כ.י. נ' המוסד לביטוח לאומי

התובע עתר לבית הדין בתביעה להכיר במחלת הטחורים והפיסורה מהן הוא סובל כ"פגיעה בעבודה" בעילת המיקרוטראומה כאמור בפרק ה' לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנ"ה - 1995.

רקע עובדתי

1.עובדות המקרה פורטו בהחלטת ביניים מיום 19.12.16 ועל פיהן:

א.התובע יליד 1980 עובד כנהג מוביל טנקים וצמ"ה משנת 2007 כאזרח עובד צה"ל.

ב.עבודת התובע היא נהיגה במוביל טנקים והובלת טנקים וכלים הנדסיים כבדים, (משקלו הכולל של המוביל עד 120 טון), בין שטחי אימונים ושטחי אש שונים והובלות לצרכים מבצעיים. הנהיגה הינה ברובה בכבישי הארץ כאשר חלקם של הכבישים הם קטנים ומשובשים ובחלקה הנהיגה היא בשטחים פתוחים שאינם סלולים.

ג.במוביל נמצאים התובע ונהג נוסף כאשר הם מתחלפים במהלך שעות הנהיגה.

ד.ביום עבודה ממוצע במוביל סך הכל שעות הנסיעה הן כ-10 שעות, כאשר אלו מתחלקות בין התובע לבין הנהג השני, כאשר שניהם נוסעים במשך כל יום העבודה בקבינה של הרכב.

יום עבודה רגיל כולל נסיעת שטח בדרכים משובשות של חצי שעה עד חמש שעות.

ה.כסא הנהג הוא כסא פנאומטי וכסא הנוסע הינו כסא אורטופדי.

ו.בנוסף נדרש התובע לבצע בכל פריקה והעמסה פעולה של קשירה והרמה של שרשראות ברזל, על מנת לאבטח את הכלי המובל. מדובר בפעולה פיזית קשה של מתיחה והרמה עשרות פעמים של שרשראות ברזל.

ז.התובע חש במהלך הנסיעה ברטט וטילטולים.

ח.במהלך יום העבודה התובע אינו יכול להתפנות לשירותים באופן סדיר והוא נאלץ להתאפק ארוכות, ולעיתים להימנע מלעשות צרכים עד הערב.

ט.לתובע לא מתאפשר לאכול באופן סדיר ועיקר מזונו במשך יום העבודה הם חטיפים ומזון קנוי מוכן לאכילה.

י.לתובע אין כמעט הפסקות מנוחה מחוץ לרכב ואין אפשרות מסודרת להתרחץ במשך שבוע העבודה, והוא נאלץ להתקלח במקלחות מאולתרות שהוא מארגן בשטח ולא על בסיס יום יומי.

יא.מצבו הרפואי של התובע הוא כעולה מהמסמכים הרפואיים.

2.תביעת התובע להכיר במחלת הטחורים והפיסורה כ"פגיעה בעבודה", נדחתה על ידי המוסד לביטוח לאומי בטענה, כי:

"על פי המסמכים שבידנו, לא הוכח קיום אירוע תאונתי/אירועים תאונתיים זעירים תוך כדי ועקב עבודת כנהג מוביל טנקים, ואשר הביאו לטחורים. מבחינה רפואית לא הוכח קשר סיבתי בין מחלתך לבין תנאי עבודתך. מחלתך התפתחה על רקע מצב תחלואתי טבעי שאינו קשור בתנאי העבודה. לפיכך, אין לראות במחלתך כתאונת עבודה"

3.הצדדים הסכימו למינוי מומחה רפואי ופרופ' שמואל אלדר, מונה כמומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין כאשר הוא נתבקש להשיב על השאלות המקובלות באשר לקשר סיבתי רפואי בין תנאי עבודתו של התובע, לבין מחלת הטחורים והפיסורה.

4.פרופ' אלדר קובע בחוות דעתו כי:

"אפתח ואציין שהתובע דורש הכרה במחלת טחורים ופיסורה כפגיעות בעבודה על רקע מיקרוטראומות חוזרות ונשנות במהלך השנים. מתוך עיון בדפי המעקב של מר כ.י. מאז לידתו ועד ימינו אנו, במהלך כ-37 שנים, ניתן לראות שטחורים ודימום רקטלי הוזכרו במעקב המרפאה של קופ"ח כללית בשש הזדמנויות בלבד: 30.12.2010 ב-3.1.2011, ב-1.3.2011, ב-3.5.2011, ב-26.2.2015 וב-6.4.2015. פיסורה לא הוזכרה כלל במהלך אותה תקופה. ההמוגלובין היה יציב במהלך המעקב האמור ונע בין 15.9% גרם ב-2.1.2011 ל-14.6% גר' ב-30.3.2016. בעיית הטחורים גררה בדיקות רקטוסקופיה ב-3.1.2011 בלבד ובדיקת כירורג נוספת בודדת בהמשך שאינה מוזכרת מעבר לכך כלל. התלונות קלות, אינוסנטיות, בלתי משמעותיות ומתאימות לכ-80% מהאוכלוסייה הכללית. לפי דיווחים שונים, טחורים מדממים מאובחנים ב-50% עד 66% מהאוכלוסייה הכללית במהלך השנים. כל אדם יתלונן לפחות פעם על טחורים מדממים במהלך חייו.

טחורים הם מחילות דם (BLOOD SINUSESׂ) שבצד הרקמות הרכות בהיקף פי הטבעת מאפשרות הצמדה וסגירה של פי הטבעת בצורה הדרגתית, רפויה ומותאמת שגם מאפשרת המשך תחושת התוכן ללא מתח רב מידי. טחורים גדושים בדם יכולים להתפתח חיצונית ופנימית לתעלה המפשעתית. המנגנון העיקרי להתפתחות הטחורים ולדינאמיקה שלהם הוא עמודת הדם שבין גובה הלב לפי הטבעת. מאז שעלינו מהליכה על ארבע להליכה על שתיים, עמודת הדם היא הגורם העיקרי בהתפתחות הטחורים והפתולוגיות הנובעות מהם. גורמים נוספים שמשתתפים ביצירת הטחורים הן הפנימיים והן החיצוניים הם מאמצים ביציאות קשות, ביציאות שלשוליות, לחץ תוך בטני מוגבר כמו בהיריון או בגידולים בחלל הבטן.

פיסורה היא פצע פתוח בפי הטבעת שנגרם ע"י יציאות קשות המותחות בצורה מוגזמת את פי הטבעת או שלשול שגורם לגירוי מקומי ממושך בפי הטבעת. הביטוי הקליני של פיסורה הוא כאב ממושך בעת יציאה ומספר שעות אחרי היציאה.

ש. מהם הליקויים מהם סובל התובע?

ת. כאמור הפיסורה לא אובחנה כלל במהלך המעקב של כ.י. בקופ"ח ומכאן שאינה עולה כלל לדיון בנושא המיקרוטראומות.

ש. האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין תנאי העבודה של התובע לליקויים מהם הוא סובל? דהיינו, יותר סביר לקבוע שתנאי העבודה השפיעו במידה זו או אחרת, על הופעת הליקויים או החמרתם, לעומת המצב ההפוך שתנאי העבודה לא השפיעו? גם החמרת המצב הליקויים עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.

ת. בעניין הטחורים שמוזכרים בבדיקות מספר בודדות של מר כ.י. במרפאת קופ"ח, הרי שהן קלות בחומרתן ובהיקפן ותואמות לבעיות שכיחות שחווה האוכלוסייה הכללית במהלך השנים. מאפיינים אטיולוגיים אפשריים ואופייניים למקצועו של מר כ.י. הם הטילטולים והקפיצות בדרכים משובשות, המאפיינים הללו יכולים להיות בעלי משמעות מסויימת ותורמת לטחורים אך לא יכולים לשמש כגורם עיקרי.

ש. האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויו של התובע עקב עבודתו נגרם על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו (דוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות)?

ת. גורמים נוספים שמציין מר כ.י. כוללים עבודה פיסית קשה כהעמסה ופריקה של ציוד כבד, אכילה ושתיה לא מסודרים והתפנות מתעכבת לשירותים. אלו לא נראות לי הכרח המציאות המתלווה לנסיעה על מובילים.

ש. ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקויים ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו - האם לעבודת התובע השפעה משמעותית על ליקויו של התובע ("השפעה משמעותית" על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה)?

ת. לאור כל זאת איני רואה במקצוע הנהיגה על מובילים כבדים כגורם קבוע למיקרו-טראומות שמובילות למחלת הטחורים ומחלת הטחורים לא נראית לי פגיעת עבודה מקצועית".

5.התובע ביקש להציג בפני המומחה שאלות הבהרה. ביום 28.5.17 נשלחו למומחה שאלות ההבהרה וביום 17.7.17 מסר המומחה תשובותיו כדלקמן:

1.ש. בחוות דעתך (עמ' 2 סעיף 2) ציינת שישה איזכורים של דימום רקטלי, העדר איזכור של פיסורה וציון של רקטוסקופיה מיום 3.1.11. עיון בתיקו הרפואי של התובע מעלה כי נשמטו הנתונים והאיזכורים הבאים:

א.מעקב קופ"ח במועדים 29.4.2015, 28.7.2015 ו - 23.10.2015.

ב.רישום מיום 29.4.2015 - רטרוסקופיה עד 15 ס"מ - סדק בפי הטבעת מאחור, טחורים דרגה 3-4.

ג.רישום מפורש של האבחנה ANAL FISSURE בתיק הרפואי הנזכרת לפחות מיום 28.7.2015.

ד.רישום בתיק הרפואי ממועדים 28.7.2015 ו- 23.10.2015 לפיהם המצב נותר ללא שינוי.

(רצ"ב התיעוד)

האם יש בכך בכדי לשנות את קביעתך כי מחלת הטחורים ממנה סובל התובע איננה פגיעה מקצועית?

ת. לנושא הסדק בפי הטבעת המועלה בסעיפים א-ד. הרי שהאטיולוגיה המקומית בד"כ ותלויה במתיחה מוגזמת של פי הטבעת ובהיגיינה מקומית ירודה. תנאי התפתחות הסדק מופיעים ללא קשר לעבודה המקצועית של הסובל, אלא נגרמים עקב אורח חייו והתנהגותו. הם יכולים לפגוע בכאלו שנוהגים ברכב כבד, בכאלו שנוהגים במוניות, לכאלו שיושבים במשרד ולכאלו שעומדים כל היום. אוכל עשיר בסיבים, הרבה ירקות ופירות, שתיה מרובה והיגיינה יעזרו ברוב המקרים להימנע מהבעיה.

ש. נא התייחס לעובדות המפורטות בסעיף 2 להחלטת בית הדין מיום 19.12.16 - מהי התרומה של הגורמים הנ"ל להיווצרות או להחמרת ליקוייו של התובע, אם בכלל?

ת. לנושא הגורמים התורמים להיווצרות או להחמרת ליקוייו של התובע בהחלטת בית הדין מיום 19.12.16 אתרכז תחילה במניין הגורמים היכולים לשחק כאן תפקיד:

א. מובילי טנקים כרכב כבד.

ב. נסיעה בדרכים משובשות ושאינן סלולות ומלוות ברטט ובטלטולים.

ג. נסיעה ארוכה של כ-10 שעות.

ד. פעולה פיסית במהלך יום העבודה.

ה. התאפקות מפניה לשירותים.

ו. אוכל לא סדיר של חטיפים ומזון קנוי.

ז. מגבלות רחצה והיגיינה.

גורמים אפשריים שדווחו כתורמים להיווצרות ו/או החמרת טחורים הם ישיבה ממושכת בכלי רכב או במקומות עבודה אחרים, עבודה פיזית קשה, עצירות ובעיות היגיינה. צירוף המצבים האמור וטחורים מדווח בשכיחות יתר סטטיסטית אך בשום אופן לא בצורה בלעדית. נהיגה ברכב כבד כמובילי טנקים לא קשורה באופן יוצא דופן לטחורים, להתאפקות מיציאות, לכלכלת חטיפים ולמגבלות רחצה והיגיינה למרות שאילו יכולים להיות מידי פעם בלתי נמנעים. העובדות האמורות אינן הופכות את הטחורים לפגיעת עבודה מקצועית של נהגי מובילים כבדים. אחוז נכבד של נהגי כלי רכב אחרים, עובדי משרד ועובדים במקצועות אחרים סובלים גם כן מטחורים.

ש. חוות דעתך עמ' 2 ציינת בקטע שכותרתו "סיכום ומסקנות" נקודה 3 כי: "לפי דיווחים שונים טחורים מדממים מאובחנים ב-50% עד 66% מהאוכלוסייה הכללית במהלך השנים. כל אדם יתלונן לפחות פעם אחת על טחורים מדממים במהלך חייו".

א.מה הם אותם "דיווחים שונים"? אנא ציין מראה מקום מדויק של הדיווחים אליהם הנך מתייחס.

ב.מה מאפייני האנשים הנכללים בתוך 50%-66% מהאוכלוסיה הכללית המתלוננים על טחורים?

ג.למה התכוונת ב:"כל אדם אדם יתלונן לפחות פעם על טחורים מדממים במהלך חייו" - האם מדבר על כל אדם מתוך ה-50%-60% או על כל אדם באשר הוא, ומהיכן נלקח נתון זה?

ד.נוכח העובדה שבחוות דעתך ובמסמכים רפואיים המצורפים, התובע התלונן לפחות תשע (9) פעמים כסובל מטחורים (ופיסורה) - מהו הנתון לגבי מספר האנשים שפנו בעניין טחורים ופיסורה מספר זה של פעמים? מהו המאפיין שלהן, ובפרט גילם, מינם ומקצועם? מהיכן לקוחים נתונים אלה?

ת. א. אני מפנה את המקשים ל-WIKIPEDIA על נושא טחורים ולמאמרים של RIVERO-LORENZOS מאוגוסט 2009 ב-635-42: (8) 75 AM SURG ולמאמר על טחורים מנובמבר 2013 שפורסם ב: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases

ב. על מאפייני האנשים בקבוצה הנ"ל אוסיף שזכרים ונקבות סובלים מטחורים במידה שווה כמעט (Lorenzo-Riveros, Wikipedia), בגיל 46-65 הטחורים הנפוצים מיוחד (Kaider Pesson O et al.J Am Coll Surg 204:102-17, Wikipedia), לפני גיל 20 הם נדירים ביותר, קווקזים (בספר של Christian Lynge, D על Surgical Problems and Procedures in Primary care בהוצאת Mcgraw-Hill, עמ' Wikipedia ,114) ובעלי הכנסה גבוה (Beck De בספר של The ASCUS textbook of colon and rectal surgery בהוצאת Springer ב-New York בעמ' 175, Wikipedia) סובלים יותר מטחורים בהשוואה לאפרו-אמריקאים ולמעוטי יכולת

(Johanson JF and Sonnenberg A במאמר The Prevalence of Hermorrhoids and Chronic Constipation ב 1990, 380-386, 98, Gastroenterology).

ג. לנושא "כל אדם יתלונן וכו'" הכוונה ממש לכל אדם על פני כדור הארץ במהלך החיים. זה לקוח מהקדמה למאמר אחר על טחורים שאותו איני מצליח שוב לשחזר. הוא אינו מנסה להעלות ממצא במחקר יוצא דופן אלא להדגיש באופן מסבר אוזן עד כמה הבעיה נפוצה.

ד. בספרות טחורים ופיסורה נחשבים לתהליכים שונים ובד"כ לא קשורים אחד בשני (עיין בספרי לימוד בסיסיים בכירורגיה כמו TEXTBOOOOK OF SURGERY של SABISTON או PRINCIPLES OF SURGERY  של Schwartz או ב-Surgery of the Anus Rectum and Colon של Michael R.B. Keighley Norman S.Willliams  או ב-Cormans Colon and Rectal Surgeryׂ). אין לי נתונים על חולי טחורים ו/או פיסורה שפנו מספר פעמים לרופא וודאי שאיני יכול לדווח על מאפיינים שלהם, על גילם, מינם ומקצועם. איני רואה גם היגיון בעבודה כזו, שכן מספר ביקורים אצל רופא אינם מעידים בהכרח על חומרת מחלת הטחורים או הפיסורה.

ש. כיצד מתיישב הציטוט בסעיף 3 לעיל עם הכתוב בחוות דעתך עמ' 2 נקודה 2 שורה אחרונה: "התלונות קלות, אינסנטיות, בלתי משמעותיות ומתאימות לכ-80% מהאוכלוסייה הכללית?"

על סמך מה הינך מבסס את אמירתך - אנא ציין ספרות מקצועית המבססת את התייחסותך לאחוזים באוכלוסייה ולחומרת התלונות.

ת. בנוגע לציטוטים מהספרות הרי שבמרכזים שונים הדיווחים משתנים בהתאם ולעיתים חורגים באחוזים משמעותיים אחד מהשני. לפי דפי ה-MAYO CLINIC המסקרים טחורים בדפים לחולים באינטרנט, הם טוענים ששלושה מתוך ארבעה מבוגרים יסבלו מטחורים מידי פעם. ה-NLH מדווח על 75% מהאוכלוסייה הכללית שבמועד כלשהו מהחיים תסבול מטחורים. התופעות המתוארות בשני המרכזים המוזכרים לעיל לא רחוקות כלל מ-80% של התופעה שאני מזכיר. בנושא חומרת התלונות אחזור לצטט את המרכז הרפואי MAYO CLINIC. טחורים מתבטאים בתופעות שונות ובדרגות חומרה שמשתנה גם כן. התופעה השכיחה ביותר היא דימום מפי הטבעת. הדימום יכול להופיע על נייר הניגוב, באסלה או על הבגדים התחתונים ובכמות משתנה. ביטוי שני של טחורים יכול להיות הפרשות ועקצוץ של פי הטבעת. גם תופעה זו יכולה להיות בדרגות חומרה משתנות. כאב בד"כ לא מהווה ביטוי של טחורים אלא אם מדובר בבצקת משמעותית נלווית. בד"כ הביטוי הוא של אי נוחות ונפיחות בפי הטבעת. גושים בולטים שמבטאים דימום ורידי באזור פי הטבעת ובצידם צניחת רירית פי הטבעת שמחולקת בהתאם לחומרת התופעה בשלבים I-IV משלמים את הסימפטומים של הטחורים. השלבים האחרונים הם הקשים מבחינת החולה, מאלצים אותו להעדר מהעבודה, להתאשפז בבי"ח ולעיתים לעבור גם ניתוח. אצל מר כ.י. אין ביטוי מתקדם כזה של טחורים, לפחות אין לכך עדות בדפי המעקב בקופת חולים (Lorenzo-Rivero S, Beck DE, Wikipedia Medical News Today ).

ש. על סמך מה הינך קובע (עמ' 3 לחוות הדעת סעיף ב' שורות 2-3) שתלונותיו של התובע: "תואמות לבעיות שכיחות שחווה האוכלוסייה הכללית במהלך השנים"- נמק בהתבסס על ספרות מקצועית, בהתייחס לגיל הפונים, מינם ועיסוקם.

ת. לדעתי סעיף ב' בחוות דעתי הרפואית מה-16.1.2016 רהוט, מדוייק וברור לכל, מעבר לכך, בסעיף 4 הנוכחי מגולמת גם תשובה רחבה יותר לסעיף 5. אגב, כל דברי עד כה מבוססים על ספרות מקצועית רלוונטית. גם אם העזתי לחרוג מכך ולהוסיף מעט מניסיוני, איני רואה בכך בעיה, אחרי הכל פניתם אלי כ"מומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין ליתן חוות דעתו וכו'" ככתוב בסעיף 3 בהחלטת כב' השופטת יעל אנגלברג שהם מה-19 בדצמבר 2016.

ש. עיון בחוות הדעת ובמסמכים הרפואיים מעלה כי במהלך שנת 2015 מדובר בשש תלונות בתכיפות של אחת לחודשיים. האם מספר פניות כזה מצוי בשכיחות גבוהה באוכלוסייה הכללית כמצויין בחוות דעתך? אנא הפנה לספרות המקצועית הרלוונטית.

ת. אין לי ספרות בנושא תכיפות של שש תלונות ויותר בנוגע לטחורים. המספר לדעתי לא משמעותי ככל והתייחסתי לזאת כבר קודם לכן.

ש. בחוות דעתך הינך מציין חד משמעית (עמ' 3 סעיף ד' לחוות הדעת): "איני רואה במקצוע הנהיגה על מובילים כבדים כגורם קבוע למיקרוטראומות שמובילות למחלת הטחורים, ומחלת הטחורים לא נראית לי פגיעת עבודה מקצועית".

האם נכון לומר כי לדעתך מחלת טחורים לא יכולה להחשב פגיעה בעבודה אצל נהגי מובילים כבדים?

ת. מחלת הטחורים לא יכולה להיחשב פגיעה בעבודה אצל נהגי מובילים כבדים".

6.התובע ביקש את פסילת חוות דעתו של פרופ' אלדר ולאחר קבלת תגובת הנתבע, נקבע בהחלטה מיום 24.9.17 כי יש למנות מומחה נוסף. וכך נקבע:

"לאחר שעיינתי בבקשת התובע ובתגובת הנתבע, מצאתי שיש למנות מומחה נוסף בתביעה שבפני. מחוות דעת המומחה ומתשובותיו לשאלות ההבהרה עולה כי על פי התרשמות המומחה, עבודת התובע אינה כוללת בהכרח עבודה בתנאים כמו אכילה ושתיה לא מסודרים, עיכוב בהתפנות לשירותים ועוד, כמתואר ברשימת העובדות המוסכמות. בקביעותיו אלה, דומה כי המומחה מתעלם מהעובדות שהוצגו בפניו הנוגעות לעבודת התובע. אדגיש, כי בהתייחסות לעובדות (אשר המומחה לא סבור כי חלות), ניתן ללמוד, לכאורה, כי המומחה סבור שהן עשויות להוות גורם או להחמיר מצב של מחלת הטחורים. ..."

7.בהמשך להחלטה זו מונה פרופ' אריאל הלוי ליתן חוות דעתו בעניינו של התובע. ביום 28.3.18 מסר פרופ' הלוי את חוות דעתו ובה הוא קובע כדלקמן:

"ש. מהם הליקויים מהם סובל התובע?

ת. מי אבחן את מחלת הטחורים והפיסורה?

מר כ.י.?

מעיון במסמכים שהועמדו לרשותי (והועברו אלי לא מסודרים בסדר כרנולוגי) אין ולו חוות דעת אחת של רופא מומחה, כירורג או פרוקטולוג שבדק את מר כ.י. ואבחן את מחלת הטחורים או הפיסורה או שלוב של שתי פתולוגיה אלה (נדיר). לראשונה מופיע במסמכים ב-3.1.11 תעוד על דימום מהרקטום. נרשם בגיליון קופ"ח טחורים ובוצעה רקטוסקופיה עד 15 ס"מ. לא תואר ה-Grade של הטחורים (טחורים מתחלקים ל-4 דרגות של Grade של חומרה) ולא מוזכרת בכלל פיסורה. ההסתמנות הקלינית של פיסורה היא אחרת לחלוטין. בתאריכים 30.12.10, 27.2.11, 1.3.11, 5.5.12, 31.5.12, נרשם במסמכי מר כ.י. אותו טקסט על ידי רופאת המשפחה, ואני מצטט.

"סיבת הפניה - החולה עם כאב בטן עליונה מימין, בחילות, טחורים ולפעמים עצירות עם דם טרי"

או

"סיבת הפנייה (3.5.12) בשבוע האחרון כאבי בטן, יותר אחרי ארוחה, צרבות, גזים, יש עצירות לסירוגין, מעשן, לפעמים יציאות דמיות, לאחרונה יציאות צואה יותר כהות".

כפי שכבר כתבתי קודם לכן, אין ולו מילה אחת על בדיקה רקטלית, מה רואים? מה הממצאים? טחורים? אם כן איזו דרגה? אם כן חריפה או כרונית? קדמית או אחורית?

לאור האמור לעיל לא ברורה לי מי ואיך נעשתה האבחנה, ולכן לעניות דעתי לא ניתן לקבוע כל קביעה שהיא בנושא התביעה.

ש. האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין תנאי העבודה של התובע לליקויים מהם הוא סובל? דהיינו, יותר סביר לקבוע שתנאי העבודה השפיעו במידה זו או אחרת, על הופעת הליקויים או החמרתם, לעומת המצב ההפוך שתנאי העבודה לא השפיעו? גם החמרת המצב הליקויים עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.

ת. לא ברור לי הקשר בין טחורים למיקרוטראומה, מי קבע את הקשר? על סמך מה? צירפתי דף הסבר על טחורים כפי שמופיע בפרסום של אחד מבתי החולים הטובים בעולם Mayo Clinic בארה"ב. בין הסיבות לטחורים מוזכרים:

1. הפעלת לחץ גבוה בעת היציאות.

2. ישיבה ממושכת על האסלה בעת היציאות.

3. עצירות כרוניות או שלשול כרוני.

4. השמנת יתר.

5. הריון.

6. קיום יחסי מין אנליים.

7. אוכל מועט בסיבים.

מיקרוטראומה לא מוזכרת כסיבה!!!

מי בכלל הגדיר מהי מיקרוטראומה של אזור פי הטבעת?

מעיון ב-Textbooks הכירורגים גם לא מוזכר כל קשר בין מיקרוטראומה לטחורים, כך שלא ברור לי על סמך מה נאמר או נקבע מה שנקבע.

ש. האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויו של התובע עקב עבודתו נגרם על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו (דוגמת טפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות)?

ת. אני מתייחס לתת הסעיפים בסעיף זה.

היות ואין כל בדיקת מומחה מאשרת את האבחנה של טחורים, לא אוכל להתייחס לכתוב. עד שלא תתקבל חוות דעת מקצועית מה הבעיה של מר כ.י. לא ניתן לקבוע כל קביעה לעניות דעתי.

ש. ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקויים ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו - האם לעבודת התובע השפעה משמעותית על ליקויו של התובע ("השפעה משמעותית" על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה)?

ת. פעמים רבות אני נשאל כמומחה (ואני מניח שגם חברי המומחים האחרים) על סבירות מעל 50% שהליקוי נגרם כתוצאה מ... או על סיבות של מעל ל-20% ... וכו'. לא ניתן לחשב בסבירויות ברפואה (לעניות דעתי), אומר זאת בהתייחס אלי - אינני יכול ולא יודע לחשב סבירות. במקרה זה ודאי וודאי שלא ניתן כלל וכלל לדבר על סבירויות כיוון שיש לבדוק את כלל האנשים העובדים במקצוע כמו מר כ.י., ולראות מה מצבם, מה תלונותיהם, מה האבחנה ורק אז ניתן יהיה להביא נתונים סטטיסטיים. כמות המשתנים כאן היא כה רבה שיהיה צורך במדגם של אלפי חולים כדי לקבוע קביעות...

ש. במידה שהמצב הקיים נגרם בגין תהליך תחלואתי וגם בגלל פגיעות זעירות בעלות אופי בלתי הפיך, האם ניתן לקבוע, כי תנאי עבודתו של התובע החמירו מחלותיו ולפיכך מדובר בפגיעת עבודה בגין החמרת מצב רפואי?

ת. א. אינני יודע ממה סובל התובע. אין לי כל בדיקה המתארת את הבעיה ואת הממצאים.

ב. לאור האמור ב-5א ובסעיף 4 אינני יכול לדבר על סבירויות.

ג. לא אני ולא הספרות המקצועית מכירה לעניות דעתי במיקרוטראומה כסיבה להתפתחות טחורים.

ד. השבתי על כך קודם לכן.

ה. טחורים היא מחלה הפיכה!!! הווה אומר שמירה על כללי אכילה, סוג המזון, שתייה מרובה, מרככי צואה, טיפול מקומי בשלבי המחלה המתקדמים יותר, ובמקרים של דרגה 4 ניתוח - ניתן לרפאה את המחלה ב-100% מהמקרים.

לסיכום:

1. אינני יודע מתי וכיצד נעשתה האבחנה של הטחורים, פיסורה, או טחורים + פיסורה.

2. אין ולו מילה על הממצאים.

3. לא ברור מי קבע על הקשר בין המיקרוטראומה לטחורים.

4. לאור האמור לעיל אינני יכול להגיע לכל מסקנה".

8.לאחר קבלת חוות דעתו של פרופ' הלוי, פנה התובע בשנית לפסילת חוות דעת המומחה. הנתבע התנגד לבקשה וביקש כי התובע יפנה למומחה שאלות הבהרה כמקובל. ביום 26.4.18 ניתנה החלטה המקבלת את בקשת התובע וכך נקבע:

"אכן, דרך המלך היא הפניית שאלות הבהרה למומחה וצודק הנתבע בטענתוכי מדובר במומחה שני. ואולם, משמציין המומחה כי לא ניתן להכיר כלל בקשר סיבתי בין הטחורים למיקרוטראומה וכי אין לו את היכולת להשיב על השאלות בעניין הסבירות לקיומו של קשר סיבתי, הרי שהוא אינו מסוגל ליתן מענה לשאלות הנדרשות להכרעה בהליך זה ואין מנוס ממינוי מומחה נוסף.

משכך, החלטה למינוי מומחה תישלח לצדדים".

9.על רקע החלטה זו מונה ביום 26.4.18 פרופ' מיכאל קראוס כמומחה מטעם בית הדין. חוות דעת פרופ' קראוס ניתנה ביום 29.5.18 ובה הוא מציין:

"הטחורים הם בליטות קונגניטליות של הרירית באזור פי הטבעת העוזרות בחסימה ובמסירת אינפורמציה של טיב היציאות (מוצק נוזל או גז). מבחינה אנטומית מתוארות 3 קבוצות של בליטות: מימין קדמית ואחורית, וצדדית משמאל. הטחורים ומוגדרים כפנימיים או מקורם מעל ל-Dentate line  וטחורים חיצוניים מקורם מתחתיו.

מחלקים את הטחורים ל-4 דרגות:

דרגה I - בולטים לתוך התעלה האנגלית.

דרגהII – מתבלטים מחוץ לתעלה האנלית וחוזרים מעצמם.

דרגהIII – מתבלטים מחוץ לתעלה האנלית אך ניתן להחזירם פנימה.

דרגה IV – מתבטלים מחוץ לתעלה האנלית אך אינם ניתנים להחזרה פנימה.

המיחושים העיקריים הקשורים בטחורים הם דימום, כאבים, הפרשות רירית וצניחה. הטיפולים השמרניים העיקריים בטחורים כוללים שנויים בדיאטה ומניעת עצירות, ושינוי אורח חיים הכולל ארוחות סדירות ומניעת הרמת משאות כבדים המעלים את הלחץ התוך-בטני, וכן מתן תרופות משלשלות, ותרופות מקומיות (נרות), אמבטיות חמות, קשירה עם גומיות, וסקלרותרפיה.

מניעת התפתחות הטחורים כוללת בעיקר מניעת עצירות, ע"י דיאטה מתאימה הכוללת גם תרופות משלשלות, ומניעת העלאת הלחץ התוך בטני (בהרמת משאות כבדים) המעודד גם הוא התפתחות של טחורים, וכן מניעת חבלות חוזרות בטחורים ע"י נהיגה באזורים משובשים.

טיפול ניתוחי שמור לרוב לחולים עם טחורים בדרגה III-IV או אלו שלא הגיבו לטיפולים השמרניים. מערכים שרק 5-10% מהחולים מגיעים לטיפול ניתוחי, שהוא עדיף אך מלווה בסיבוכים הכוללים: כאבים ועצירות שתן (2% עד 36%), דימום (0.03% עד 6%), היצרות פי הטבעת (0-6%), זיהום (0.5-5%), ואי שליטה ביציאות (2-12%)(1).

ש. מהם הליקויים מהם סובל התובע?

ת. מחלת הטחורים היא ליקוי מולד שסיבתו איננה ידועה, אך הוא מוחמר ע"י שינויים בגיל החולה ותנאים הסביבתיים. בשלב זה יש לומר שמחלתו של התובע לא נגרמה ע"י תנאי עבודתו, אך היא הוחמרה בשיעור של יותר מ-50% ע"י תנאי עבודתו. משנת 2011 ועד 2015.

ש. האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין תנאי העבודה של התובע לליקויים מהם הוא סובל? דהיינו, יותר סביר לקבוע שתנאי העבודה השפיעו במידה זו או אחרת, על הופעת הליקויים או החמרתם, לעומת המצב ההפוך שתנאי העבודה לא השפיעו? גם החמרת המצב הליקויים עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.

ת. במשך השנים בהן תפקד כנהג נראית החמרה משמעותית של מחלת הטחורים ונראה שחבלות חוזרות בזמן הנהיגה תרמו ביותר מ-20% להחמרת מחלתו.

ש. האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויו של התובע עקב עבודתו נגרם על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו (דוגמת טפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות)?

ת. פגיעות חוזרות בזמן הנהיגה (מיקרוטראומה חוזרת) הצטברו והביאו להחמרת מצב הטחורים עד לדרגה IV ואז גם נזקק גם לניתוח. השפעה זו היתה משמעותית לדעתי (יותר מ-20%).

ש. ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקויים ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו - האם לעבודת התובע השפעה משמעותית על ליקויו של התובע ("השפעה משמעותית" על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה)?

ת. לדעתי המצב התחלואתי הקיים של הטחורים הושפע בצורה משמעותית (יותר מ-20%) ע"י מיקרוטראומה חוזרת.

בסיכום:

יש לראות אצל חולה זה מחלת הטחורים שסיבתה מולדת אך הושפעה ע"י תנאי עבודתו שכללו מיקרוטראומה חוזרת (יותר מ-20%), ותנאי עבודה בלתי מתאימים שהחמירו את התפתחות מחלתו באופן משמעותי (יותר מ-50%).

10.הנתבע ביקש להפנות שאלות הבהרה לפרופ' קראוס. בהחלטה מיום 21.8.18 אושרה בקשתו, למומחה הועברו שאלות הבהרה והוא מסר תשובותיו כדלקמן:

"ש. מהן התנועות החוזרות והנשנות אשר כל אחת מהן גרמה לפגיעה זעירה ובלתי הפיכה שבצירופה הפגימה הינה טחורים?

ת. אצל הנהגים בעיקר ברכבים גדולים וגבוהים הקפיצות החוזרות של הרכב מכות על אזור הפתח האנלי באופן חוזר, ואם התפתחו אצל הנהג טחורים הרי שחבלות חוזרות אלו המעלות באופן חוזר את הלחץ בטחורים מביאות להתפתחות הטחורים, הגדלתם, עם כאבים חוזרים והועפת התכייבות ודימום חוזר. כדי להקטין תופעות אלו הותקנו ברכבים מסוג זה כיסאות הידראוליים המקטינים את מידת התנודות והחבלה החוזרת לאזור הפתח האנלי.

ש. אנא הפנה למקורות הרפואיים עליהם הסתמכת בחוות דעתך לפיה קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודת התובע לבין ההחמרה בהיווצרות הטחורים?

ת. צרפתי 2 מאמרים:

1. Costa Get al. Health conditions of bus drivers in 6 years follow up study j Hum Ergol (Tokyo) 2001, 30:405-410/

שבו מציינים המחברים שבתקופות המעקב סבלו נהגי המשאיות מעלייה משמעותית בכאב גב תחתון, בעיות במערכת העיכול, בטחורים, ובהפרעות בליפידים.

2.   http://www. Hemorrhoidinformation center.com.truck-drivers-and hemorrhoids 

שבו נכתב:

Hemorrhoids can be painful, but they are not usually serious. Hemorrhodis occur when there is too much pressure on the veins in the pelvic and rectal area. Due to Working conditions and diets lucking in fiber truck drivers are at an increased risk for hemorrhoids, The risk of developing hemorrhodis can be reduced if you make sure eat a healthy diet and drink plenty of liquids.

...

ש. האם נכון לומר כי מדובר בתהליך טבעי כאשר ישנה במשך הזמן התקדמות בהתפתחות הטחורים מדרגה ראשונה לדרגה 2/3/4 אשר כתוצאה מכך מובילה להחלטה לטיפול כירורגי?

ת. נכון לומר שמדובר בתהליך טבעי שבו יכולה להיות התקדמות בטחורים מדרגה 2/3/4 אך לא מיד ממשיך תהליך זה ועובר את כל השלבים אלא יכול להיעצר באחד מהם בהתאם לגורמים גנטיים וסביבתיים כאשר הטחורים עוברים את דרגה 2 ממליצים לרוב על טיפול ניתוחי.

ש. תשומת ליבך מופנית לרישומים הרפואיים בתיקו של התובע משנת 2009 שלפיהם ישנן תלונות על כאבי בטן וישנו תיאור של גסטריטיס ודלקת רירית של המעי הגס. האם תופעות כגון גסטריטיס, דלקת רירית של המעי הגס, יכולות לגרום להופעת שלשולים ודימום? אם כן, האם יש בכך כדי לשנות ממסקנותיך? נא נמק תשובתך.

ת. התופעות של גסטריטיס ודלקת רירית המעי הגס יכולות להביא לשלשולים ודימום. אכן קשה תמיד לקבוע אם דימום רקטלי טרי מקורו בטחורים המוגדלים והכואבים או בדלקת של רירית המעי הגס. גסטריטיס בדרך כלל איננה מביאה לדימום רקטלי טרי אלא לצואה שחורה (מלנה). רק אם הדימום מהקיבה (גסטריטיס) הוא קשה ביותר ומביא לשינויים המודינמיים בלחץ הדם והדופק עלול להופיע בדימום רקטלי טרי כתוצאה מדימום מהקיבה. דיון זה איננו משנה את מסקנותי".

טענות הצדדים

11.לטענת התובע, פרופ' קראוס קבע בחוות דעתו כי מחלת הטחורים שממנה הוא סובל הוחמרה באופן משמעותי עקב תנאי עבודתו שכללו חבלות חוזרות בזמן הנהיגה. לטענתו, המומחה לא שינה ממסקנותיו גם עת השיב לשאלות ההבהרה. התובע טוען כי מומחה התייחס לעובדות שהופנו אליו, סמך דעתו על מחקרים והשיב תשובות מעמיקות ומנומקות ועל כן יש לאמץ את חוות הדעת ולקבוע כי התובע הרים את הנטל להוכיח כי הליקויים שמהם הוא סובל (טחורים ופיסורה) הם תוצאה של פגיעה בעבודה.

12.לטענת הנתבע, מחוות דעתו של פרופ' אלדר עולה כי מחלת הטחורים היא מחלה שכיחה ואין לראות בעבודה המתבצעת בנהיגה על מובילים כבדים כגורם קבוע למיקרוטראומה המובילה למחלת הטחורים. עוד מציין הנתבע כי מחוות דעת זו עולה כי מהחומר הרפואי שהובא בפני המומחה עולה כי מדובר בבדיקות מעטות במהלך השנים בהיקף התואם לבעיות שכיחות. הנתבע טוען כי המומחה התייחס לתובע באופן ספציפי ותומך תשובותיו בחומר הרפואי שבתיק תוך שהוא קובע כי אצל התובע לא נראה ביטוי מתקדם למחלת הטחורים, הוא לא אושפז ולא נותח וכי התובע לא הוכיח כי המומחה דוגל באסכולה מחמירה. הנתבע טוען, כי אין לפרש את קביעת מומחה זה כי הוא אינו רואה במקצוע נהיגה במובילים כבדים כגורם קבוע למיקרוטראומות שמובילות למחלת הטחורים כמי שסבור שמחלת טחורים לא יכולה להיחשב כלל כפגיעה בעבודה אצל מכלול נהגי המובילים הכבדים אלא הוא מתייחס למצבו הספציפי והבסיסי של התובע.

הנתבע טוען, כי גם בתשובות לשאלות ההבהרה חזר המומחה על כך שמחלת הטחורים קיימת באחוזים גבוהים באוכלוסייה וכי אצל התובע אין ביטוי מתקדם למחלה זו.

13.הנתבע מוסיף וטוען כי גם מחוות דעתו של פרופ' הלוי עולה כי תנאי עבודתו של התובע אינם הגורמים למחלת הטחורים כאשר תשובותיו מבוססות על החומר הרפואי בתיק ודי בכך כדי להצביע על כך שאין מדובר באסכולה מחמירה.

באשר לחוות דעתו של פרופ' קראוס, טוען הנתבע כי היא לא מוסברת, לא מפורטת ולא מנומקת ולא ברור מהם המקורות הרפואיים שעליהם היא נסמכת. לטענתו, מדובר בחוות דעת חסרה שאינה מאפשרת ללבן את ההיבטים הרפואיים והמשפטיים בסוגיה שבמחלוקת.

עוד טוען הנתבע כי המומחה קובע שמדובר בליקוי מולד שאינו קשור לתנאי העבודה ולא ברור מדוע קובע המומחה כי מדובר בהחמרה על בסיס העבודה ולא על בסיס טבעי. הנתבע טוען כי אין בסיס עובדתי לטענה של חבלות אצל התובע שכן התובע ישב על כיסא פניאומטי שמונע חבלות וכי המומחה בחוות דעתו חרג מהעובדות שהוצגו בפניו.

14.לטענת הנתבע, יש לקבל את שתי חוות הדעת הקובעות כי אין מדובר בליקוי כתוצאה ממיקרוטראומה ויש לקבוע כי ליקויו של התובע מקורם בתהליך טבעי ליד תהליכים כרוניים אחרים הקיימים אצלו כגון גסטריטיס ודלקת רירית המעי הגס ואין כל תיעוד המצביע על החמרה מלבד התפתחות טבעית של הטחורים שהיא תופעה שכיחה באוכלוסייה; המומחה פירש באופן מוטעה את העובדות המוסכמות וקבע כי היו חבלות ישירות בפי הטבעת, קביעה שאין לה בסיס עובדתי; המאמרים שעליהם הוא מתבסס אינם עדכניים והם נוגעים לתנאי נהיגה שאינם רלוונטיים בענייננו; שתי חוות הדעת הראשונות שללו את הקשר הסיבתי תוך התייחסות לספרות מקצועית רלוונטית ולמחלות הרקע של התובע ויש לתת עדיפות לחוות דעת מבוססת; חוות הדעת הראשונות הן בהירות, חד משמעיות ואינן מושתת על הנחה משפטית עובדתית מוטעית ואין כל הצדקה לסטות מהן; התובע לא הוכיח קיומן של תנועות חוזרות ונישנות היכולות להוות בסיס לפגיעה על דרך מיקרוטראומה; התובע עבד כנהג מוביל טנקים על כלי רכב חדיש המצויד בכיסאות פניאומטיים כאשר הנהיגה הייתה איטית גם כאשר מדובר בדרכים לא סלולות. על יסוד האמור טוען הנתבע יש לדחות את תביעת התובע.

הכרעה

15.הלכה פסוקה היא כי -

"אין המומחה-היועץ הרפואי בא במקום בית הדין לפסיקה. אך הפוסק הוא בית הדין וחוות-הדעת אינה באה אלא להדריך ולייעץ בתחום שאינו בידיעתו המקצועית של המשפטן, היינו בתחום ידיעתו המקצועית של הרופא. לפי שיטת המשפט בישראל חוות-דעת כזאת אף היא בבחינת ראיות ויש להתייחס אליה בהתאם לכך. השוני העיקרי שבין חוות-דעת רפואית מטעם מומחה-יועץ רפואי הפועל מטעם בית-הדין לבין חוות-הדעת של רופא המעיד מטעם צד להתדיינות, הוא במשקל אשר בית-הדין ייחס לחוות הדעת. אך טבעי הדבר שבית-הדין ייחס משקל מיוחד לחוות-דעת המוגשת על ידי מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים". (דב"ע לו/0-8 סימון דוידוביץ - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז 374 (1.4.76); הדגשה שלי - י.א.ש.).

16.מסקירת תיקו הרפואי של התובע עולה כי בשנת 2009 ישנן תלונות חוזרות של כאבי בטן, התובע אובחן כסובל מדלקת רירית של המעי הגס, וזאת כעולה ממסמך רפואי מקופת החולים מיום 25.3.2009. בשנת 2010 אובחן חשד לגסטריטיס על רקע הליקובקטור פילורי, התובע טופל בנוגדני חומצה ואנטיביוטיקה. בשנת 2010 נרשם בסיכום הרפואי כי התובע סובל מכאבי בטן כתוצאה מדלקת רירית של המעי הגס וטחורים, ממצאים אלה מופיעים גם בשנת 2012. בשנת 2011 נעשתה בדיקה רקטוסקופיה 15 ס"מ מפי הטבעת ונרשם בממצאי הבדיקה "טחורים אין צורך בטיפול" ואילו בשנת 2012 נערכה בדיקת קולונוסקופיה וכממצא נמצאו "טחורים". בשנת 2015 קובע ד"ר דוידוביץ כממצא לאחר בדיקת רקטוסקופיה כי לתובע טחורים בדרגה 3-4 וכן סדק בפי הטבעת מאחור (פיסורה).

מהאמור עולה כי קביעת פרופ' הלוי כי איש לא איבחן קיומם של טחורים אצל התובע, אינה מבוססת על החומר הרפואי שהובא בפניו וקביעתו שלפיה התובע איבחן את מחלותיו בעצמו, אין לה יסוד והיא מתעלמת מרישומים רפואיים משנת 2012 ו-2015 המצביעים על בדיקה רקטלית וממצאים של טחורים ופיסורה. עוד יצוין בהקשר לחוות דעתו של פרופ' הלוי, כי מתשובותיו שלפיהן הוא סבור כי לצורך מתן מענה לשאלת הסבירות, יש לערוך מחקר רחב, עולה ככל הנראה ששאלת בית הדין לא היתה ברורה למומחה. עם זאת, משהוא עצמו קובע שהוא אינו יכול להשיב לשאלות בית הדין, וודאי הוא שלא ניתן להתבסס על חוות דעתו.

17.באשר לחוות דעתו של פרופ' אלדר - מחוות הדעת עולה כי המומחה סבור שטלטולים וקפיצות בדרכים משובשות עשויים לתרום להחמרתם של טחורים אם כי אין הם מהווים גורם להיווצרותם. עוד הוא מציין כי גם גורמים נוספים המצוינים בעובדות המוסכמות שהועברו אליו כגון עבודה פיסית קשה, אכילה ושתייה לא מסודרים והתפנות מעוכבת יש להם השפעה על החמרת הטחורים. קביעתו כי נהיגה על מובילים כבדים אינה גורם קבוע למיקרוטראומה המובילה למחלת הטחורים, אינה גורעת מקביעותיו כי תנאים מסוימים עשויים לגרום או להחמיר מחלה זו. כך הוא מציין גם בתשובותיו לשאלות ההבהרה כי ישיבה ממושכת בכלי רכב, עבודה פיסית קשה, עצירות ותנאי היגיינה לקויים מביאים בהצטרפותם לדיווח העולה על השכיחות הסטטיסטית.

קביעתו בהמשך כי אין קשר ייחודי בין נהיגה ברכב כבד לבין בעיות התאפקות, תזונה לקויה ומגבלות רחצה והיגיינה ועל כן אין לקבוע כי מדובר במחלת מקצוע של נהגי מובילים כבדים, חורגת מהשאלות שהופנו אליו. על המומחה היה לקבוע האם בהינתן קיומם של תנאי העבודה המפורטים בעובדות שהופנו אליו יכולים אלה להוות בסיס להיווצרותם של טחורים. דומה כי מתשובותיו ניתן ללמוד שהתשובה לשאלה זו היא חיובית.

לכך מצטרפת העובדה כי בתשובותיו הנוספות מצביע המומחה על כך שמקרים של טחורים בגיל 20 הם בגדר החריג ואילו הם נפוצים בגילאי 46-65. בענין זה יש לציין כי התובע הוא יליד 1980 כך שבתחילת עבודתו בשנת 2007, היה רק כבן 27 ואילו בשנת 2009, עת החל להתלונן על התופעות שהובילו לבעיית הטחורים, היה התובע בן 29, גיל שגם לדעת פרופ' אלדר, מחלת הטחורים אינה שכיחה בו.

18.עיון בחוות דעתו של פרופ' קראוס מעלה כי דעתו אינה שונה בהרבה מדעתו של פרופ' אלדר, היינו, גם פרופ' קראוס סבור כי טחורים במהותם הם ליקוי מולד אך הרמת משאות כבדים, ארוחות לא סדירות והתאפקות בשירותים מעודדים התפתחות טחורים.

פרופ' קראוס מוסיף כי הקפיצות החוזרות של הרכב הנותנות מכות על הפתח האנלי באופן חוזר, מהוות חבלות חוזרות ונשנות בזמן הנהיגה המעלות את הלחץ בטחורים ותרמו תרומה ניכרת להתפתחותם או החמרתם, ובהצטרף אליהם תנאי העבודה שכללו כאמור ארוחות לא סדירות והרמת משאות כבדים, החמירו אלה עוד יותר את מצבו של התובע.

19.הנתבע טען כי התובע לא הוכיח חבלות חוזרות ונשנות היות שהכיסאות ברכבים שבהם נהג, היו כסאות פניאומטיים. לא מצאתי מקום לקבל טענה זו. מכלל חוות הדעת עולה כי נהיגה ממושכת היא אחד מהגורמים המשפיעים על החמרת הטחורים ובהינתן בעובדות המוסכמות כי התובע נהג גם בשטחים שאינם סלולים בין חצי שעה לחמש שעות ביום כאשר מחצית מיום העבודה ישב בכיסא אורתופדי ורק מחצית מיום העבודה ישב בכיסא פניאומטי, וכאשר במשך הנסיעה חש ברטט וטלטולים, לא ניתן לומר כי לא היה חשוף לפגיעות חוזרות ונשנות של מכות בפתח האנלי. בהצטרף לשעות הנהיגה/נסיעה הרבות גם הרמת משאות כבדים עשרות פעמים ביום ותנאי עבודה אשר לא אפשרו לו לאכול באופן סדיר מזון בריא, כאשר נאלץ להתאפקות מהתפנות במשך רוב שעות היום ולא נתאפשרו לו תנאי רחצה סבירים, כל אלה מעלים את הלחץ התוך בטני, פועלים באופן חוזר ונשנה על הפתח האנלי ותורמים להיווצרות או החמרה של מחלת הטחורים והפיסורה.

20.לאור כל האמור, בהצטרף לאמור גילו הצעיר יחסית של התובע וקביעת פרופ' קראוס כי התפתחות הטחורים היתה מואצת ולא אופיינית להחמרה רגילה, משלא מצאתי כל עילה לסטות מהאמור בחוות דעתו של פרופ' קראוס אשר בחלקה נתמכת גם בשתי חוות הדעת האחרות שהוצגו בפני בית הדין, מתקבלת חוות דעתו של פרופ' קראוס והנני קובעת, כי מחלות הטחורים והפיסורה שמהם סובל התובע נובעים מתנאי עבודתו ומהווים "פגיעה בעבודה".

אשר על כן, התביעה מתקבלת.

הנתבע יישא בהוצאות התובע בסך של 8,000 ₪ אשר ישולמו תוך 30 יום שאם לא כן יישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד לתשלום המלא בפועל.

זכות ערעור לשני הצדדים תוך 30 יום לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים.

ניתן היום, ד' שבט תשע"ט, (10 ינואר 2019), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.