ב"ל 32126-10-14 ל' נ' המוסד לביטוח לאומי

1.זהו ערעור לפי סעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995 על החלטת ועדה רפואית לעררים מיום 26.7.14, שקבעה כי אין החמרה במצבו של המערער (להלן – הוועדה).

2.המערער עבר אוטם בשריר הלב ביום 2.3.1981. האוטם הוכר כפגיעה בעבודה, ובהתאם להחלטת ועדה רפואית מיום 31.1.1988 נקבעו למערער 25% נכות רפואית החל מיום 1.5.82 לפי פריט ליקוי 9(2)(א) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז – 1956 (להלן – תקנות נכות מעבודה).

בחודש 4/09 הגיש המערער תביעה לדיון מחדש לפי תקנה 36 לתקנות הנכות מעבודה והוועדות הרפואיות שהכתנסו כדי לדון בתביעה זו (בין השאר לאחר פסקי דין בבל 16717-09-09 מיום 21.1.10 ובל 20826-03-10 מיום 5.10.10).

ביום 18.3.13 הגיש המערער תביעה נוספת להחמרת מצב לפי תקנה 36, שמכוחה מתכנסת הוועדה נשוא הערעור.

3.השאלה שבלב המחלוקת בהחלטות השונות של הוועדות הרפואיות שהתכנסו כדי לדון בשאלה בדבר החמרה במצבו של המערער בעקבות התביעות מהחודשים 4/09 ו- 3/13 ובפסקי הדין שניתנו בעניינו של המערער מאז - היא האם לייחס את ההחמרה במצבו של המערער מאז חודש 1/1998 לאוטם שהוכר ואשר בגינו נקבעה נכות באותו מועד, או שמא לגורמי סיכון אחרים שאינם נובעים מהפגיעה שהוכרה.

4.הוועדה נשוא הערעור התכנסה בהתאם להוראות פסק-דין מיום 5.6.14 בבל 56694-02-14 בו נקבע כי עניינו של המערער יוחזר לוועדה הרפואית לעררים באותו הרכב לצורך קבלת התייחסותה לחוות-הדעת של פרופ' רוגין מיום 21.4.13 (להלן – פסק-הדין).

5.טרם פסק-הדין קבעה הוועדה בהחלטתה מיום 21.12.13 כי "במשך השנים מ- 1981 פיתח גורמי סיכון רבים שבזמן האוטם שהוכר עישן כבד גורם סיכון שלא נוכה מהנכות שקיבל 25%. גורמי הסיכון הנוספים שהתווספו במשך השנים הם סכרת (עם רטינוףציה), יתר לחץ דם (עם ערכים של 200 סיסטולי) ודיליפדמיה. יש לציין ששנים 2002 ו- 2004 כ- 20 שנה לאחר האוטם שהוכר ביצע מבחני מאמץ מעל 10 מץ שמוגדרים בדרגה תפקודית ראשונה שמקבילה ל- 25%. גם בצנתור האחרון מ- 1/13 נמצאה רק מחלה משמעותית בעורק 1 עם תפקוד לבבי תקין. הטרשת שהתפתחה במשך השנים עקב גורמי הסיכון פגיעה ביתר העורקים הכליליים (שהיו תקינים בצנתור הראשון מ- 1983) וכן פגעה גם בעורקים הקרוטיים. לאור זאת הנכות בגין האוטם שהוכר תואם את הפגיעה והמחלה הטרשתית שהתקדמה במשך השנים אינה קשורה לאוטם זה אלא לגורמי הסיכון הרבים והקשים שהופיעו לאחר מכן".

6.פרופ' רוגין קבע בחוות-דעתו מיום 21.4.13 (מע/1) כי המערער לקה באוטם שריר הלב בדופן תחתונה בחודש 4/1981 ובהיותו בן 34 וטופל שמרנית. עוד נקבע בחוות-הדעת כי בצינתור מ- 1983 צוין כי "קיימת היצרות בעורק בודד (קרוב לוודאי חסימה מלאה של RCA)" ובמיפוי לב מ- 2001 נמצאה איסכמיה קלה בקיר קדמי ואיסכמיה וסימני אוטם קטן בקיר סערפתי. עוד צוין בחוות הדעת כי בצינתור מ- 2003 נמצאה חסימה מלאה של RCA, היצאות בעורק דיסטלי ב-90% והיצרות בעורק נוסף, וכי בצינתור מיום 21.1.13 נמצא חסימה מלאה בשיעור 99% של RCA , טרשת עד 30% בעורק LMCA, והיצרות בשיעור עד 50% בענף דיאגנולי ובעורק LAD.

המומחה סיכם כי "יש עורק RCA חסום עוד מזמן האוטם עם טרשת העורקי מערכת שמאל ומערכת קולטרלים אשר ככל הנראה אינם מספיקים כאשר דרישת החמצן של שריר הלב עולה וגוררת תעוקה. נתון זה הוכח כבר במיפוי לב משנת 2004 ומצביע על איסכמיה לקיר תחתון בזמן מאמץ". המומחה קובע כי המערער סובל ממצב לאחר אוטם שריר בלב בדרגה תפקודית שלישית, וכי "יש מקום להחמרה במצב הלב אשר קשורה ישירות ובאופן בלבדי ומלא לעורק הכלילי הימני אשר גרם לאוטם אשר הוכר כתאונת עבודה".

7.הוועדה נשוא הערעור קבעה בסיכום החלטתה (סעיף 10 לפרוטוקול) כך:

"הוועדה עיינה בהוראות פסק-הדין שמורות לוועדה להתייחס לחוות-הדעת של פרופ' רוגין מתאריך 21.4.13 שבו הוא מסכם את הדיון בחוות הדעת וקובע נכות של 40% לפי סעיף 9(1)ג' III, סעיף שמקביל לדרגה תפקודית שניה. התובע עבר ב- 1981 את האוטם שהוכר כתאונת עבודה – אוטם תחתון. ב- 2004 עבר מבחן מאמץ שבו הגיע ל- 11 שהינו מאמץ גבוה, המקביל לדרגה תפקודית ראשונה ולא שניה. גם המיפוי שעשה באותו מבחן מאמץ מ- 2004 הראה על איסכמיה בינונית בלבד ב.. התחתון. בהמשך בצנתור נמאה מחלה בשלושת העורקים... ובצנתור האחרון משנת 2013 מסוכם כמחלה של עורק אחד משמעותי. במשך השנים מעל 30 שנה פיתח גורמי סיכון נוספים: יתר לחץ דם, היפרליפידמיה, וסוכרת שמטופלת באינסוליו. למרותה אוטם שעבר ב- 1981, לפי בדיקות מאמץ ומיפוי לב נכותו תאומת נכות של שלב תפקודי ראשון שהינם 25% לפי סעיף 9(1)ג II ולא 9(1)ג' III שהומלצה בחוות-הדעת של פרופ' רוגין. כמו כן יש לציין תפקוד לב תקין.. הוועדה חוזרת על קביעתה שאין החמרה במצבו של התובע שקשורה לאוטם שעבר ב- 1981 שהוכר כתאונת עבודה."