זה אינו מכסה מקרי ביטוח שנגרמו למבוטח על-ידי או כתוצאה מאחד או יותר מאירועים אלה: מעשה רצוני או הסתכנות מדעת שלא נעשתה לצורך הצלת נפשות'".

    

3. לטענת הנתבעת, התובע היה תחת השפעת אלכוהול בעת האירוע. הוא סיכן את עצמו מרצון וירד לכביש בצורה מסוכנת, למרות שחברו שהיה איתו ניסה להניא אותו מכך ולהחזירו למדרכה. תאונת הדרכים נגרמה, לטענתה של הנתבעת, בשל שימוש באלכוהול מצדו של התובע. היא נגרמה עקב הסתכנות עצמית של התובע, ולא היתה תאונה בלתי צפויה, ולכן אינה מתאימה להגדרת "מקרה ביטוח" ו"תאונה" לפי תנאי חוזה הביטוח. עוד טענה הנתבעת כי לפי סעיף 26 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981 היא פטורה מחבותה לשלם לתובע תגמולים בגין האירוע, מכיוון שמקרה הביטוח נגרם במתכוון על-ידי התובע, הוא המבוטח במקרה זה.

    

4. התובע טוען לעומת זאת כי הוכיח את התרחשות מקרה הביטוח. הוא מכחיש את טענות הנתבעת בדבר היותו תחת השפעת אלכוהול בזמן התאונה ובדבר תחולת החריגים לחוזה הביטוח. התובע מכחיש גם את טענת הנתבעת לפיה מקרה הביטוח הוא תוצאה של מעשה מכוון מצדו.

    

5. סכום התביעה עומד על סך של 251,300 ₪, בגין ימי אשפוז, ימי החלמה מהתאונה, שבר בגולגולת, ו-28% אחוזי נכות צמיתה, לפי קביעתה מומחים שבדקו את התובע מטעם ביהמ"ש בהליך אחר, שנוהל לפי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה- 1975. הצדדים הסכימו כי קביעות המומחים שם תחייבנה גם בהליך זה, ומלבד הכחשה כללית לא חלקה הנתבעת בכתב ההגנה על אופן חישוב הרכיבים השונים של תגמולי הביטוח כפי שפורטו בכתב התביעה. היא גם לא העלתה בסיכומיה טענות כלשהן בעניין "הנזק" וכנגד רכיבי התביעה. המחלוקת בין הצדדים עומדת לפיכך על שאלת החבות של הנתבעת – לפי תנאי הפוליסה, בהתאם לנסיבות המקרה ובהתאם לחוק חוזה הביטוח (להלן: "החוק").