חברת הביטוח לא החריגה מהפוליסה- תשלם

עניינו של פסק דין זה בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח, אשר באה לעולם לאחר שהנתבעת סירבה לשלם לתובע תגמולים בגין ניתוח (בשר"פ) קטרקט שנותח בעינו.

טענות הצדדים

1.         לטענת התובע, הנתבעת, אצלה הוא מבוטח בביטוח בריאות, "אחריות שר"פ הדסה" בפוליסה שמספרה 5- 776819, מסרבת לשלם תגמולי ביטוח בגין ניתוח קטרקט שבוצע בעינו הימנית וזאת חרף כיסוי ביטוחי. משכך, תובע התובע סך 800 ש"ח בגין התייעצות עם רופא פרטי, 10,905 ש"ח בגין ניתוח הקטרקט בשר"פ, וסך 5,431 ש"ח, בגין החזר מחצית תשלומי פרמיה ששולמה במשך 59 חודשים ובסך הכל 17,136 ש"ח.

2.         לטענת הנתבעת, דין התביעה להידחות; לטענתה, במסגרת הליך החיתום, הודיעה הנתבעת לתובע מראש ובכתב כי יהא עליו לשלם תוספת של 50% וכי בפוליסה תהיה הגבלה על עין ימין והחרגה לקרסול ימין ולאחר הסכמת התובע לתנאים אלה, נכרת חוזה הביטוח. משכך, הנתבעת אינה אחראית לכל תביעה הקשורה לעין ימין או לקרסול ימין.

פרשנות חוזה הביטוח - המסגרת הנורמטיבית

3.         בסעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן: "החוק"), שכותרתו "חובה להבליט הגבלות", נקבע:

"תנאי או סייג לחבות המבטח או להיקפה יפורטו בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו, או יצויינו בה בהבלטה מיוחדת; תנאי או סייג שלא נתקיימה בהם הוראה זו, אין המבטח זכאי להסתמך עליהם".

4.         בספרו, פירוש לחוקי החוזים, ביטוח, כרך ראשון, עמ' 237, ציין ש' ולר שמאחר וקו הגבול בין תניה הקובעת את היקף הכיסוי לבין תניה הקובעת חריג לכיסוי עשוי להיות עמום, מחייבת הפעלתו של סעיף 3, הליך פרשני, שכן דרישתו של הסעיף הינה צורנית בלבד והמבטחת יוצאת ידי חובה אם היא ממלאת את ההנחייה הצורנית הקבועה בו. ש' ולר מציין, שמצב דברים זה אינו ראוי, שכן דרישת סעיף 3 לחוק נועדה לכך שהמבוטח יוכל לזהות בנקל את הסייגים וגבולותיהם. כאמור, ניסוח מעורפל אינו מהווה הפרה של סעיף 3, אך הוא ימנע מהמבוטח להבין מהו היקף הסיכון המדויק שנטלה על עצמה המבטחת. דברים אלה עולים מהלך הרוח בפסיקה; בע"א 497/85 אשל נ' ריט, חתם לוידס, פ"ד מב(1) 89 (1988) נקבע: " הגבול בין התחולה הכללית לבין החריג הוא מעומעם, ומה שנראה לאחד כחריג לכלל, עשוי להראות לאחר ככיסוי מוגבל" ובע"א 544/75 איגל סטאר אינשורנס קומפני נ' טננבוים את ווב, פ"ד לב(1) 342 (1977) צוין: "יתכנו בוודאי מקרים שבהם קשה להחליט אם... הפוליסה מעניקה כיסוי מוגבל או אם הכיסוי הוא כללי, כפוף לחריגים".      

5.         בענייננו, בהצעה לביטוח מיום 12.6.03, נכתבה על ידי הנתבעת הערה בכתב יד: "כלל ניתוח - שר"פ הדסה: - תוספת 50% והגבלה לעין ימין + החרגה לקרסול פגוע ימין ". בפוליסה עצמה נכתב: "הגבלה לעין ימין והחרגה לקרסול פגוע " . אין מחלוקת שסייגים אלה מבוססים על הצהרותיו של התובע לפיהן לפני כ-12 שנים אובחנה אצלו פגיעה בסחוס בקרסול ימין, בשנת 1977 עבר קילוף עור בפנים ומאז הוא נמצא במעקב, וכן הוא סובל מיתר לחץ דם, ובעבר היה לו כיב בבדל התרסריון. כמו כן נפגע בעבר ברשתית עין ימין ואף הוכר, בגין ליקוי זה, כנכה בעל 10% נכות. אין מחלוקת שתוספת 50% ששולמה, הינה בגין לחץ הדם הגבוה (עמ' 1, ש' 13).

משכך, נדרשים אנו לפרשנות ביחס לשאלה - מה בין "החרגה" לבין "הגבלה"; 

6.         לטענת נציגה של הנתבעת בדיון שהתקיים לפניי, החרגה והגבלה הינן מילים נרדפות שמשמעותן זהה והנציג אף הגדיל וטען כי הגבלה הינה רחבה יותר מהחרגה, ברם, סבורני שהנתבעת נתפסה לכלל טעות וכי יש לדחות טענתה זו.

7.         הפתרון נמצא בכללי הפירוש החלים על חוזי הביטוח ובעיקר בכלל הפירוש נגד המנסח. הכלל אינו פותר מראש את בעיית המידע של המבוטח, אך הוא עשוי לפתור בדיעבד את הקושי שיצר הניסוח המעורפל. יתרה מזאת, בתי המשפט קבעו לא פעם שהדרישה לבהירות הניסוח חלה ביתר שאת על סיוג חבותה של המבטחת, ראו: ולר, שם, עמ' 239.

בהקשר זה יש להזכיר שאחד מן הקווים המנחים בפרשנות של חוזי ביטוח הוא הגנה על הצד החלש בעיסקה. הפסיקה הכירה בפער ביחסי הכוחות שבין הצדדים לחוזה ביטוח וביטאה לא אחת הכרה זו בפרשנות שהחמירה עם החברה המבטחת על מנת להגן על זכויותיו של הלקוח, ראו: ע"א 4819/92 אליהו חברה לביטוח נ' ישר, פ"ד מט(2) 749 (1995) (להלן: "פרשת ישר").

כמו כן, נפסק: "כשם שיש לפרש פוליסת ביטוח נגד מנסחה, כך יש גם לפרש את תניות הפטור שבה נגדו", ראו: ע"א 188/84 צור חברה לביטוח נ' חדד, פ"ד מ(3) 1 (1986). 

8.         חשיבותה של פרשת ישר היא בקביעה שעל המבטחת מוטלת "אחריות אקטיבית בדמות חובת הגילוי והווידוא. חברת הביטוח חייבת להסב את תשומת לבו של המבוטח לתנאי הפוליסה בצורה שתהא מובנת וברורה לו, ולוודא את עירנותו לכך שתוקפה חל רק בהתקיים אותם תנאים וכי במקרים שבהם לא יתקיימו לא יוכל להנות מגיבוש זכותו לשיפוי ", וזאת לא עשתה הנתבעת בענייננו. בית המשפט באותה פרשה הצדיק את "חובת הגילוי והווידוא", ביחסי הכוחות הבלתי שווים בין הצדדים, ראו: פרשת ישר לעיל וכן, ש' ולר, בעמ' 253.

9.         זאת ועוד, הנטל להוכיח שהתקיים חריג המשחרר את חברת הביטוח מאחריות, מוטל על חברת הביטוח הטוענת לקיומו של החריג, ראו: ע"א 78/04 המגן חברה לביטוח בע"מ נ' שלום גרשון הובלות בע"מ, מיום 5.10.06: " לעניין ביטוח נקבע כי נטל השכנוע להראות כי המקרה שאירע נכנס לתנאי השיפוי שבפוליסה מוטל על התובע-המבוטח, ואילו הנטל להראות כי התקיים אחד מהחריגים לחבות המשחרר את חברת הביטוח מאחריות מוטל על הנתבע-המבטח, במקרה בו עמד המבוטח בנטל המוטל עליו ". דהיינו, הדרך שבה ניסחה הנתבעת את הסייגים, איננה מחלצת אותה מחובתה להוכיח טענתה, שהמקרה הנדון נכנס לגדרו של הסייג וזאת לא עשתה.

10.        במקרה דנן, בו הנתבעת ניסחה בעצמה את ההצעה לביטוח ואת הפוליסה והפרה את חובת הגילוי והווידוא, נמצא לקבוע שהדין עם התובע; הפרשנות הסבירה וההגיונית מאותו ניסוח הינה שהקרסול הוצא מגדריו של הביטוח לגמרי, אך עין ימין, לעומת זאת, לא הוצאה כולה מגדר אחריות המבטחת, אלא הוגבלה, באופן שכל הקשור לרשתית עין ימין והוא בלבד, יצא מאחריות הנתבעת וכל יתר חלקי העין, אשר הושארו תחת גדרי הביטוח, נמצאים באחריות הנתבעת. על הנתבעת חלה החובה להבהיר למבוטח באופן שאינו משתמע לשתי פנים, שכל פרוצדורה בעין ימין - אינה מכוסה וזאת לא עשתה. בע"א 682/82  בן אריה נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד לז(3) 589 (1983) במקרה בו נדונה הגבלה שהוחלה על רגלו של המבוטח נקבע: "אין מקום לפרש את הסעיף באופן כה גורף, הן מתוך הקשרו ההגיוני והן לאור העקרונות, המנחים אותנו בפרשנות של סעיפי הגבלה מסוג זה. ...ניסוחו של הסעיף לקוי ורב בו הסתום על המובן" וכן: "מאחר שכאמור, לוקה סעיף ההגבלה בפוליסה, שעליה נסב הערעור, באי- בהירות, עדיף הפירוש, המקיים את חיובה של המשיבה-המנסחת, מה גם שפירוש כזה נראה הגיוני וצודק יותר מן הפירוש האחר, השולל את חבות המשיבה".

זאת ועוד, מחוות הדעת המומחה עולה שאין כל זיקה רפואית בין הרשתית והנכות, לבין הקטרקט ובדיון שהתקיים הודיע נציג הנתבעת כי הנתבעת אינה כופרת בחוות דעת המומחה אשר צירף התובע לכתב התביעה.

11.        משהפרה הנתבעת את חובת הגילוי והווידוא החלה עליה, מתייתר הצורך בדיון בשאלת פרשנותם המילולית של המונחים. למעלה מן הצורך יצוין שמעיון במילון ספיר אנציקלופדי, הד ארצי, הוצאה לאור, עולה כי החרגה ( exclusion ) פירושה: "הוצאה מתחום, ממקום, מתחולה ומהשתתפות (פירושים נוספים: גרימת נקע ומניעה )" ואילו הגבלה ( limitation ) פירושה: "קביעת גבולות (לזכויות, להיתרים וכד') (הסברים נוספים: צמצום, המעטה )". עינינו הרואות, כי אין המדובר במונחים נרדפים, אלא במונחים שונים, בעלי פרשנות שונה. למעלה מכך, הנתבעת עצמה בחרה להשתמש במונחים שונים ביחס לעין וביחס לקרסול והיא הנותנת, שעצם השימוש בשני מונחים שונים נעשה בשל פרשנותם השונה ולא בשל פרשנותם הזהה, כטענתה של הנתבעת. בהתכתבות שהתנהלה בין הצדדים עובר להגשת התביעה (אשר צורפה לכתב התביעה) טענה הנתבעת ש "החרגה והגבלה משמעותן זהה" וכי "הצהרת בין היתר כי סבלת מפגיעה ברשתית, ולכן בוצעה החרגה לעין ימין... החרגה פירושה שלא יהיה כיסוי ביטוחי עבור האיבר / הנושא המוחרג ". כך או אחרת, ממילא כל ספק שהוא, יפעל לחובת הנתבעת.