לא הוכחה רשלנות רפואית במהלך ביצוע ניתוח לכריתת רחם

בפני תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף עקב רשלנות רפואית. הטענה היא כי תפקוד כלייתה של התובעת נפגע, עד אשר היה צורך לכרתה, זאת כתוצאה מהתרשלות במהלך בצוע ניתוח לכריתת רחם אשר בוצע כשנתיים קודם לכן, במהלכו, כך נטען, נפגע השופכן (אורטר).

רקע עובדתי

4. מרבית העובדות אינן שנויות במחלוקת והן תתוארנה להלן. התובעת, ילידת 1949, התקבלה ביום 19.8.94 בביה"ח ע"ש סוראסקי בתל- אביב, בבעלות הנתבעות 1 ו/או 3 במועדים הרלוונטים, לניתוח אלקטיבי של כריתת רחם שרירני בעקבות מנורגיות שנים רבות, כאשר בתקופה לפני הניתוח המיומה גדלה והדימומים נעשו חזקים יותר. היא נותחה ביום 21.8.94 והוצא רחם שרירני. את הניתוח בצעה הנתבעת 2,  רופאה מתמחה ברפואת נשים באותה עת, בפיקוחו של ד"ר גדעון ידווב המנוח, מומחה ברפואת נשים ורופא בכיר במחלקת נשים באותה עת. בהתאם לגליון הניתוח מהלך הניתוח היה שגרתי ותקין ולא צויינו ארועים חריגים. התובעת אושפזה להשגחה  עד ליום 26.8.94. במהלך אישפוזה נבדקה  על ידי רופא מידי יום. מהלך האשפוז היה תקין וללא תלונות (לנושא מציאת שתן דמי בשקית השתן שלוש שעות לאחר הניתוח נתייחס להלן). היא שוחררה לביתה ללא חום או ממצא פתולוגי  נוסף.  אין חולק כי לתובעת סיפור משפחתי של סכרת ויתר לחץ דם. בשנים 1982 - 1983, בגיל 33 לערך, נרשמו בתיקה ערכי לחץ דם גבוהים לגילה והיא החלה טיפול תרופתי.  בשנת 1984, במסגרת טיפול במרפאת יתר לחץ דם, בוצע אולטרסאונד לדרכי השתן אשר נמצא תקין.

5. חלפו כשנתיים מהניתוח, בהן לא התלוננה התובעת על כאבים במותן שמאל או על זיהומי שתן או מחלות חום בלתי מוסברות. גם בכתב התביעה לא נטען כי היו כאבים במהלך התקופה לאחר הניתוח. התובעת בתצהירה רשמה, אמנם, כי במהלך האשפוז לאחר הניתוח התלוננה על כאבים בגב ובעדותה הוסיפה כי התלוננה על כאבים בגב ובבטן התחתונה  וכי " עד היום יש לי כאבים בגב וגם במותן" אלא שלא נרשמה בתיקה הרפואי, לא לאחר הניתוח ולא במהלך השנתיים שחלפו, כל תלונה בנושא זה, למרות שהתובעת בקרה אצל רופאים בתקופה זו. בהעדר רישום כלשהו על  תלונות בדבר כאבים כלשהם במותן, אני מניחה כי כאלו לא היו.  לעניין כאבי גב וכאבים בבטן התחתונה, אשר גם הם לא מתועדים, נתייחס עוד בהמשך.

6. במאי 1996, במסגרת בדיקות מעקב ליתר לחץ דם ונוכח הימצאות ערכי לחץ דם גבוהים בוצע לתובעת אולטרסאונד לדרכי השתן. תוצאות ההדמיה הראו כליה ימנית תקינה עם כליה שמאלית בעלת פרנכימה דלה אטרופית ושופכן מורחב משמאל. צילום IVP מיוני 1996 הראה חוסר הפרשה מכליה שמאל  עם כליה ימנית  תקינה. במפוי כליות לא נמצאה עדות לפרפוזיה או תפקוד כליתי של הכליה משמאל. בבי"ח אסף הרופא בוצעה בדיקה רטרוגרדית לשופכן משמאל. בנסיון להעביר קטטר בגובה 6 ס"מ מפתח השופכן נמצא מכשול (ראה ממצאי אנדוסקופיה אורולוגית מיום 10.7.96). בוצע צילום עם חומר ניגוד ונרשם כך: " הוכנס חומר ניגוד עד הכליה השמאלית אשר נראית הידרונפרוטית. הודגם אורטר לכל אורכו. בגובה תחתון של פרק סאקרו - איליאק הודגמה היצרות ממוקמת עם חשד לפגם מלוי של האורטר ועם הרחבה פרוקסימלית, אך הודגם מעבר חומר ניגוד, אורטר קטטר הוצא". בהמשך הוכנס נקז מילעורי (נפרוסטומיה) לכליה השמאלית לתקופה של שלושה חודשים בנסיון לנקז את הכליה אך הכליה לא התאוששה. מיפוי כליות חוזר הדגים כליה ימנית מוגדלת מרכזת 94% מהתפקוד, כליה שמאלית אטרופית מרכזת 6% מהתפקוד. גם בדיקות הדמיה חוזרות הדגימו חוסר תפקוד של הכליה השמאלית עם חוסר מעבר דרך השופכן. משהתברר כי הכליה אינה מתפקדת והשופכן חסום בחלקו הוחלט לבצע כריתה של הכליה ושל השופכן המנקז אותה. ביום 2.12.96 עברה התובעת ניתוח כריתת כליה בבי"ח אסותא. במהלך הניתוח נמצאה כליה קטנה עם שופכן לא מורחב לכל אורכו, אשר הוצא גם הוא בחלקו. הדו"ח הפתולוגי  מציין כי נמצאה כליה בגודל 5x7x10 ס"מ עם שופכן באורך 15 ס"מ קוטר 0.6 ס"מ, התרחבות האגן ואגנוזיס של הרירית. חלל השופכן שנמצא לא היה מורחב  לכל אורכו.

טענות התובעת

7. התובעת טוענת כי יש לייחס את אבדן כלייתה לניתוח כריתת הרחם שבוצע בה על ידי הנתבעת 2. התובעת טוענת, ראשית, כי יש לקבוע, כעובדה, כי נגרמה פגיעה בשופכן במהלך הניתוח להוצאת הרחם ושנית, כי הפגיעה מהווה התרשלות של  הנתבעת 2.

8.  התובעת טוענת כי יש לקבוע קביעה עובדתית  שהנתבעת 2 פגעה בשופכן במהלך הניתוח. נטען כי פגיעה בשופכן במהלך ניתוח כריתת רחם שכיחה עקב מיקומם האנטומי הסמוך. נטען כי הנתבעת 2 פגעה במהלך הניתוח בשופכן השמאלי הממוקם בסמוך לאזור הניתוח ובסמוך לעורק הרחם, כי עקב הפגיעה נוצרה בשופכן היצרות שהאטה את זרימת השתן לשלפוחית השתן, כך התרחב השופכן מאזור החסימה כלפי מעלה לכוון הכליה, השתן שהצטבר לחץ על רקמת הכליה ולחץ זה גרם לאבדן תפקוד הכליה. נטען כי במקרה זה לא הייתה חסימה שלמה של השופכן ולכן לא היה מהלך סוער לאחר הניתוח אלא התפתחות איטית ומהלך שקט אותם לא ניתן היה לגלות מיד  וכי נמצא דם בשקית השתן, מה שמעיד על פגיעה בעורק בדרכי השתן. נטען כי למרות שמקום החסימה הוא 6 ס"מ מעל שלפוחית השתן, כאשר מוסכם שאין מדובר במיקום עורק הרחם, שנמצא גבוה יותר, הרי שלאחר כריתת רחם משתנה האנטומיה ומשתנה גובה קרקעית הרחם וכמו כן יש השפעה למלאות שלפוחית השתן. נטען כי אין לקבל את דעתו של המומחה האורולוג מטעם הנתבעות, על פיה יכולות להיות סיבות נוספות להיצרות השופכן כמו גידול או אבן שקופה, כיון שלא נמצאו ממצאים לגבי קיומם. נטען כי על הנתבעות היה להביא לעדות גם את הרופאה הנוספת שהייתה עוזרת שנייה בניתוח, את מנהל המחלקה, את הרנטגנולוג שבצע את הבדיקה הרטרוגרדית ואת הפתולוג שבצע את הבדיקה הפתולוגית וכי יש לייחס משקל ראייתי לאי הבאתם.  

9. התובעת טוענת כי הנתבעת 2 התרשלה בבצוע הניתוח. נטען כי הנתבעת 2  לא זיהתה את מהלך ומיקום השופכנים כנדרש. נטען כי הנתבעת 2 הייתה רק מתמחה בעת שבצעה את הניתוח ויתכן שבצעה טעות, אותה הרופא הבכיר שהיה לצידה לא ראה ולא הספיק למנוע. התובעת טוענת כי נטל הראיה והשכנוע לעניין העדר התרשלות מוטל על הנתבעים הן מכוח סעיף 41 לפקודת הנזיקין והן לאור העדר רישום נאות של מהלך הניתוח.

טענות הנתבעות

10. לעניין העובדה הנטענת, על פיה ארעה פגיעה בשופכן במהלך ניתוח כריתת הרחם, טוענות הנתבעות כי זו לא הוכחה והיא אינה האפשרות המסתברת. נטען כי ניתוח כריתת הרחם עבר ללא תקלות ולא הייתה כל פגיעה בעורק  וכי ההחלמה מהניתוח הייתה תקינה ללא כל תלונות, סיבוך או תסמין לפגיעה יאטרוגנית בשופכן, כאשר פגיעה בשופכן במהלך ניתוח, גם פגיעה קלה, מלווה בדרך כלל במהלך פוסט ניתוח סוער המלווה בעליית חום וכאבי מותן קשים. נטען כי מיקום החסימה שנמצא היה 6 ס"מ מפתח השופכן, אזור שלא היה בשדה הניתוח אלא רחוק ממנו. נטען כי בבדיקת הרטרוגרד נמצא פגם  פנימי ולא חיצוני, תהליך בתוך השופכן, כאשר האפשרות הסבירה לגרימתו היא גידול או אבן שקופה. נטען כי בממצאי הבדיקה ההיסטולוגית נרשם כי חלל השופכן אינו מורחב לכל אורכו  ולא נמצא אזור מוצר, צלקתי או פיברוטי ושופכן מורחב כולו, כפי שהיה צריך להיות אם השופכן היה נקשר או נפגע בניתוח.  נטען כי המסקנה המסתברת היא כי הפגיעה הכלייתית נוצרה עוד קודם לכריתת הרחם, במהלך שנים, ללא סימנים מחשידים, עקב אנדומטריוזיס, גידולים שפירים או אבן שקופה. התנוונות כליה, עוד נטען, יכולה להיגרם גם עקב לחץ דם  גבוה ממנו סובלת התובעת שנים רבות עוד לפני ניתוח כריתת הרחם.  הנתבעות טוענות כי זימנו לעדות את כל העדים הרלוונטים מטעמם.

11. לעניין ההתרשלות הנטענת של הנתבעת 2 במהלך ניתוח כריתת הרחם, טוענות הנתבעות, הרי שזו כלל לא הוכחה. נטען כי לא הוגשה חוות דעת של מומחה בתחום הגניקולוגי אשר תצביע על התרשלות כזו ואשר תאמר מהם אמצעי הזהירות  אותם היה צריך לנקוט במהלך הניתוח ולא ננקטו. המומחה בתחום האורולוגי, כנטען, אינו מומחה בתחום רפואת הנשים, מעולם לא  השתתף בניתוח כריתת רחם וחוות דעתו מתייחסת רק לנושא הקשר הסיבתי  בין הניתוח לאבדן הכליה. נטען כי הנתבעת 2 נקטה אמצעי הזהירות המקובלים והידועים באותה עת במהלך ניתוח כזה. נטען כי הניתוח בוצע באחריותו ובפיקוחו של רופא בכיר ובעל ניסיון, כאשר אין להתיר הרחבת חזית בנושא טענה בדבר כשירות הנתבעת 2 לבצע הניתוח. נטען כי מומחה התובעת בתחום האורולוגי חזר בו במהלך חקירתו מהטענה כי השופכן נחתך או נקשר והביע דעתו כי בצקת חיצונית באזור הניתוח גרמה להיצרות השופכן, כאשר בצקת אינה נובעת כלל מרשלנות רפואית. נטען כי יש לקבל חוות דעת המומחה האורולוג מטעם הנתבעות, על פיה עד  2.5% - 3% מניתוחים גניקולוגים מסתיימים בפגיעה בשופכן שאינה קשורה למיומנות המנתח ואינה נובעת מרשלנות רפואית. נטען כי אין מקום להיפוך נטל הראיה בשל אי התקיימות התנאים לכך. לעניין טענת התובעת בדבר חסר ברישומים רפואיים נטען כי מדובר בהרחבת חזית אסורה ובכל מקרה הרישומים הרפואיים הרלוונטיים הם מלאים ותקינים.

האם נגרמה פגיעה בשופכן במהלך ניתוח כריתת הרחם?

12. השאלה העובדתית המרכזית השנויה המחלוקת בין הצדדים היא האם נפגע השופכן במהלך ניתוח כריתת הרחם. כאמור, במהלך הניתוח ולאחריו לא זוהתה כל פגיעה ולא היו תסמינים המעידים על פגיעה.  לאחר כשנתיים זוהתה היצרות של השופכן והתובעת עברה כריתה של הכליה והשופכן באורך 15 ס"מ דרך חתך מותני, מה שלא אפשר לחשוף את השופכן התחתון בחלקו המוצר ולהגיע לאבחנה הפתולוגית המדויקת ולדעת אם ארעה פגיעה חיצונית בניתוח (כפי שציין ד"ר מדג'ר בחוות דעתו, עובדה אשר לגביה אין מחלוקת). בהעדר ראיה ישירה אשר יכולה ללמד על הסיבה להיצרות השופכן, הצדדים מבקשים להסיק מהעובדות הידועות מסקנות שונות.

13. ד"ר זילבר, המומחה האורולוג מטעם התובעת, ציין במסגרת חוות דעתו מיום 8.7.01 כי פגיעה יאטרוגנית בשופכן יכולה להתרחש במהלך ניתוח המבוצע בחלל הרטרופריטונאלי או באגן הקטן וכי נזק יאטרוגני תואר ב 0.5% - 3% מכלל כריתות הרחם הפשוטות. הוא הסביר כי השופכן חוצה במהלכו דרך האגן הקטן בשני הצדדים את עורק האוטרינה, עורק הרחם, אשר נקשר ונחתך במהלך ניתוח כריתת רחם. בזמן קשירת העורק, תוך כדי כריתת רחם, השופכן יכול להיפגע, ציין ד"ר זילבר, בשלוש אפשרויות: האחת, חיתוך מלא של השופכן תוך כדי קשירת העורק וחיתוכו. השנייה, השופכן נקשר יחד עם עורק האוטרינה אולם החיתוך נעשה מעל הקשר, כך שהעורק נחתך ללא חיתוך השופכן והשופכן נותר לכוד בתוך הקשר. השלישית, השופכן נחסם חלקית עקב בצקת חיצונית הנגרמת מצריבת כלי הדם, תהליך שחולף לאיטו כעבור זמן. ד"ר זילבר רשם בחוות דעתו כך: " במקרה שלפננו, כנראה, הייתה חסימה איטית והדרגתית של השופכן השמאלי בתוך התפרים שהיו כ- 6 ס"מ מעל הכניסה לשלפוחית השתן משמאל. חסימה זו גרמה לירידה הדרגתית בניקוז הכליה ובהדרגה לירידה בתפקוד הכליה" וציין כי במהלך הניתוח " נקשר בצורה חלקית השופכן השמאלי". ד"ר זילבר לא ציין באופן ברור בחוות  דעתו מהי האפשרות, מבין שלוש האפשרויות, המתאימה לעניינה של התובעת, אם כי ניתן היה אולי להבין מקריאת חוות דעתו שהוא סבור שהאפשרות השנייה היא המתאימה.

14. בחקירתו אישר ד"ר זילבר כי לאחר הניתוח לא היה מהלך פוסט ניתוחי סוער אך ציין כי בתום הניתוח, כשעתיים שלוש לאחר הניתוח, נצפה שתן דמי בשקית השתן. הוא אישר כי  התופעה לא חזרה וגם בריחת שתן שהייתה לאחר הניתוח חלפה במהלך האשפוז. ד"ר זילבר ציין בחקירתו כי מבין שלוש האפשרויות שציין בחוות דעתו " האפשרות השלישית זה השלב שכפי הנראה היה במקרה הנוכחי, שהשופכן נחסם באופן חלקי בלבד, הייתה חסימה איטית והדרגתית כנראה על רקע של בצקת חיצונית, שצרבו את כלי הדם בסביבה, היא לא הרגישה כאבים עזים, לא היה לה חום, לאט לאט הכליה הדרדרה והתחיל לעלות לחץ הדם...השופכן נחסם בהדרגתיות, לאט לאט, עקב בצקת חיצונית. השופכן לא נקשר במלואו ולא נחתך במלואו. לא סעיף 1 או 2 אלא 3" ( עמ' 8 שורות 1-8). ד"ר זילבר הופנה לאמור בחוות דעתו כי הנזק שנגרם באפשרות השלישית, עקב בצקת, חולף לאיטו והשיב כי " במקרה הנוכחי לא חלף. יש מקרים שזה חולף" (שם, שורה 21). עם זאת, בהמשך חקירתו שינה לפתע דעתו וציין כי: " סעיף 3 זה תהליך שחולף לאיטו, זה לא מתאים לתובעת. במקרה שלנו חסימה איטית והדרגתית של השופכן השמאלי, כתוצאה מניתוח, שבמהלכו נקשר השופכן" ( עמ' 10 שורות 16-18) וכן: " ברור שאי אפשר לומר אם זה תפר מלא או חלקי, בצקת שיחד עם תפר, מה שברור הוא שאם היה רק בצקת כתוצאה מצריבה, זה תהליך שהולך ומשתפר, במקרה שלנו נקשר השופכן השמאלי לא בצורה מלאה" (שם, עמ' 22-24) וציין, בניגוד לדבריו הקודמים, כי בצקת תמיד חולפת ולא יכול להיות מצב שלא תחלוף (שם, עמ' 25-28). לשאלה אם יש הוכחה לכך שבאמת היה נזק יאטרוגני בשופכן השיב : "ההוכחה היחידה זה מה שקרה בפועל אצל התובעת ...לא היה שום ארוע אחר שבו השופכן היה מעורב בפעילות ניתוחית כלשהי"( עמ' 8 שורות 22- 28). ד"ר זילבר ציין כי במקרה של קשירת שופכן במהלך ניתוח היה מצפה לראות פתולוגיה של כליה גדולה עם מיעוט רקמה, נוזל שמממלא את כל החלל הפנימי ושופכן מורחב (עמ' 11). הדו"ח הפתולוגי לא עמד בפני ד"ר זילבר בעת שערך את חוות דעתו וכאשר הוצג לו במהלך חקירתו והתברר שאינו תואם את ציפייתו ציין כי הוא מעדיף להסתמך על ממצאי האולטרסאונד ולדעתו התשובה בדו"ח הפתולוגי לגבי השופכן שאינו מורחב לכל ארכו " מסולפת". מעבר לכך השיב כי אינו מתמצא בפתולוגיה (עמ' 12). ד"ר זילבר אישר כי בצילום הרטרוגרד נראה פגם פנימי ולא חיצוני (עמ' 12- 13). הוא ציין כי  לא יתכן ומדובר באבן שקופה כיון שהתובעת לא התלוננה (עמ' 13 שורה 2), זאת למרות שקודם לכן ציין כי " יש מקרים שבהם בן אדם עם סתימה של שופכן או עם אבן בכליה אין לו סימנים, אין סימפטומים, ולהפתעתנו בגלל כאבים בצד שמאל בבטן, הוא מגיע לאולטרסאונד ואז אנחנו מגלים כליה קטנטנה או ענקית עם אבן בפנים, שלא מתפקדת, ולבן אדם לא היו תלונות 20 שנה" (עמ' 6 שורות 4-7). הוא ציין כי פגם במילוי הנראה בצילום הרטרוגרד יכול להתאים לגידול בשופכן או אבן בשופכן אך במקרה זה לא התגלה דבר באולטרסאונד (עמ' 13). הוא אישר כי אם הייתה פגיעה בשופכן צפוי היה להיות אזור מוצר או צלקתי או פיברוטי ואישר כי בפתולוגיה ניתן היה  לראות זאת (עמ' 13 שורה 20 ואילך). כמו כן אישר כי לאחר כל ניתוח יכולות להיות הדבקויות או הצטלקויות, כך גם בענייננו ( עמ' 13- 14). ד"ר זילבר שלל את האפשרות כי כלייתה של התובעת החלה לא לתפקד כבר לפני הניתוח כיון שלדעתו " היה משהו שקורה  לגברת, מבחינת לחץ דם, ותלונות וכאבים...אם היה קורה משהו לכליה היו סימפטומים אחרים" (עמ' 14). הוא ציין כי לאחר הניתוח היו לתובעת כאבים והיה שינוי בלחץ הדם, למרות שלא ראה כל תיעוד כלשהו על כך והסתמך על דברי התובעת בלבד (עמ' 15 שורות 6-10). ד"ר זילבר אישר כי אנדומטריוזיס, התפשטות רירית הרחם, היא אחת הסיבות לפגיעה בשופכן, אשר יכולה לגרום לחסימה איטית. עם זאת, ציין, אם היה אנדומטריוזיס, היו צריכים להיות לתובעת כאבים, רגישות ודימומים (עמ' 15). הוא אישר כי אינו משתתף בניתוחי כריתת רחם, אינו יודע אם כלי הדם נתפסים רחוק מהאורטר ואינו יודע לומר אם 6 ס"מ מעל השופכן הוא אזור הניתוח או גבוה ממנו (עמ' 15).

15. ד"ר מדג'ר, המומחה האורולוג מטעם הנתבעות, ציין בחוות דעתו מיום 17.2.02 כי  על פי הספרות קיימות 10 אפשרויות להבחנה מבדלת של  כליה הידרונפרוטית עם שופכן מורחב. האחרונה בסדר האפשרויות  היא חבלה משנית לניתוחים או טראומות. ד"ר מדג'ר ציין כי אין ספק שמדובר בחסימה ממושכת של שנים, מאז בוצע האולטרסאונד בשנת 1984, כ - 10 שנים לפני ניתוח כריתת הרחם. הוא ציין כי הפרפרט הפתולוגי כלל כליה אטרופית ושופכן מורחב באורך 15 ס"מ מבלי שמתואר בדו"ח הפתולוגי אזור מוצר, צלקתי ופיברוטי, כפי שהיה צריך להיות אם השופכן היה נקשר או נפגע במהלך הניתוח. פגיעה יאטרוגנית בשופכן, ציין ד"ר מדג'ר, מלווה ברוב המקרים במהלך פוסט ניתוחי סוער המלווה בעליית חום וכאבי מותן קשים כאשר החולה טוקסית עד לניקוי הכליה. החסימה מתגלית במקרה כזה בתוך ימים עד מספר שבועות. במקרה של התובעת התגלה הממצא מקרית מבלי שהופיע מהלך פוסט ניתוחי סוער ולאחר שנתיים ללא כל תלונה אשר יכולה להחשיד פגיעה במערכת השתן ולכן יש לשלול אפשרות של פגיעה יאטרוגנית בשופכן במהלך הניתוח. הפגיעה הכלייתית וההרחבה, ציין ד"ר מדג'ר, יכולה הייתה להיגרם עקב אנדומטריוזיס עוד קודם לכריתת הרחם. ד"ר מדג'ר ציין כי צילום הרטרוגרד לשופכן תומך בחסימה ע"י אנדומטריוזיס או תהליך של גידול שפיר אחר, כאשר ללא פרפרט כירורגי של האזור הנגוע אין אפשרות לקבוע מהו הגורם המדויק  שהביא לחסימת השופכן. גם אבן שקופה היא אפשרות שיכולה הייתה לגרום לחסימת השופכן.

16. בחקירתו ציין כי ידועים סיבוכים במהלך ניתוחים גניקולוגיים של פגיעה במערכת השתן של עד 5%, לאו דווקא כתוצאה מרשלנות, מתוכם בין 0.8% ועד 2.5% - 3% פגיעה בשופכן, לרבות חסימה מלאה או חלקית. לעניין הדימום בשקית השתן כשלוש שעות לאחר הניתוח ציין כי אין מדובר בדימום ממערכת השתן אלא דימום מהקטטר אשר מגרה את הרירית וזו " תופעה  שכיחה שאנו רואים בניתוחים קיסריים וגם בניתוחים  של כריתת הרחם". דימום עורקי של כלי דם שחתכו אותם היה ממשיך כל הזמן, כל עוד לא טופל. אם היה נחתך השופכן עם כלי דם היו נראים דימום ושתן במיטת הניתוח " וזה אי אפשר להחמיץ"( עמ' 13). " הדימום קרוב לודאי היה מהקטטר, אנו רואים זאת השכם והערב" (עמ' 14). הוא ציין כי גובה של 6 ס"מ בו נמצא האזור החסום בשופכן  הוא אזור מרוחק מהרחם. למרות שהתובעת עברה ניתוח רחם הוא הדגיש כי " השופכן באותו מקום, הוא לא משנה את צורתו. יש לנו צילום, הוא לא קובע שאין מהלך לא נורמלי, או שהוא סוטה ממקומו הטבעי, או שהוא מפותל. אין התייחסות לזה. יש מעבר קל...אומר שעובר בקלות" (עמ' 16). הוא חזר על האמור בחוות דעתו כי אנדומטריוזיס יכולה הייתה להביא לחסימה של השופכן אצל התובעת, גם ללא תסמינים אלא "סיילנס" (עמ' 17). לדעתו של ד"ר מדג'ר, מבחינת הגורם שהביא לחסימת השופכן אצל התובעת " במקום ראשון אנחנו נשים גידולים, בין אם שפירים כמו אנדומטריוזיס או גידולים ממאירים של מערכת השתן"( עמ' 17, 21). במקום השני - אבן שקופה, ממצא שכיח יותר מחבלה בניתוח (עמ' 22), כאשר " בתוך האזור הפתולוגי יכולה להסתתר עד היום אבן שקופה...לא רואים אותה כי היא עשויה מחומר ללא סידן"(עמ' 18, 21). במקום השלישי - חבלה משנית לניתוח (עמ' 18). התובעת לא נבדקה לגבי קיום אנדומטריוזיס ולכן לא ניתן לדעת אם סבלה מכך. ד"ר מדג'ר הסכים כי יכולה להיות חסימה חלקית של השופכן בזמן ניתוח אך גם כאשר מדובר ב" חסימה קלה, שלא משנה מה המנגנון, גם היא תביא תמיד להפרעה בניקוז, להתנפחות הכליה, לכאבים- תמונה שמחקה עווית כלייתית. אז התמונה הקלינית לא תופיע ביום הראשון או השני, אבל תופיע אחרי שבוע - שבועיים. יחסית במועד קרוב. וקיצוני - יש גם מקרים שיכולים לעבור שקט, מבלי שהחולה פיתחה אלו שהם סימנים" (עמ' 19). הוא הסביר כי במהלך הניתוח השתמשו בתפרים נספגים, אשר במהלך הזמן, עם ספיגתם ואם היו חוסמים את השופכן, היו אמורים להוריד את הלחץ  מהשופכן ולשפר את המצב (עמ' 19). ד"ר מדג'ר הוסיף עוד כי בהתאם לדו"ח הפתולוגי אין מדובר במצב אופייני לחסימה של השופכן עקב פגיעה יאטרוגנית כיון שחלל השופכן לא היה מורחב לכל אורכו (עמ' 20).

17. הנתבעת 2 ציינה בתצהירה כי ניתוח כריתת הרחם עבר בצורה תקינה ושגרתית, ללא קשיים טכניים או אירועים יוצאי דופן. לאחר הניתוח החלימה התובעת ללא כל בעיה, לא היה חום, לא היה דמם, לא היו עוויתות כליה משמאל ולא היו כאבים במותן שמאל או כאבים מסוג אחר. גם בבדיקת מעקב שבצעה במרפאות ביה"ח ביום 3.10.94 התובעת חשה בטוב ולא נמצא ממצא חריג. הנתבעת 2 ציינה כי לא סביר שבמהלך הניתוח נפגע השופכן. הנתבעת 2 ציינה כי חסימת שופכן בגובה 6 ס"מ מהשלפוחית הינה מחוץ לשדה הניתוח של כריתת רחם. דברים דומים נאמרו בתצהירו של ד"ר ידווב  המנוח. בחקירתה ציינה הנתבעת 2 כי תפיסת השופכן במהלך בצוע ניתוח כריתת רחם מוכרת כאחד מסיבוכי הניתוח (עמ' 28). היא ציינה כי יתכן והשופכן נפגע עקב הדבקויות (עמ' 30) וכי אחוז תפיסות השופכן שמזוהות אחרי שנתיים הוא אפסי ומעולם לא נתקלה במקרה כזה (עמ' 30), לעומת מקרים  שמלווים במהלך פוסט ניתוחי (עמ' 36). היא אישרה שיש לקחת בחשבון ניתוח כריתת רחם כסיבה שכיחה לחסימת שופכן (עמ' 32) אך, כאמור, לכך מתלווה מהלך פוסט ניתוחי. הנתבעת 2 העידה  כי לא צרבה באזור השופכן ולא נצרבו עורקי הרחם (עמ' 34- 35). הנתבעת 2 חזרה וציינה כי 6 ס"מ הוא מיקום רחוק  ממיקום הניתוח (עמ' 35). לשאלה אם היה לתובעת סיפור של אנדומטריוזיס השיבה בשלילה ( עמ' 35).