ק' נ' המוסד לביטוח לאומי

התובע הוא גניקולוג מנתח. האם מחלת הגב ממנה הוא סובל נגרמה לו עקב תנאי עבודתו – זוהי הסוגיה העומדת להכרעתנו.

זוהי תביעה להכרה בכאבי הגב מהן סובל התובע כתאונה בעבודה מכוח תורת המיקרוטראומה על פי הוראות פרק ה' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה- 1995.

רקע עובדתי

1.התובע יליד 1962 שירת כטייס בחיל האוויר, כיום הינו רופא גינקולוג אשר התמחותו ועיסוקו כירורגיה אנדסקופית גניקולוגית.

2.במהלך שירותו הצבאי עבר ניתוח בגבו וקצין התגמולים הכיר בנכות בשיעור 20%.

3.התובע הגיש לנתבע טופס תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה "בגין פריצת דיסק חוזרת , צלקות וכאבים נוירופטיים".

התובע טען כי הוא עובד כרופא גינקולוג ומבצע ניתוחים וכי בתקופה שטרם הבעיות, הגדיל משמעותית את עבודתו כמנתח.

4.       ביום 8.3.15 דחה הנתבע את התביעה, בנימוק כי לא הוכחו, לדעתו, אירועים תאונתיים זעירים תוך כדי ועקב עבודתו של התובע.

5.ביום 26.6.17 נתן סגן הנשיאה (כתוארו אז) כב' השופט טננבוים החלטה לפיה:

"עדותו של התובע הייתה מהימנה עלינו. בחינת עדותו מצביעה על כך כי עבודתו כרוכה בשעות רבות בהן הוא מבצע ניתוחים ו/או הליכים כירורגים ו/או בדיקות נשים ולשם כך הוא מצוי ברכינה עם זווית כיפוף. עוד עולה כי בתקופה שמינואר 2013 ועד ינואר 2014 חל גידול בהיקף עבודתו ובעיקר במספר הניתוחים שביצע.

לטעמנו די בכך על מנת להוכיח תשתית עובדתית לעילת המיקרוטראומה, המחייבת כאמור הוכחת ביצוע רציף של תנועה חוזרת ונשנית זהה או דומה במהותה, על פני פרק זמן משמעותי במהלך יום העבודה.

אשר על כן ימונה מומחה רפואי אשר יחווה דעתו באשר לקשר הסיבתי שבין עבודת התובע לבין הפגימות מהן הוא סובל בגבו לרבות הצלקות מן הניתוח שעבר."

6.ביום 3/7/17 מונה ד"ר אסא לב אל כמומחה מטעם ביה"ד על מנת שיחווה דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין מחלת התובע לתנאי עבודתו. אל המומחה הובאה התשתית העובדתית כפי שנקבעה בהחלטת כב' סגן הנשיאה:

א.התובע יליד 1962 שירת כטייס בחיל האוויר, כיום הינו רופא גינקולוג אשר התמחותו ועיסוקו כירורגיה אנדסקופית גניקולוגית.

ב.במהלך שירותו הצבאי עבר ניתוח בגבו וקצין התגמולים הכיר בנכות בשיעור 20%.

ג.בתקופה שבין ינואר 2013 ועד ינואר 2014 חל שינוי משמעותי בהיקף עבודתו ובאותה שנה ביצע סה"כ 718 אופרציות ניתוחיות וכן 7,200 בדיקות לפי הפירוט הבא:

- מרכז רפואי וולפסון – 284 ניתוחים /פעולות כירורגיות בחדר ניתוח.

- הרצליה מדיקל סנטר – 34 ניתוחים.

- אסותא – 50 ניתוחים.

- קופת חולים- 350 פעולות כירורגיות (היסטרוסקופיות).

- קופת חולים – 7,200 בדיקות גינקולוגיות לנשים (כ- 600 בדיקות בחודש).

כלומר כ- 14 ניתוחים בשבוע ובדיקה של 150 נשים בשבוע.

ד.כל ניתוח שהוא מבצע אורך 120 דקות, במהלכן הוא עומד על הרגליים ברציפות, תוך כפיפת הגו לפנים וכן הגו מצוי בתנועות סיבוב ללא שינוי במיקום הרגליים. שולחן הניתוחים נמוך ולכן מחויב כיפוף של הגו והצוואר לפנים במהלך כל ניתוח.

ה.כל פעולה כירורגית שהוא מבצע אורכת בממוצע כ- 20 דקות וכל בדיקה של אישה אורכת 15 דקות וגם במהלכן הוא עומד על הרגליים בתנוחה כפופה.

ו.בשנת 2013 חל גידול בהיקף עבודתו (עמ' 5 ש' 15-19) ובמסגרת זו הסביר כי לבד מבדיקת כ- 7000 מטופלות בשנה, יש בדיקות US וגינליות שבה הוא צריך להתכופף ולעמוד בתנוחה של נטייה לצד. וכן יש פעולות שמתבצעות בישיבה ורכינה קדימה כמו "קולנוסקופיה" ו"היסטרוסקופיה" שאלו הן בדיקות שהוא היחיד שמבצע וכאלה קיימות מאות בשנה

ז.התובע שימש כמנהל המרכז לבריאות האשה ועבודתו כמפורט לעיל היתה בנוסף לעבודתו כמנהל המרכז.

ח.התובע עבר שני ניתוחים בגב בחודש פברואר 2014.

ואלה השאלות שהופנו למומחה והתשובות שנתקבלו ממנו:

7.השאלות 

א.מהו ליקויו של התובע?

תשובה: "הליקוי בגבו של התובע הנו "מחלה ניוונית של הדיסקות הבין חוליתיות" (להלן מנ"ד, שם נרדף ספונדילוזיס). המנ"ד הנו מחלה שבה מתרחש תהליך ניווני מתמשך של הדיסקות הבין חוליתית. אלו מתחילות להתנוון בגין הרבה יותר מוקדם מאשר שאר רקמות השלד. ממצאים חד משמעיים ראשונים נצפו כבר בקבוצת הגיל של בני 11-16. לכ- 20% מבני אדם בשנות העשרה יש דיסקות עם שינויים ניווניים קלים [1]. התהליך הניווני מחמיר עם הגיל, במיוחד בגברים, כך שבכ10% מן הדיסקות בנות ה- 50 ו- 60% מן הדיסקות בנות ה- 70 ימצא שינויים ניווניים קשים.

הביטוי הקליני של המחלה הנו מגוון מאוד וכולל כאב גב, כאב צואר, עם או בלי קרינת כאב לגפיים, עם או בלי פגיעה וירולוגית כמו חולשת שרירים בגפיים, הפרעות בתחושה ואף פגיעה בתפקוד סוגרים.

הביטוי הדימותי של מנ"ד כולל שינויים במתאר הדיסקה (בלט, בקע או פריצה), שינויים בגופי החוליות עצמן (שינויים על שם "מודיק"), יצירת אוסטאופיטים המתבלטים מגופי החוליות, שינויים ניווניים במפרקים הבין חוליתיים האחוריים של החוליות (מפרקי שטחות או מפרקים פצטריים) עם התעבות שלהם ובניית אוסטאופיטים המיצרים את מוצא שרשי העצבים, התעבות של הליגמנט הצהוב ושל הליגמנט האחורי הארוך ועוד.

שינויים כאלו הנם אבחנתיים אך אין מתאם מבהק בין ממצאי הדימות של מנ"ד והתסמינים כמו כאב גב וצואר [2]. במקרים רבים נוון הדיסקות הוא אסימפטומטי, ומנגד הוא מלווה לעיתים קרובות בתסמונת של פגיעה בשרשי עצבים כמו הגנשת (סכיאטיקה). בתהליך נוון הדיסקות מאבדות הדיסקות מגבהן מה שגורם ולשינוי מכני מקומי ואף לכל אורך עמוד השדרה, שינוי המשפיע גם על תבניות סמוכות כמו המפרקים הבין חוליתיים האחוריים, שרירים וקישורים ומוליד שינויים ניווניים בהם.

מחלת המנ"ד מתפתחת כאשר קימים גורמי סיכון להתפתחותה. גורמי הסיכון להתפתחות המנ"ד, חלקם גורמים פנימיים וחלקם חיצוניים. גורמי סיכון פנימיים הנם: גורם גנטי, משקל יתר ועישון. גורמים חיצוניים הנם בן השאר תנאי ונסיבות עבודה מסויימים.

תנאי עבודה המהוים סיכון ללקות במנ"ד הנם: עבודה הכורכת כפיפה וישור גוו חוזרים על עצמם, הרמה נשיאה ודחיפת חפצים כבדים ועבודה בתנוחות "מגושמות" כגון נטיית גוו ממושכת ורכינה מתמשכת. [3]. גורם הסיכון הגדול מכולם הנו הגורם הגנטי [4-11]. "

ב.האם ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל?

גם החמרת מצב הליקוי עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.

תשובה: "בבואנו לבחון אלו גורמי סיכון ללקות במחלת המנ"ד קיימים היו אצל התובע ניתן למנות את הגורמים הבאים:

1.גורמים פנימיים: א. הגורם הגנטי. גורם זה חשיבותו עולה על

חשיבות כל גורם סיכון אחר. ב. שינויים מכניים בעמוד השדרה המתני של התובע בעקבות ניתוח שעבר בשנת 1992.

2.גורמים חיצוניים: תנאי עבודתו של התובע כמתואר בפרק 3.

"העובדות" שבהחלטת בימ"ש מ-3.7.17.

הסוגיה שבה עסקינן הנה האם תנאי העבודה של התובע כמתואר בפרק 3. "העובדות" שבהחלטת בימ"ש מ- 3.7.17, אמנם מהווים גורם סיכון חיצוני משמעותי ללקות במנ"ד במישרין או כגורם מחמיר.

בבואי לבחון את חומר הראיות (תיקים ורישומים רפואיים) נתקלתי בקושי נדיר: אין בנמצא תעוד שוטף על מצבו הבריאותי של התובע. ואין לנו אלא עדותו של התובע כי מאז 1992, עת עבר ניתוח לכריתת דיסקה בין חולייתית בגבו, ועד שנת 2005 לא סבל ממחושים ותסמינים הקשורים במנ"ד ומשנת 2005 עד 2014 עת עבר שני ניתוחים בגבו, לא סבל ממחושים ותסמינים הקשורים במנ"ד. הטענות העיקרית של התובע הנן כי תנאי עבודתו מהוים גורם סיכון ללקות במנ"ד מטבען וחשיבותו של גורם זה עלתה בשנית 2013 בצורה ניכרת נוכח עומס בעבודה בה מצא את עצמו בשנה זאת. לאור זאת איני יכול אלא לטעון כי טענתו של התובע תיתכן וכי הסבירות שהמנ"ד גרם להחמרה במצבו אינה פחותה מ- 50%.

ג.ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב, וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי בין העבודה לליקוי, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר אופן קרות הליקוי, דהיינו:

האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויה של התובע עקב עבודתו נגרם על דרך של פגיעות זעירות, כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי גרמה גם כן לליקויו (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).

תשובה: "האופן בו תרמו תנאי עבודתו של התובע להופעת מחלתו הנו על ידי הצטברות נזקן של פגיעות זעירות מרובות לנזק משמעותי."

ד.ככל שהמומחה ישיב לשאלה קודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו – האם לעבודת התובעת השפעה משמעותית על ליקויו של התובע? ("השפעה משמעותית" על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה).

תשובה: "מחלתו של התובע נגרמה על ידי צרוף שלשה גורמים האחד הנו הגורם הגנטי, השני הנו פגיעותו של עמוד השדרה של התובע בעקבות פריצת דיסק ושני ניתוחים שעבר לפני שנת 2013 והשלישי הנו תנאי עבודתו במיוחד החל משנת 2013. תרומת תנאי העבודה, להתפתחות המחלה, היא אמנם פחותה מתרומת הגורמים האחרים אך עדיין עולה על 20% מן ההשפעה הכוללת."

9.הצדדים ביקשו להפנות שאלות הבהרה למומחה. ואלו שאלות שהופנו למומחה והתשובות שנתקבלו ממנו:

10. שאלות ההבהרה:

1. האם נכון כי המחקר אשר צוטט ע"י המוסד לביטוח לאומי (מצורף א 1 לשאלות אלו) אינו רלוונטי למקרה של התובע בתביעה זו מהסיבות הבאות:

א. החוקרים עצמם מציינים כי המחקר מוגבל מהטעמים הבאים :

1) 80% ממשתתפי המחקר היו נשים, ויש לפרש בזהירות את תוצאותיו כאשר אנו בודקים את תחולתו ביחס לגברים.

2) המחקר מתייחס רק לממצאי בדיקות דימות ב MRI ואין בו כל התייחסות לביטוי של תחלואה קלינית.

3) החוקרים עצמם מציינים שהמשתנים המבטאים השפעה סביבתית שאינה תורשתית וקשורה לתעסוקה ופעילות גופנית אשר נכללו במחקר הנם מעטים וכלליים מאוד.

תשובה: "מסכים, והדברים נאמרים בפרוש בחוות דעתי. עם זאת אני מציין בחוות דעתי שגיל ותורשה אינם גורמי הסיכון היחידים ואינם באים לידי ביטוי אלא כאשר יש גורמי סיכון נוספים התורמים להתפתחות המחלה, והדברים מפורטים בחוות דעתי."

2. האם יש במחקר זה אשר הנו כללי ונעדר בחינת השלכות קליניות ושמרבית משתתפיו נשים כדי לבסס את טענת המל"ל, לפיה: "החמרה במחלת עמ"ש במנגנון של מיקרוטראומה איננה תואמת את הספרות הרפואית המוכרת."?

תשובה: "מסכים אבל חשוב כאן לציין שקבוצת הנבדקים היו מתנדבים שלא סבלו מכאב גב אלא אנשים אצלם התגלה בבדיקת דימות שינויים ניווניים. מדובר כאן בשינויים ניווניים ולא במנד שכן מנ"ד בהגדרתה היא תסמונת שכוללת כאב כפי שציינתי בתשובה א' לחוות דעתי:

"הביטוי הקליני של המחלה הנו מגוון מאד וכולל כאב גב, כאב צואר, עם או בלי קרינת כאב לגפיים, עם או בלי פגיעה נוירולוגית כמו חולשת שרירים בגפיים, הפרעות בתחושה ואף פגיעה בתפקוד סוגרים." "

3. אנא פרט את עמדתך לפיה אין במאמר זה כדי לבסס את טענת המוסד לביטוח לאומי, כי "החמרה במחלת עמ"ש במנגנון של מיקרוטראומה איננה תואמת את הספרות הרפואית המוכרת."

תשובה: "מסכים, אך ראי נא הערתי למעלה."

4. המוסד לביטוח לאומי מבסס את קביעתו האמורה בין השאר על מאמר אשר נכתב ב 12/2004 על ידי Battie&Videman – "Lumardisc Degeneration: Epidemiology And Genetic Influence"

אלא שאותם חוקרים הוציאו בשנת 2008 מחקר חדש ובו הם קובעים ברורות כי: יחסי המשקל בין הגורמים הגנטים לגורמים הסביבתים שונה. (המחקר מצורף (א 2.).

4.1. אנא הבהר האם יש משקל לעובדה כי במחקר מאוחר יותר הכותבים משנים את עמדתם?

4.2. אנא הבהר איזה משקל יש במסגרת הספרות הרפואית למחקר מאוחר יותר של אותם כותבים ואשר יש בו מסקנות שונות?

4.3. אנא הבהר האם לשנה עדיפות כאשר אנו עוסקים בספרות רפואית , למחקר מאוחר יותר בהשוואה למחקר קודם באותו תחום, בהנחה ששאר הפרמטרים המקצועיים זהים?

4.4האם נכון יהיה לומר כי המאמר המאוחר יותר הנו בעל משקל רב יותר?

4.5האם הקביעה שמוצאת ביטוי במאמר הזה, אשר כותביו חזרו בהם מקביעה קודמת בשנת 2004, לפיה לגורמים הגנטיים ישנה השפעה שנעה בין 54-29%, מקובלת בספרות ובשיח הרפואי כיום?

תשובה: "גם כאן (עבודות שלSAMBROOK ושל BATTIE) מדובר באוכלוסית נבדקים שלא נבחרה על שום היותם חולי מנ"ד אלא על שום היותם תאומים (מונו ודיזיגוטים). ואכן עבודות אלו כמו אחרות, מאוחרות יותר מדגישות את חשיבות הגורם הגנטי אך אינן מבטלות את הגורם הסביבתי."

5. המוסד לביטוח לאומי מבסס את קביעתו האמורה בין השאר על המאמר (מצורף א 3.)

"Casual Assessment Of Occupational Lifting And Low Back Pain…"

5.1. האם נכון לומר שמסקנותיו של מאמר זה מתמקדות בנזק שמקורו בהרמת משאות, ואיננו רלוונטי לתביעה של התובע בתיק זה?

5.2האם נכון שכותבי המאמר בעצמם מצביעים על כך שיש לסייג את מסקנותיהם בשל השונות הרבה של פעולות ההרמה במקצועות השונים?

5.3. האם נכון שאין מקום להשליך מעבודת סקר זו - העוסקת לפי מהותה בהרמת משאות - על פעולות הכוללות כיפוף / פיתול / תנוחות בעייתיות וממושכות כפי שעשה התובע?

5.4. האם נכון שגם הכותבים עצמם מצביעים על כך שבחלק מפעולות ההרמה ובחלק מהמשקלים אשר הורמו נמצא על ידם קשר סיבתי ישיר לכאבי הגב?

תשובה: "מסכים. אין כאן אלא חזרה על מה שכבר נאמר מבלי לאיין את תרומת הגורמים הסביבתיים."

6. המוסד לביטוח לאומי מבסס את קביעתו האמורה בין השאר על מאמר

Systematic Review: Occupational Physical Activity And Low Back Pain אשר לטענת המוסד לביטוח לאומי מציין במסגרתו כי לא נמצא קשר סיבתי מובהק בין פעילות תעסוקתית לביו כאב גב תחתון:

6.1. האם נכון שמקריאה מעמיקה של המאמר עולה בבירור שנמצא קשר סיבתי בין פעולות של כפיפה ופיתול וכאב גב תחתון?

6.2האם נכון כי אלו בדיוק הפעולות שקבע ביה"ד כי התובע כרופא גניקולוג מבצע באופן שחוזר על עצמו?

תשובה: "במאמר על ידי WAI וחב' שהוא סקירה של מאמרים קודמים (מטהאנליזה) תוך נסיון להשתמש בקריטריונים של "ברפורד היל" לקביעת "קשר סיבתי" בין תנאי עבודה של "הרמה" לכאבי גב. מסקנת המחברים היתה שאין תמיכה טובה לקש"ס אלא בסוג מסויים של עבודת הרמה. במשך השנים שאני משמש כמומחה יועץ של בתי המשפט נסיתי פעמים רבות לישם את הקריטריונים של "ברדפורד היל" לסוגיה זאת ולא הצלחתי. איני רואה בכך אלא חוסר יעילות של השיטה.

המאמר על ידי KOWN וחב' הנו סקירה סיסטמטית של עבודות קודמות שניסו גם כן לבחון את השפעת תנאי העבודה ע"פ הקריטריונים של "ברדפורד היל". מסקנות המחברים מטילות צל על תאוריית הקשר הסיבתי בין סוגי פעילות מסויימים וכאב גב. בלי להתיחס למתודולוגיה של העבודות והסקירה איני רואה בה הוכחה חותכת המצדיקה שלילה של ההנחה שמנ"ד נגרמת עקב "שיתוף פעולה" בין גורם סיכון תורשתי וגורם סיכון סביבתי."

7. שאלת הקשר הסיבתי בין העבודה לפגימה –

מצורפים מאמרים רפואיים ב (1) – (6)

מאמר ב (1) The Operation Room As A Hostile Environment For Surgeon: Physical Complaints During And After Laparoscopy-

7.1האם נכון כי בחינת המאמר מצביעה על כך ש 73% מהעונים על הסקר התלוננו על סבל פיזי בזמן ולאחר ניתוח לפרוסקופי בעמ"ש?

7.2. האם נכון, כי כאשר עורכים בדיקה בדבר השפעה תעסוקתית לעשות את ההשוואה ולהסיק את המסקנות , ביחס למקצועות זהים?

7.3האם נכון יותר לבחון את העבודות הרפואיות המתייחסות לרופאים המבצעים פעולות רפואיות כפי שמבצע התובע, ולא להסתמך על עבודות רפואיות העוסקות בבעלי מקצוע בתחומים שונים לחלוטין?

מאמר ב(2) The Aching Surgeon: A Survey Of Physical Discomfort And Symptoms Following Open Laparoscopic And Robotic Surgery –

7.4האם נכון כי בחינת מאמר זה עסקה בסקר שנערך בין מנתחים המבצעים ניתוחים לפרוסקופיים, ניתוחים פתוחים וניתוחים רובוטיים, כלומר סוג הניתוחים שהתובע ביצע בהיקף מאוד גדול טרם הארועים נשוא התביעה?

7.5האם נכון שמהמאמר עולה כי כאב גב מותני הייתה התלונה השכיחה בשכיחות הגבוהה ביותר בקרב המנתחים?

7.6. האם נכון, כאשר עורכים בדיקה בדבר השפעה תעסוקתית יש לעשות את ההשוואה ולהסיק את המסקנות , ביחס למקצועות זהים?

7.7. האם נכון יותר לבחון את העבודות הרפואיות המתייחסות לרופאים המבצעים פעולות רפואיות כפי שמבצע התובע, ולא להסתמך על עבודות רפואיות העוסקות בבעלי מקצוע בתחומים שונים לחלוטין?

מאמר ב (3) Surgeon static posture and movement repetitions in open and laparoscopic surgery –

7.8. במאמר זה קובעים עורכיו בצורה ברורה כי עמידה ממושכת בניתוחים לפרוסקופיים ותנועות חוזרות מהווים מנגנון אשר גורם לפגיעה במערכת השלד והשרירים.

מאמר זה הנו משנת 2012. האם נכון כי מאמר זה עוסק בתחום עיסוקו של התובע?

7.8.האם העובדה כי מאמר זה עוסק ברופאים המבצעים פעולות כפי שמבצע התובע, הנה בעלת משקל כאשר באים לדון בשאלת הקשר הסיבתי בין עבודתו של התובע לפגימה?

7.8האם נכון, כי כאשר עורכים בדיקה בדבר השפעה תעסוקתית יש לעשות את ההשוואה ולהסיק את המסקנות , ביחס למקצועות זהים?

7.9.האם נכון יותר לבחון את העבודות הרפואיות המתייחסות לרופאים המבצעים פעולות רפואיות כפי שמבצע התובע, ולא להסתמך על עבודות רפואיות העוסקות בבעלי מקצוע בתחומים שונים לחלוטין?

מאמר ב (4) Prevalence Of Muscoloskeletal Disorders Among Surgeons Performing Minimally Invasive Surgery -

מאמר זה מרכז את המידע המחקרי לגבי תחלואת שלד ושרירים בקרב מנתחים לפרוסקופיים – מדובר במאמר משנת 2017.

7.10 האם מסקנות המאמר לפיהן, שכיחות התחלואה הנה 74%, כאשר מחציתה הנה תחלואת עמו"ש, מבטאת את הידע הרפואי הקיים עד כה?

7.11.האם לעובדה כי מדובר במחקר עדכני ממש, העוסק ברופאים העוסקים בתחומי עיסוקו של התובע, המרכז נתונים עד מועד כתיבתו 2017 יש משקל משמעותי ?

7.12האם נכון לאור המחקר הזה לקבוע כי תרומת העבודה, ביחס לגורמים האחרים, עולה משמעותית על 20%?

ואם כן- מה שיעורה?

מאמרים ב (5) + ב (6)

Work-Related Muscoloskeletal Disorder When Performing Laparoscopic Surgery

וכן:

Ergonomics Principles Associated With Laparoscopic Surgeon Injury/Illness

7.13. בחינת ממצאי שני המאמרים מצביעה על כך שאחוזים גבוהים (70% - 66%) בקרב כירורגים / גניקולוגים המבצעים כירורגיה לפרוסקופית סובלים מבעיות בשלד ובשרירים וכאשר הבעיה העיקרית הנה כאבי גב תחתון.

7.14. האם ממצאים אלו, עולים בקנה אחד עם תחלואת שלד ושרירים באוכלוסיה?

7.15האם ממצאים אלו, בהינתן ההיקף המספרי הגדול של המשתתפים בהם, הנם בעלי משמעות כאשר אנו באים לבחון את המשקל היחסי של הגורם התעסוקתי אצל התובע?

7.16האם נכון לומר כי בכל המחקרים שהוצגו לעיל המחקרים מצביעים על כך שהעיסוק בכירורגיה בכלל ובכירורגיה לפרוסקופית בפרט מהווה גורם סיכון לתחלואת עמ"ש?

7.17האם נכון לומר כי בכל המחקרים שהוצגו לעיל המחברים מצביעים על כך העיסוק בכירורגיה בכלל ובכירורגיה לפרוסקופית בפרט מהווה גורם סיכון לתחלואת עמ"ש בשיעורים גבוהים?

7.18האם נכון לומר כי המגמה העולה ממחקרים אילו הנה כי יש לפעול לשיפור תנאי העבודה של העוסקים בכירורגיה בכלל ובכירורגיה לפרוסקופית בפרט?

7.19. האם נכון לומר כי המגמה העולה ממחקרים אילו הנה כי יש לפעול להתאמה ארגונומית של חדרי הניתוח עבור אילו העוסקים בכירורגיה בכלל ובכירורגיה לפרוסקופית בפרט וזאת בשביל למנוע תחלואת עמ"ש בשיעורים גבוהים?

תשובה: "אני סבור שהמטהאנלאיזה המצויינת כמס' 3 ( על ידי המכון הלאומי לבריאות במקום העבודה של ארה"ב) הנה ראיה כבדת משקל לקיומו של קש"ס בין כאב גב לתנאי עבודה ואינה היחידה."

8. מאפייני העיסוק במקצוע הגניקולגיה:

מצורפים מאמרים ג (1) – (7) היות ומדובר בשורת מאמרים שמסקנותיהם דומות ועיקרן שגניקולוגים סובלים מכאבי גב בשיעורים גבוהים ביחס לכלל האוכלוסיה בשל אופי עבודתם - השאלות הנן כלליות ומתייחסות לכלל המאמרים:

8.1האם נכון כי המאמרים כולם מדגישים את הסיכון הייחודי למקצוע הגניקולוגי ומצביעים על שיעורים גבוהים של פגיעה בגב אצל גניקולוגים?

8.2האם נכון ששיעור תחלואת עמ"ש בקרב גניקולגים גבוהה משמעותית משיעור תחלואת עמ"ש בקרב כלל האוכלוסיה? (בהינתן פרישת הגילאים של גניקולוגים)

8.3האם נכון כי המאמרים מצביעים על כך ששיעור תחלואת עמ"ש הגבוהה נזקף ע"י המלומדים לתנוחות המקובלות בזמן הניתוחים והבדיקות שמבצעים הגניקולוגים!

8.4האם נכון, כי כאשר עורכים בדיקה בדבר השפעה תעסוקתית יש לעשות את ההשוואה ולהסיק את המסקנות , ביחס למקצועות זהים?

8.5האם נכון יותר לבחון את העבודות הרפואיות המתייחסות לרופאים המבצעים פעולות רפואיות כפי שמבצע התובע, ולא להסתמך על עבודות רפואיות העוסקות בבעלי מקצוע בתחומים שונים לחלוטין?

תשובה: "העובדה הקלינית העיקרית שעמדה מול עיני היתה העובדה שבין שנת 2003 ושנת 2013 לא סבל התובע מכאב גב. כאב הגב הופיע לאחר ששינה את תנאי עבודתו (כך לפחות, לפי הנאמר בהחלטת בימ"ש) בצורה משמעותית. שינוי זה אינו תולדה של מבנה גנטי וגם לא של תחלואה קודמת שהיתה נותנת אותותיה הרבה יותר מקדם."

טענות הצדדים:

טענות הנתבע:

1.מחלת הגב הבסיסית שממנה סובל התובע קשורה לשרותו הצבאי ואף התובע הוכר כנכה.

2.המומחה מתעלם מאחוזי הנכות שנקבעו לתובע במל"ל.

3.תמוה שהתובע לא סבל מכאבים (כפי שכתב המומחה) שכן התובע עבר 2 ניתוחי גב.

4.המומחה קובע כי פגיעתו של התובע בעמוד השדרה נגרמה בשל 2 ניתוחי גב שבוצעו לפני 2013 והגורם הגנטי. לכן, קביעתו של המומחה כי התובע לא חש כל מיחוש לפני כן אין לה יסוד.

5.חוות הדעת של המומחה תלושה ובלתי מבוססת. המומחה נאחז בתירוצים על מנת שלא לשנות את חוות דעתו המקורית.

6.חוות הדעת הושפעה מאמון תמוה שרכש המומחה כלפי התובע והמומחה אף העיר הערה אישית אודות נסיבות אישיות שלו הדומות לתובע.

7.המומחה משרבב נימה אישית לאורך חוות דעת ומתעוררת התחושה כי מדובר בחוות דעת אישית.

8.התובע הוא בעל נסיבות רקע מובהקות של נכות קודמת ניכרת שכללה ניתוחים בגבו.

9.הנתבע צירף לסיכומיו את חוות דעתו של רופא המל"ל אשר אינו מסכים עם דעתו של המומחה.

10.הנתבע עותר לדחות התביעה או לחילופין למינוי מומחה אחר.

טענות התובע:

1.הנתבע מבקש לפסול את חוות דעת המומחה מאחר שהוא איננו מרוצה ממסקנותיו.

2.התובע מבקש להתעלם מחוות דעת מומחה הנתבע שהוגשה בסיכומי הנתבע.

3.המומחה לא פגש את התובע וממילא התובע לא יכול היה לרכוש את אמונו. של המומחה.

4.המומחה ביסס חוות דעתו על התשתית העובדתית שנקבעה על ידי בית הדין

5.ביה"ד מתבקש לקבל את תביעת התובע.

הכרעה:

לאחר שעיינו בחוות דעתו של המומחה ובתשובותיו לשאלות הבהרה , ובחנו את טענות

הצדדים, באנו לכלל מסקנה כי דין התביעה להתקבל.

1.המומחה קובע כי התובע סובל ממחלה ניוונית של הדיסקות הבין חוליתיות ותנאי עבודתו היוו גורם סיכון חיצוני משמעותי ללקות במחלה.

2.המומחה קובע כי קיים קשר סיבתי רפואי של מעל 50% בין המחלה לתנאי עבודתו של התובע. המומחה מסביר כי מחלתו של התובע נגרמה עקב 3 גורמים:

גנטיקה, הפגיעה בעמוד השדרה בעברו ותנאי עבודה וכי לתנאי עבודתו תרומה להתפתחות המחלה העולה על 20%.

3.בתשובותיו לשאלות ההבהרה שב המומחה על עמדתו ומתעמת בהצלחה עם מאמרים שהובאו בפניו. עם זאת, מצאנו מקום לציין כי הערתו של המומחה באשר למחלת הגב ממנה סבל, איננה קשורה לענייננו וטוב היה עושה המומחה אילו לא הוסיף משפט זה.

4. באשר לטענה כי לא יתכן שהתובע לא סבל מכאבים ונותח. אכן הדעת נותנת כי מאן דהוא לא יבצע ניתוח אלא אם הוא סובל מכאבים . ברם, משלא קיים חומר תיעודי רפואי לא ניתן לדעת זאת, אולם גם אם סבל מכאבי גב, עדיין תנאי עבודתו יכלו לגרום להחמרה במצבו.

5. אין בידינו לקבל את טענת הנתבע כי בשל היותו מוכר כנכה, מדובר כאן ברקע תחלואי מובהק שכן אין ספק שלתובע עבר רפואי ברם זוהי תפקידה של הועדה הרפואית לנכות מצב קודם ואין בכך כדי לדחות את התביעה.

6.הלכה ידועה היא שמטרת מינויו של המומחה הרפואי מטעם ביה"ד לספק לבית הדין את הייעוץ הדרוש לו בשאלה העומדת להכרעה משפטית. קביעת קיומו או אי קיומו של קשר סיבתי בין הפגימה בה לקה המבוטח לבין עבודתו, היא קביעה משפטית המושתתת על חומר הראיות שלפני בית הדין, תוך מתן משקל מכריע לחוות הדעת של המומחה המתמנה על ידי בית הדין (דב"ע לו/8-0 סימיון דוידוביץ' - המוסד לביטוח לאומי פד"ע ז 374, 383):

"לדידו של בית הדין המומחה הוא האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי. ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין מקום לפסילתה."

(כב' השופט רבינוביץ' בעב"ל 001035/04 דינה ביקל - המוסד לביטוח לאומי ניתן ביום 6/6/2005 – פורסם במאגרים האלקטרוניים).

"הנה כי כן, בית-הדין אינו כבול בחוות הדעת הרפואית של המומחה ובתשובותיו לשאלות שהופנו אליו, אלא שלתשובות אלה יש לתת משקל מיוחד לצורך ההכרעה המשפטית, שכן יש בדברי המומחה כדי להאיר ולהבהיר את הסוגייא הצריכה הכרעה, כיד המומחיות הרפואית, המקצועית בה ניחן, ועל כן מובן מאליו כי בשאלות אלה יסמוך בית הדין את ידיו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית, יוצאת דופן, לעשות כן."

(דב"ע נה/0-97 קלמן סעדה- המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 29.3.1995, פורסם במאגרים האלקטרוניים).

9. מצאנו את חוות דעתו של המומחה מנומקת ומבוססת ואנו מאמצים אותה.

6. התביעה מתקבלת. הנתבע ישלם לתובע שכ"ט עו"ד בסך 7,500 ₪ והוצאות משפט בסך 1,000 ₪.

ערעור בזכות לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים בתוך 30 יום מיום קבלת פסק דין זה.

ניתנה היום, ‏ו' חשון תשע"ט (‏15 אוקטובר 2018), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.

אביבה / אסף