ג' נ' המוסד לביטוח לאומי

 השופטת סיגל דוידוב-מוטולה

1.לפני בקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב (השופטת אירית הרמל; בל' 54988-05-16). בפסק הדין, דחה בית הדין האזורי את ערעור המבקש על החלטת הוועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה) מיום 9.5.16 (להלן גם: הוועדה). בהחלטתה קבעה הוועדה כי דרגת נכותו של המבקש היא בשיעור 18.75%. בבקשתו טוען המבקש כי הוועדה לא מילאה אחר פסק דין קודם שניתן בעניינו.  2.המבקש, יליד שנת 1956, הוא מדריך טיולים במקצועו. ביום 27.1.13 נפל המבקש בטיול שהדריך ופגיעתו "חבלה בכתף ימין" הוכרה כפגיעה בעבודה (להלן: התאונה). ביום 7.4.14 התכנסה הוועדה, בדקה את המבקש, עיינה בחוות דעת ד"ר טיטיון מטעמו וקבעה כי דרגת נכותו של המבקש היא בשיעור 15% בגין כתף ימין לפי סעיף ליקוי 41(4)(ב), העוסק בהגבלת התנועות בפרק הכתף עד גובה השכם. בנוגע לתלונותיו של המבקש בכתף שמאל קבעה הוועדה כי אין קשר בינן ובין הפגיעה בכתף ימין, מאחר שלאור התיעוד שבתיק נפגע המבקש בכתף ימין בלבד. על כך הגיש המבקש ערעור ראשון לבית הדין האזורי (בל' 37246-06-14). 3.ביום 3.3.15 ניתן פסק דין על יסוד הסכמת הצדדים, לפיו:"1. לעניין הפגיעה בכתף ימין, תשקול הוועדה בשנית את קביעתה תוך התייחסות לחוות דעתו של ד"ר טטיון. הוועדה תשקול האם יש מקום להתאים למערער נכות (נוספת או לחילופין) לפי סעיף ליקוי 42 הדן בפציעה בשרירים וככל ותסבור שאין להתאים למערער נכות לפי סעיף זה תנמק את קביעתה. 2.לעניין כתף שמאל, תשקול הוועדה בשנית את קביעתה בנוגע לקשר הסיבתי בשים לב לבדיקת יו.אס. מיום 30.1.13 בה נצפה נוזל בכתף שמאל ותבהיר האם בעצם קיומו של הנוזל יש בכדי לשנות את פנייתה (כך במקור - ס.ד.מ).כמו כן, תתייחס הוועדה לטענת המערער כי הנכות בכתף ימין החמירה את תפקוד כתף שמאל. 3.לעניין תקנה 15, תשקול הוועדה את קביעתה ותנמק את ההחלטה בשים לב לטענת המערער כי לפני התאונה עבד הן כמדריך טיולים, הן כחובש והן כנושא נשק ואילו לאחר התאונה ובעקבותיה יכול לעבוד כמדריך טיולים בלבד ועבודתו כחובש ונושא נשק נפגעה. 4.המערער ובא-כוחו יוזמנו לוועדה ויוכלו לטעון את טענותיהם בפניה" (להלן: פסק הדין הראשון). 4.ביום 18.5.15 התכנסה הוועדה בעקבות פסק הדין הראשון, שמעה את תיאור הפגיעה מפי המבקש ואת טענותיו כי המגבלות בכתף ימין הובילו לעומס על יד שמאל, ולכן החל המבקש לסבול מכאבים מספר חודשים לאחר התאונה. הוועדה עיינה בפסק הדין הראשון וקבעה כך:"לעניין כתף שמאל הנפגע חזר ותיאר את נסיבות חבלתו. מסר שכאשר התרומם מנפילתו חש כאבים בכתף ימין, ולא יכול היה להזיז אותה. במסמכים לא היה כל אזכור לתלונותיו על כתף שמאל. גם עפ"י הודעתו היום מס' חודשים לאחר הנפילה החלו הכאבים בכתף שמאל. הוועדה חוזרת ומדגישה שהאירוע הנדון הוא אך ורק בכתף ימין.ידוע שאצל אנשים מבוגרים דהיינו מעבר לגיל 50 באחוזים גבוהים ביותר בדיקת US גם ללא כל אירוע מגרה מעידה על קרע חלקי או מלא בגיד ה-SSP. אין בפענוח עצמו של הממצא בכתף שמאל כדי לשנות מהחלטת הוועדה. באשר לעניין הפגיעה בכתף ימין: מגבלה תפקודית בתנועות הכתף נובעות מפגיעה במפרק ולא בשרוול המסובב. השרוול המסובב מורכב מגידים של שרירים באזור הכתף בעיקר סופראספינטוס, אינפרא ספינטוס, טרס גדול וקטן ושריר הסבסקפולריס. גיד הביספס גם הוא מרכיב אך נמצא מבחינה אנטומית בתוך תעלה משלו. לפיכך לדעת הוועדה אין להפריד בין ה'סובב והמסובב'. לכן לדעת הוועדה אין נכות נפרדת בגין הנזק השרירי וטווחי התנועות המצומצמים שנגרמו עקב פגיעה כזו. החלטת הוועדה הייתה נכות בגין המגבלה בתנועות עפ"י ס' ליקוי 41 ולא עפ"י סעיף ליקוי 42 שהוא סעיף הניתן בגין פגיעה בשרירי השרוול המסובב (חוות דעת ד"ר טיטיון).... ". על כן חזרה הוועדה על קביעתה לפיה דרגת נכותו של המבקש היא 15%. לאור הוראות פסק הדין הראשון ביקשה הוועדה חוות דעת מאת ועדת רשות. ביום 20.8.15 התכנסה הוועדה לסכם את הדיון בעניינו של המבקש, הפעילה את תקנה 15 ברבע וקבעה כי דרגת נכותו של המבקש היא בשיעור 18.75%. על כך הגיש המבקש ערעור שני לבית הדין האזורי (בל' 6244-09-15). 5.ביום 2.2.16 ניתן תוקף של פסק דין להסכמת הצדדים לפיה עניינו של המבקש יוחזר לוועדה בצירוף הוראות, כדלקמן:"1.הוועדה תשקול שנית האם יש מקום להעניק למערער נכות (נוספת או לחילופין) לפי פריט ליקוי 42 הדן בפציעת השרירים וככל שתסבור כי אין מקום לעשות כן, תנמק את קביעתה באופן שיאפשר גם למי שאינו רופא לעמוד על הלך מחשבתה. 2.לעניין כתף שמאל, הוועדה תשקול מחדש עמדתה בעניין הקשר הסיבתי, בשים לב לעובדה שבבדיקת US מיום 30/1/13 נצפה נוזל בכתף שמאל ותבהיר האם עצם העובדה כי נמצא נוזל בבדיקה שלושה ימים לאחר התאונה, יש בה לשנות את הקביעה בדבר קשר סיבתי. נוסף, הוועדה תתייחס לטענת המערער לפיה הנכות בכתף ימין שהוכרה, החמירה את מצבה של כתף שמאל. 3.המערער וב"כ יוזמנו לדיון בוועדה ויוכלו לטעון בפניה" (להלן: פסק הדין המחזיר).  6.ביום 9.5.16 התכנסה הוועדה בעקבות פסק הדין המחזיר וקבעה כך: "...להלן התייחסות הוועדה:1. בקשר - לקשר של כתף שמאל לתאונה:הוועדה ביקשה את תיאור התאונה מפי התובע וגם על פי הודעתו בנפילתו חש כאבים אך ורק בכתף ימין. במסמכים שלאחר התאונה אין כל אזכור לפגיעה בכתף שמאל וגם התובע הודה שכאבים בכתף שמאל החלו מספר חודשים לאחר התאונה הנדונה. לפיכך הועדה שוללת כל קשר בין התאונה בכתף ימין לכתף שמאל. לעניין הנוזל בתעלה הביסיפיטלית בכתף שמאל, ממצא זה אינו מעיד על חבלה בכתף שהרי גיד הביצפס חייב לנוע באופן חלק בתוך התעלה והנוזל הסינוביאלי הוא 'השמן' המסייע להחלקת התנועה. 2. הוועדה החליטה על מתן נכות ע"פ המגבלה התפקודית ולא לפי ממצאי בדיקת ה-US מאחר וקרע חלקי בגיד SSP הינו ממצא שכיח ביותר בכתפיים מעל גיל 50 וזאת גם מבלי כל אירוע חבלתי.הקרע החלקי מגיד SSP נובע משחיקה מצטברת בגיד כתוצאה מהרמת הזרוע מעל לגובה הכתף. הממצאים הקליניים בבדיקת הוועדה תואמים את טווחי התנועות בזרוע ימין כאשר בהרמת הזרוע מגיע עד לגובה השכם וממצא זה תואם את סעיף הליקוי 41 (4)(ב') ונכותו מתאימה ל- 15%.לפיכך הוועדה חוזרת על קביעתה." על כך הגיש המבקש ערעור שלישי לבית הדין האזורי. 7.בפסק הדין ציין בית הדין האזורי כי הוועדה מילאה אחר הוראות פסק הדין המחזיר והייתה עקבית במסקנותיה ובהסבריה. כבר בישיבתה ביום 7.4.14 הסבירה הוועדה כי מדובר בפגיעה בכתף ימין בלבד, וציינה כי המבקש עצמו התלונן רק על פגיעה בכתף זו. הוועדה הסבירה כי למרות שבבדיקת האולטרסאונד ניתן לראות קרע חלקי בכתף שמאל, אין קשר סיבתי בין התאונה ובין הליקוי בכתף שמאל, וכי הנוזל בכתף אינו מעיד על חבלה. כמו כן, הסבירה הוועדה כי היא קבעה את דרגת נכותו של המבקש בגין כתף ימין לפי הממצאים התפקודיים שמצאה בבדיקה הקלינית ולא לפי בדיקת האולטראסאונד, מאחר שקרע חלקי מסוג זה הוא ממצא שכיח בכתפיים גם ללא חבלה, ומכל מקום, בדיקות דימות הן כלי עזר לקביעת דרגת נכות, ואין לקבוע נכות רק על בסיסן. קביעותיה של הוועדה הן קביעות רפואיות בהן אין להתערב. על כן לא מצא בית הדין האזורי כי נפלה טעות משפטית בהחלטת הוועדה, ודחה את הערעור. 8.בבקשתו טוען המבקש כי הוועדה לא מילאה אחר הוראות פסק הדין המחזיר. אשר לכתף ימין טוען המבקש כי בדיקת האולטראסאונד שבוצעה לו מעידה על קרע מלא ומאסיבי שנוצר כתוצאה מן החבלה בתאונה, ולא על קרע חלקי שהוא תוצאת שחיקה מחמת גיל. לאור זאת, היה על הוועדה לקבוע לו דרגת נכות בשיעור 20% לפי סעיף ליקוי 42(1)(ד)(II) העוסק בפציעה בצורה ניכרת של גיד הסופראספינאטוס. לגישת המבקש, סעיף זה לוקח בחשבון את ההשפעות הנובעות מן הקרע, שהן מעבר למגבלת התנועה הקבועה בסעיף ליקוי 41(4)(ב). המבקש מדגיש כי בישיבתה מיום 18.5.15 קשרה הוועדה במפורש בין מגבלות התנועה בכתפו הימנית לבין הפגיעה שנגרמה לשרירי הכתף במסגרת התאונה, בעוד שמישיבתה האחרונה ניתן להבין כי הקרע (שכונה על ידה לפתע כחלקי) כלל לא נגרם בתאונה אלא בשל הרמה חוזרת ונשנית של הזרוע מעל גובה הכתף, בלא כל ביסוס עובדתי לכך. עוד טוען המבקש כי הוועדה כלל לא התייחסה לשאלה האם הפגיעה בכתף ימין החמירה את מצבה של כתף שמאל. הוועדה אף לא התייחסה נכונה למנגנון הפגיעה בתאונה (נפילה לפנים תוך צניחת תרמילו על עורפו וראשו), המעיד גם על פגיעה בכתף שמאל, כאשר הנוזל שנצפה בכתף זו ימים ספורים לאחר התאונה הוא אופייני לפגיעת טראומה וכאשר הפגיעה בכתף זו החמירה עם הזמן שכן לאור הפגיעה בכתף ימין נוצר עומס על כתף שמאל. לאור האמור מבקש המבקש כי עניינו יוחזר לוועדה בהרכב אחר.  9.לאחר שעיינתי בבקשה על נספחיה, בפסק דינו של בית הדין האזורי, בפסקי הדין הקודמים שניתנו, בפרוטוקולי הוועדה הרפואית לעררים ובכלל המסמכים שבתיק, הגעתי לכלל החלטה כי מתבקשת תגובת המוסד לביטוח לאומי לשאלה, מדוע לא יוחזר עניינו של המבקש לוועדה בהרכב אחר, אשר תדון בערר שהגיש על החלטת הוועדה הרפואית מדרג ראשון מיום 1.1.14, מלכתחילה. הוועדה בהרכבה החדש תתייחס לחוות דעתו של ד"ר טיטיון הנוגעת למצבו הרפואי של המבקש בשתי הכתפיים.המבקש ובא כוחו יוזמנו לדיון בוועדה ויורשו לטעון טענותיהם בפניה. הוועדה תנמק עמדתה כך שגם מי שאין מקצועו בתחום הרפואה יוכל לרדת לסוף דעתה.למען הסר ספק יצוין כי פרוטוקולי הוועדה מושא הבקשה, המפורטים בהחלטה זו, לא יעמדו לפני הוועדה בהרכבה החדש.  10.תשובת המוסד לביטוח לאומי מתבקשת בשל הקשיים שעולים, על פני הדברים, מהחלטות הוועדה בעניינו של המבקש. בישיבתה מיום 7.4.14 ציינה הוועדה, בין היתר, כי על פי בדיקת האולטראסאונד שנערכה למבקש שלושה ימים לאחר התאונה נמצא קרע מלא בגיד הסופראספינטוס בכתף ימין. לאור זאת, התבקשה הוועדה הן בפסק הדין הראשון והן בפסק הדין המחזיר לשקול האם אין לקבוע למבקש דרגת נכות לפי סעיף ליקוי 42 העוסק באופן מפורש בפציעת שרירי הכתף. על פני הדברים, ההנמקות שציינה הוועדה בשתי ישיבותיה האחרונות לשאלה זו אינן עומדות בקנה אחד זו עם זו ואינן נותנות מענה מספק לשאלה שהוצבה בפניה. במסגרת זו ובין היתר, אין זה ברור מקביעותיה של הוועדה האם הקרע שאובחן בכתף הוא כתוצאה מן החבלה, או מגורמים אחרים: בישיבתה מיום 18.5.15, בעקבות פסק הדין הראשון, מציינת הוועדה שמגבלת התנועות בכתף ימין נובעת מפגיעה במפרק, וכי אין להקנות נכות נפרדת בגין הנזק השרירי שכן מדובר ב"סובב ומסובב". קביעה זו, על פניה, אינה עולה מהחלטתה מיום 7.4.14. כמו כן ציינה הוועדה באותה ישיבה שהקרע בכתפו השמאלית של המבקש הינו על רקע של שחיקה מחמת גיל. לעומת זאת, בישיבתה בעקבות פסק הדין המחזיר מיום 9.5.16 מייחסת הוועדה דווקא את הקרע בגיד הסופראספינטוס בכתפו הימנית של המבקש לגילו ולשחיקה מצטברת, ומציינת כי מדובר בממצא שכיח ביותר גם ללא כל אירוע חבלתי. לאור כלל האמור, אין זה ברור מהי הפגיעה שנגרמה למבקש בכתפו הימנית בעקבות התאונה (האם קרע מלא כפי שנקבע מלכתחילה או שמא קרע חלקי כפי שצוין בישיבה האחרונה), האם מדובר בממצאים חבלתיים אם לאו, ומהו סעיף הליקוי ההולם את מצבו. כמו כן, אין זה ברור כיצד נתונים כלליים כגון שחיקה מחמת גיל מתבטאים אצל המבקש עצמו. אשר להחלטת הוועדה בנוגע לכתף שמאל, הוועדה התבקשה פעמיים להתייחס לחוות דעתו של ד"ר טיטיון, בה מציין המומחה כי בכתף שמאל לא אובחן קרע בסמוך לאחר התאונה, אלא בחלוף כשנה ממועד התאונה. לכן, לדעתו, "הפגיעה בכתף שמאל באה לידי ביטוי קליני מאוחר יותר עם הפעלה ועומס רב יותר שנגרם לכתף שמאל בשל המגבלה בכתף ימין". בשתי ישיבותיה בעקבות פסקי הדין שניתנו, לא התייחסה הוועדה לקביעה זו ולתלונות המבקש בנוגע לה, וקביעתה מושתתת על כך שכתף שמאל לא נפגעה בתאונה עצמה. בנסיבות העניין, ונוכח השתלשלות העניינים כמתואר, נראה מן הראוי להעביר את הדיון בעניינו של המבקש לוועדה בהרכב אחר. 11.המוסד לביטוח לאומי יגיש את תשובתו לשאלה המפורטת לעיל תוך 30 יום. לעיוני בהתאם. ניתנה היום, כ"ד תשרי כ"ד תשרי תשע"ח (14 אוקטובר 2017) בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.