נ.א. נ' המוסד לביטוח לאומי

1.לפנינו תביעת התובעת להכרה במחלת הדליות ברגליה כ"פגיעה בעבודה" כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (להלן: "החוק").

2.המל"ל דחה את תביעת התובעת במכתבו מיום 13.10.15 ומכאן התביעה שלפנינו.

3.לאחר שמיעת הראיות הסכימו הצדדים על תשתית העובדתית לצורך מינוי מומחה רפואי.

להלן עובדות המקרה, כפי שנקבעו בהחלטה 15.5.17:

א.התובעת ילידת 1955;

ב.התובעת עבדה כאחות בי"ח רמב"ם- במחלקה לטיפול נמרץ משנת 1977 עד 1982; משנת 1982 עד 2015 עבדה התובעת בבי"ח פלימן במחלקה הגריאטרית;

ג.התובעת עבדה במשמרות בנות 8 שעות - 5 ימים בשבוע;

ד.במסגרת עבודתה בטיפול נמרץ רוב שעות המשמרת עמדה התובעת ליד צד מיטת החולים.

במסגרת עבודתה בבי"ח פלימן - כמחצית משעות עבודתה במשמרת עבדה התובעת לצד מיטת החולים בפעולות שכללו רחיצה, החתלה, האכלה, הלבשה, מתן תרופות, החלפת מצעים - בעמידה; וביתר הזמן בהליכה בין 12 חדרי המחלקה;

מינוי מומחה רפואי וחוות דעתו

4.בהחלטה מ-16.5.17 פרופ' מיכאל אדר מונה לשמש מומחה יועץ רפואי (להלן: "המומחה"), לשם מתן חוות דעת רפואית בעניין הקשר הסיבתי בין עבודת התובעת כמפורט בעובדות המוסכמות ומחלתה ברגליה.

5.בתאריך 16.7.2017 התקבלה בבית הדין חוות דעתו של המומחה - חוות דעת מיום 11.7.17 בחוות הדעת קבע המומחה:

"בגלל הספקות שהועלו .... אינני יכול לקבוע קשר סיבתי בין העבודה לדליות ברמת הסבירות של מעל 50%. אבל בהינתן ש'השפעה משמעותית על-פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה', הרי למרות ההסתייגות דלעיל ניתן לאשר בסבירות של יותר מ-20% כי עבודתה של נ.א. כאחות במשך שנים רבות גרמה להחמרה של מצב הדליות".

6.הנתבע בקש ביום 19.7.17 להפנות למומחה שאלה לצורך הבהרת קביעתו לבי החמרת המחלה. לבקשת הנתבע ולאחר קבלת עמדת התובע התבקש המומחה להשיב על שאלת ההבהרה (החלטה מ-9.8.17) כדלקמן:

"... מומחה בית הדין, ד"ר ר. אדר, מתבקש לפיכך להשיב על השאלה הבאה:

ברישא של סעיף ה' לתשובותיך לשאלות בית הדין מ-11.7.17 השבת 'בגלל הספקות שהועלו לעיל בסיכום פרשת המקרה, אינני יכול לקבוע קשר סיבתי בין העבודה לדליות ברמת סבירות של מעל 50%. אבל בהינתן ש'השפעה משמעותית על פי הפסיקה הינה בשיעור של20% ומעלה הרי למרות ההסתייגות דלעיל ניתן לאשר בסבירות של 20% כי עבודתה של נ.א . כאחות במשך שנים רבות גרמה להחמרה של מצב הדליות..".

שימת ליבו של המומחה לכך שכמו באשר לקביעת הקשר הסיבתי של גרימה, כך גם בעת קביעת קשר של החמרה, נדרשת רמת סבירות של 50% לפחות. היינו, האם המומחה סבור כי יותר סביר, מאשר לא סביר, כי עבודת התובעת כמפורט בהחלטת בית הדין על העובדות - החמירה את מחלתה.

אם תשובת המומחה לשאלה הנ"ל חיובית, ישיב גם לשאלה הבאה:

האם השפעה זו של תנאי העבודה על החמרת מחלתה של התובעת, הינה בשיעור העולה על 20%..."

7.המומחה בתשובתו מיום 23.8.17, השיב:

"...אני מודה לכבוד השופטת על ההסבר בסעיף 2 של ההחלטה המוביל לשאלת ההבהרה. לכן ברצוני להבהיר כי, כאמור בתחילה הדיון בעמוד 4 בחוות הדעת, למחלת הדליות בוורידי הרגלים גורם קונסטיטוציוני הקשור לנטייה מולדת קרוב לוודאי על רקע גנטי. בהינתן הנטייה הזו מושפע קצב התפתחות הדליות ממספר גורמים כמתואר בחוות הדעת, ביניהם גם התנאים השוררים בעבודה, אשר משפיעים על המאזן בין עמידה לבין יכולת הפעלת השרירים בזמן הליכה, כמוסבר בחוות הדעת.

בכל מקרה סגנון העבודה איננו הגורם הראשוני להיווצרות הדליות, אלא בכל תרחיש מסוגל לתרום להחמרת מצבן של הדליות, וזה נכון גם במקרים בהם הסבירות לקשר סיבתי היא של 50% ומעלה, וגם כאשר הקשר המשמעותי כפי שנקבע בפסיקה הוא בדרגת סבירות של מעל 20%.

האפשרות של קביעת קשר סיבתי ע"י הפסיקה גם ברמה של 20% ומעלה נועדה לדעתי בין היתר כדי לעודד קביעה של סיבתיות גם בתנאים גבוליים, כדי לתת לתובע(ת) הזדמנות ליהנות מן הספק.

הפסיקה הזו איננה מהווה בסיס לנוסחה מתמטית, אבל היא מקילה ומאפשרת לנותן חוות הדעת לשקול ולשקלל את כל המשתנים הקיימים בתביעה ולקבוע אם הקשר הסיבתי סביר ברמה של יותר מ – 20%.

באשר לתביעה של נ.א פרטתי בחוות הדעת בעמודים 3-4 בפרק "הסיכום", ובהמשך בפרק "הדיון" בעמוד 4, את הנסיבות אשר בגינן לא יכולתי לקבוע קשר סיבתי בדרגת סבירות של 50% ומעלה.

אבל מסקנתי האחרונה (חוות הדעת, עמוד 5, סעיף ה') היתה בי ברמת סבירות 'בשיעור של 20% ומעלה' עבודתה של נ.א. כאחות במשך שנים רבות אכן גרמה להחמרה במצב הדליות.

תשובתי לשאלת בית המשפט הינה לכן שברורה לי הקביעה שהדרישה לרמת סבירות של מעל 50% היא תנאי גם בשאלה של גרימה וגם בשאלה של החמרה.

במקרה של נ.א, כמו בכל מקרי הדליות, הגורם האחראי לגרימה ראשונית הוא הנטייה הקונסטיטוציונית, ומה שניתן לקבוע בכל הקשור לתנאי העבודה הוא רק קשר של החמרה.

ובהתחשב בכל מה שפורט כבר בחוות הדעת מסקנתי היתה ונותרה כי ברמת סבירות של 20% ומעלה אכן עבודתה של נ.א כאחות במשך שנים רבות אכן תרמה להחמרת מצב הדליות ברגליה...". 

דיון והכרעה

8.לאחר שעיינו בחוות דעתו של המומחה, אנו סבורים כי קביעותיו הרפואיות של באשר לקיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובעת והחמרת מצב מחלת הדליות הינו ברור, חד משמעי וחיובי.

9.בדיון שערך המומחה בעניינה של התובעת קבע כדלקמן:

"...להלן תשובתי לשאלות בית המשפט, סעיף 0 א'-ה' בהחלטה מיום 16/5/17:

א.לתובעת דליות בוורידי הרגליים.

ב.תנאי העבודה של התובעת לא גרמו לדליות, אבל השפיעו על החמרת מצבן של הדליות.

ג.הקשר בין העמידה בעבודה והדליות נובע מהעובדה שבתקופה של עמידה ובנוכחות מסתמים פגומים בוורידים (הנטייה הקונסטיטוציונית) הוורידים מתרחבים כל פעם עוד קצת יותר. ההרחבה גורמת להחמרה נוספת קלה באי ספיקת המסתמים, וחוזר חלילה. והאפיזודות החוזרות גורמות במצטבר להחמרה במצב הדליות במנגנון המתאים קונצפטואלית למנגנון המיקרו-טראומה".

10.קביעותיו אלו של המומחה בעניין הקשר של ההחמרה הינן ברורות וודאיות וחד משמעיות ולא עולה כל היסוס או ספק אשר נתון לפרשנות באשר לקיומו של קשר סיבתי של החמרה, והקביעה הינה לפיכך ברמת הוודאות הנדרשת בהליך מסוג זה.

ההלכה הפסוקה זה מכבר כי ניתן להכיר בקשר סיבתי בין תנאי העבודה לבין מחלה קיימת, לרבות בעילת המיקרוטראומה, כל עוד מוכח כי תנאי העבודה גרמו להחמרתה של המחלה (דב"ע (ארצי) נב/0-209 המוסד לביטוח לאומי - ג'יוסי טהר שאכר, פד"ע כ"ו 210 (1993); דב"ע (ארצי) נה/0-168 המוסד לביטוח לאומי - אסתר גופשטיין (21.12.95); עב"ל (ארצי) 290/05 גבריאל כהן - המוסד לביטוח לאומי (19.3.06)).

11.בהמשך חוות הדעת, ומשנדרש המומחה לשאלת מאזן קבע:

"...ה.בגלל הספקות שהועלו לעיל בסיכום פרשת המקרה אינני יכול לקבוע קשר סיבתי בין העבודה לדליות ברמת סבירות של מעל 50%. אבל בהינתן ש'השפעה משמעותי על-פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה', הרי שלמרות ההסתייגות דלעיל ניתן לאשר בסבירות של יותר מ-20% כי עבודתה של נ.א. כאחות במשך שנים רבות גרמה להחמרה של מצב הדליות".

11.לצורך ליבון הטעות הופנתה שאלת ההבהרה למומחה, אולם תשובת המומחה כפי שפורטה לעיל אינה ברורה גם היא, ונראה כי המומחה אינו מבחין בין המושגים המשפטיים השונים.

בית הדין במסגרת ההחלטה על שאלת ההבהרה הבהיר למומחה את הדרישה הפסיקתית לכך שרק גורם בעל השפעה משמעותית של 20% לפחות לנזק יקים קשר סיבתי (עב"ל (ארצי) 22598-08-12 שמואל צדוק - המוסד לביטוח לאומי (18.5.13)). (עב"ל (ארצי) 148/07 רון קמפינסקי - המוסד לביטוח לאומי (14.7.08), אולם תשובת המומחה חזרה על המושג "סבירות" בהקשר זה של שיעור הנכות. אין בכך כדי לבטל את קביעתו המהותית, בעניין הרפואי מקצועי של המומחה, לפיה קיים קשר סיבתי בין עבודת התובעת והחמרת מחלתה, וברור מחוות הדעת כי משקלה של החמרה זו הינה בשעור של יותר 20%.

12.יצוין, כי בקשת התובעת לשאול את המומחה הנכבד שאלת הבהרה נוספת בעניין זה זכתה להתנגדות מטעם הנתבע אשר כלל לא מצא להסתייג מהאמור בחוות הדעת ועתר לפסיקה על פיה.

13.אשר על כן, ולאור קביעותיו של מומחה בית דין כי החמרת מחלת הדליות ממנה סובלת התובעת ברגליה הינה תוצאה של עבודתה – דין התביעה להתקבל.

14.הנתבע ישא בהוצאות התובעת בסך 4,000 ₪; לתשלום תוך 30 יום מהיום.

15. לצדדים זכות ערעור על פסק הדין לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים.

ניתן היום, ב' כסלו תשע"ח, (20 נובמבר 2017), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.