היקף תחולתן של פוליסות ביטוח בנסיעה לחו"ל ביחס לפרשנות החריג: "החמרת מחלה קיימת"

סגן הנשיא גדעון גינת:

1.      מחלוקת בשאלת היקף תחולתן של פוליסות ביטוח בריאות לנסיעה לחו"ל, ביחס לפרשנות החריג המצמצם: "החמרת מחלה קיימת", ובעניין מכירתן באמצעות קופת החולים. בפסק הדין נשוא הערעור נקבע, כי מצבו של המערער 1 היה בגדר החריג, וכי, לכן,  אין הפוליסה מכסה את  האירוע הביטוחי הנטען. מחלוקת הכיסוי הביטוחי מוקדה בשאלת נסיבות עריכת הפוליסה, וכן בנושא תפקודה של פקידת קופת החולים (להלן: "הפקידה") וחובותיה לעניין משמעות הוצאת פוליסת ביטוח, שלא באמצעות סוכן ביטוח.

רקע עובדתי

2.      במהלך שנת 2001, טסו המערערים לחופשה בארצות-הברית. עובר לנסיעתם, פנתה אמו של המערער 1 (להלן: "האם"), לקופ"ח כללית (שרותי בריאות כללית), להלן: "המשיבה 2", בה הוא מבוטח מאז לידתו וביקשה מהפקידה לרכוש ביטוח בריאות בעבורו. לטענתה, ביקשה ביטוח המכסה את מצבו הרפואי כחולה כרוני הסובל ממחלת קרוהן. בעצת הפקידה, הוחלט לרכוש פוליסה "משופרת" של כלל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "המשיבה 1") אשר נמכרה בפועל במשרדי המשיבה 2. מספר ימים לאחר הנסיעה, חלה החמרה במחלתו של התובע (להלן: "האירוע"). הוא אושפז בבית החולים Cedars Sinai אשר בלוס-אנג'לס (להלן: "בית החולים"), שם טופל עד לייצוב מצבו. בית משפט קמא דחה את תביעתם של המערערים להחזר הוצאותיהם, שנאלצו לשלם לבית החולים. "אני קובעת שמצבו של התובע נמצא בגדר החריג, וכי אין הפוליסה מכסה את האירוע", כתבה השופטת המלומדת בסיפא לסעיף 10 (עמ' 9) לפסק-דינה.

3.      עמדת המערערים, אשר התחייבו כלפי בית החולים לשאת בעלויות האשפוז והטיפולים הרפואיים, היא שיש לקבוע כי המשיבות חבות על פי הפוליסה בכיסוי כל הוצאות האשפוז וההוצאות הנלוות שבהן חויבו המערערים, עד תקרת הפוליסה ולחלופין, לקבוע כי קופת החולים חבה בשיפוי המערערים על כל סכום שיחויבו לשלם בקשר עם האשפוז והטיפולים הרפואיים שלהם נזקק המערער וההוצאות הנלוות (ראו סעיף 9 לעיקרי הטיעון, מיום: 03.09.2007).  עמדת המשיבות 1-2, היא ש"האירוע" נכלל בגדר חריג הקיים בפוליסה ולכן יש לפטור אותן כליל מאחריות לכיסוי ההוצאות.

המחלוקת בפנינו מתמקדת במספר נושאים עיקריים :

(1)     חלות פוליסת הביטוח ביחס לפרשנותו של חריג "החמרת מחלה קיימת".

(2)     חובת הגילוי והיידוע.

(3)     מעמדה של קופת החולים בתווך של יחסי מבטח-מבוטח.

(4)     עוולות נזיקיות: הפרת חובה חקוקה ורשלנות.

היקף הפוליסה

א.      רקע

4.      הפוליסה "המשופרת" שנרכשה מכסה גם החמרת מחלה קיימת, כאמור בסעיף 2 לתוספת:

"2. החמרת מחלה קיימת:

מוצהר ומוסכם בזה כי בניגוד לאמור בסעיף 4 ל"חריגים", פוליסה זאת מכסה הוצאות אשפוז, הוצאות רפואיות, הפסד כרטיס נסיעה, הוצאות לשהות נוספת, קיצור הנסיעה, או הפסקתה, הוצאות קבורה והעברה, הכול כמוגדר בפוליסה, גם במקרה שינוי פתאומי  ובלתי צפוי, שלא היה כמותו בשנה הקודמת ליום תחילת הביטוח, במצב בריאותו של המבוטח, מחמת מחלה קיימת , וכאשר הטיפול בשינוי כזה היה הכרחי בחו"ל".

בהמשך לפסקת ההרחבה הנ"ל, נקבע החריג הבא:

"הרחבה זו לא תכסה:

א. מחלה שחלה בה החמרה בשנה הקודמת ליום תחילת הביטוח ו/או שלא הייתה מיוצבת בשנה זאת וכן מחלת הכשל החיסוני הנרכש (איידס)".

ב.      הכרעת בית משפט קמא