א.ב. נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות

1.לפנינו תביעתו של מר א.ב. (להלן –התובע) במסגרתה התבקש בית הדין להורות על ביטול החלטת ועדת הערר של הנתבעת 1, מדינת ישראל – משרד הבריאות (להלן– הנתבעת 1 או משרד הבריאות) ולחייב את הנתבעת 2, קופת חולים כללית (להלן – הנתבעת 2 או הקופה], לשפות ולשאת בהוצאות השתלת כליה מן החי שביצע התובע באזרבייג'ן ולחלופין, להשיב לתובע את עלות החיסכון שנגרם לקופה כתוצאה מביצוע ההשתלה. התובע העמיד תביעתו על סך של 664,463 ₪.

2.העובדות הצריכות לעניין:

א.הנתבעת הינה תאגיד שהוכר כקופת חולים, לפי סעיפים 24-25 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1944 (להלן- חוק ביטוח בריאות).

ב.התובע עמית בקופה וכן מבוטח בתכניות לשירותי בריאות נוספים "כללית מושלם" (להלן- שב"ן), החל מחודש מאי 2004.

ג.התובע חולה כליות מזה שנים ארוכות, שסבל מהחמרה במצבו הרפואי עד כדי אי ספיקת כליות בגינה נדרש לבצע השתלת כליה ולחלופין להתחיל בטיפול דיאליזה עד למציאת תורם כליה עבורו.

ד.ביום 31.5.09 עבר התובע ניתוח להשתלת כליה מן החי, מתורם זר, בבית החולים האוניברסיטאי בעיר באקו באזרבייג'ן. לא הייתה כל היכרות מוקדמת (טרם ביצוע ההשתלה) בין התובע לבין התורם.

ה.ההשתלה נעשתה בתיווך חברה בשם 'אתגר טקטיקה' [להלן –המתווכת].

ו.התובע לא פנה לקופה טרם ביצוע ההשתלה ולא נרשם במרכז הלאומי להשתלות. כמו כן, בטרם יציאתו של התובע לביצוע ההשתלה בחו"ל, לא עבר התובע תהליך של אישור השתלה בארץ מול ועדת הערכה, לא עם התורם הספציפי ולא עם תורם אחר.

ז.לאחר ביצוע ההשתלה, ביום 11.8.09 פנה התובע לחברת הביטוח 'דקלה', המבטחת את הקופה במסגרת טיפולים רגילים ובמסגרת שב"ן [להלן- דקלה], לקבלת החזר בגין הוצאות ההשתלה וההוצאות הנלוות לה. ביום 30.9.09 דקלה והקופה השיבו בשלילה לבקשת התובע.

ח.לאור סירובן הגיש התובע ערר בפני הוועדה הרפואית של משרד הבריאות וביום 8.7.11 דחתה ועדת הערר את הערר וקבעה כי התובע אינו זכאי לשירות רפואי במדינת חוץ, ומשכך אינו זכאי לקבלת החזר כספי כמבוקש על ידו.

ט.ביום 16.11.15, כ- 4 שנים לאחר דחיית הערר הגיש התובע את התביעה לבית הדין. הצדדים הסכימו כי יינתן פסק דין מנומק על יסוד המסמכים המצויים בתיק.

3.טענות התובע

א.התובע נאלץ לעבור השתלת כליה במהירות האפשרית מחמת הידרדרות במצבו הרפואי לצד דימום תוך מוחי ממנו סבל. מבירור שערך התובע במרכז ההשתלות הישראלי הארצי עלה כי נוכח סוג הדם שלו, זמן ההמתנה הממוצע להשתלת כליה הוא כחמש שנים וספק אם במצבו הרפואי יכול היה לשרוד את אותן חמש השנים ללא השתלה. בנסיבות אלה, ובהעדר פתרון מעשי, פנה התובע למתווכת הפועלת להטסתם של מושתלים מישראל אל מרכזי השתלות בחו"ל תוך ליווי ופיקוח רפואי על כל שלבי ההליך.

ב.חוק השתלת אברים, התשס"ח – 2008 הוביל למצב בעייתי שכן, מאז הוחל חלה עליה דרסטית במספר הממתינים להשתלה. קופות החולים אינן עושות די להגדלת היקף השתלות האיברים והסדרת תחום זה. בחינת הוראות סעיף 5 לחוק הנ"ל מלמדת כי המחוקק סגר לחלוטין את האפשרות של אנשים הזקוקים לאיבר מן החי בכלל ושל חולי כליות בפרט, לעשות זאת בחו"ל במימון המדינה, באמצעות הקופה, כפי שהם זכאים בהתאם לסעיף 11 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

ג.סירובה של הקופה לשאת בתשלום הוצאות ההשתלה של התובע מהווה הפרת הסכם ביטוח השב"ן במסגרתו מבוטח התובע באצטלה כי הוא לא עומד בתנאי סעיף 5 לחוק השתלת איברים.

ד.הנתבעות מעבירות את נטל ההוכחה שתנאי סעיף 5 התקיימו דווקא אל מקבל האיבר בניגוד לדיני הראיות.