Pentachlorophenol הינו חומר הדברה אשר בעבר שימוש כקוטל עשבים, חרקים ופטריות. השימוש בו הוגבל בשנות ה-80, אך עדיין משמש באופן מוגבל בשימור קורות עץ לשימושים מסוימים בתעשייה.
בסקירה מקיפה משנת 2021:
Occupational exposure and Multiple Myeloma Risk:An Updated Review of Meta Analyses.
נסקרו 11 מטר אנליזות אשר סקרו 165 מחקרים בנושא חשיפה תעסוקתית והסיכון ללקות במיאלומה נפוצה.
סוכם כי התוצאות מדגימות עליה משמעותית בסיכון לגבי כבאים, ספרים וחשופים לפליטות מנועים, ואילו לגבי חקלאים וחשופים למתילן כלוריד קיים קשר בלתי מובהק למחלה.
צוין כי בחלק מהסקירות הודגם קשר בעל מובהקות סטטיסטית לחשיפה לחומרי הדברה ובחלק לא, והיתה הטרוגניות רבה בין המאמרים. מכיוון שחקלאות הינה קשת של עיסוקים עם חשיפות שונות קיימת שונות באופי ורמת החשיפה, מה שיכול להסביר בחלקו את חוסר העקביות בתוצאות.
במאמר משנת 2021:
Cancer incidence un agricylteral workers: fidings from an international consortium cohort studies (AGRICOH)
נאסף חומר ממחקרי מעקב אשר בוצעו לגבי חקלאים במדינות שונות. נבחנה השכיחות של סוגי סרטן שונים בקרב חקלאים מ-6 מדינות שונות, ב-8 קוהורטים שונים, וסה"כ בוצע מעקב אחר למעלה מ-248000 עובדים. לגבי מיאלומה נפוצה הודגם סיכון יתר בנשים עובדות בחקלאות אך לא בגברים.
בגברים הודגם SIR של 1.08 (1.32-0.88 CI) בנשים SIR של 1.27 (1.54-1.04 CI).
מבין הקוהורטים אשר השתתפו במחקר, רק בקוהורט הצרפתי- AGRICAN הודגם סיכון יתר למיאלומה נפוצה בקרב גברים. בשאר הקוהורטים ממדינות אחרות לא הודגם סיכון שכזה.
בפרסום לגבי מחקר AGRICAN שהוזכר למעלה משנת 2019 (המחקר היחיד שמצא סיכון יתר מבין הקוהורטים שנבדקו לעיל).
ניסו לבחון אילו מהפעילויות החקלאיות עלולות להיות קשורות לסיכון יתר למיאלומה נפוצה. בסיכום תוצאות המחקר צוין כי מיאלומה נפוצה הייתה שכיחה יותר בקרב חוואים אשר החלו שימוש בחומרי הדברה בשנות ה-60, בייחוד על גידולי תירס, בקרב חוואים שהשתמשו בקוטלי חרקים על חיות, בייחוד סוסים, וכמו כן בקרב אלו שהשתמשו בחומרי חיטוי באסמי חיות.
....
באותו המחקר נבחנה בין היתר גם החשיפה המשנית עקב כניסה לשטח מרוסס-
Secondary exposure via re- entry tasks
חשיפה אשר יחסית דומה לזו של התובע, אשר במסגרת עבודתו כאגרונום נכנס לשטחים לאחר הריסוס.
לא הודגם סיכון יתר בחשיפה משנית (re- entry), (1.57-0.71 CI 95%, 1.06 HR).
תהיה אשר תהיה רמת החשיפה המשנית (נמוכה; 1.74-0.76 CI 95%, 1.15 HR). (גבוהה 0.60-1.46 CI 95%, 0.94 HR).
לסיכום: התובע לקה במיאלומה נפוצה בגיל 52, גיל צעיר יחסית ללקות במחלה. כמו סוגי סרטן רבים אחרים, הסיבה למחלה בדרך כלל אינה ידועה. התובע עבד בתחילת שנות עבודתו כחלקאי ולאחר מכן שנים רבות כאגרונום, עבודה שהינה בחלקה משרדית ובחלקה בשטח, תוך כניסה לחלקות בזמנים שונים לאחר ריסוס.
במחקרים שונים לגבי הקשר בין עבודה בחקלאות, חשיפה לחומרי הדברה והסיכון ללקות במיאלומה נפוצה הודגמו תוצאות שונות ואין הוכחה מספקת כי קיים קשר סיבתי שכזה. חומרים המצויים בשימוש בהדברה חקלאית אף אינם מסרטנים מוכחים למיאלומה נפוצה על פי IARC.
לאור זאת אני בדעה כי אין סבירות של 50% לפחות לקשר סיבתי בין חשיפתו התעסוקתית של התובע ובין מחלתו".
7.חוות הדעת הועברה לצדדים, ומטעם התובע הוגשה בקשה להפניית שאלות הבהרה למומחית. הבקשה נתקבלה בחלקה ולמומחית הופנו שאלות הבהרה. להלן השאלות שהופנו למומחית והתשובות עליהן, בהתאמה:
א.האם קיימים בתובע נתונים קליניים מוכחים המראים על סיכון מיוחד שהיה בו לחלות במחלה?
"לא, אך כך קורה ברוב החולים הלוקים במחלה".
ב.האם הנך מסכימה לכך, כי משקלם היחסי של מחקרים אשר מצאו סיכון יתר למיאלומה נפוצה בקרב חקלאים היה נמוך מהמחקרים אשר שללו סיכון יתר כזה? האם הנך מסכימה כי על סמך זה שללת קיומו של הקשר הסטטיסטי בין מיאלומה נפוצה לבין עבודת החקלאות וחשיפתו של התובע לחומרי הדברה וריסוס במסגרת עבודתו? אנא נמקי.
"כן. פירטתי זאת בהרחבה בחוות דעתי".
ג.האם לדעתך הבחינה של שאלת הקשר סיבתי אצל אדם בודד אל מול תוצאות סטטיסטיות המתבססות על קבוצת חקלאים הטרוגנית, הינה בעייתית? המחקרים לוקים בבעיות מתודולוגיות רבות- שונות חשיפות בין קבוצת חקלאית אחת לאחרת והיעדר נתונים מנוטרים על חשיפות אלו; שונות בסוג אמצעי המיגון שהיו בשימוש, אם בכלל; מחסור בנתונים על גורמי סיכון אישיים למיאלומה נפוצה (סיפור משפחתי, מוצא, גורמים סביבתיים תעסוקתיים ספציפיים); לעיתים התייחסות מוגבלת לוותר ולמספר שנות חשיפה וכו'. כל אלו מעלים את השאלה עד כמה נכון וצודק להסתמך על תשובות סטטיסטיות בהתייחסות לתובע הספציפי? אנא נמקי.
"אני מסכימה כי בחינת שאלת הקשר הסיבתי אצל אדם בודד למול תוצאות סטטסטיות אפידמיולוגיה על קבוצות לוקה בחסר, ויש בעיות מתודולוגיות רבות כפי שהוצגו בשאלה. עם זאת זהו הכלי המרכזי שיש בידנו וממנו ניתן להשליך בהתייחס לנסיבות הייחודיות של אופי החשיפה, חומרים ספציפיים, רמות החשיפה וכו'".
ד.האם נכון שמחלתו של התובע התגלתה בגיל 52, כאשר תהליך האבחנה החל לכל הפחות שנה קודם לכן?
"מחלתו של התובע אובחנה בגיל 52, מעיון בתיק הרפואי תהליך האבחון היה מהיר, תוך כחודש ימים, ולא תוך שנה".
ה.האם נכון לומר שכ-90% מהיארעות סרטן המיאלומה בקרב יהודים זכרים בישראל, מתרחש לאחר גיל 55- קרי בגיל מבוגר מהגיל בו לקה התובע במחלתו?
"נכון".
ו.מעיון בנתוני הרישום הלאומי, האם נכון שמעל למחצית מהיארעות סרטן המיאלומה בקרב יהודים זכרים בישראל הינה אף לאחר גיל 65?
"נכון".
ז.האם נכון לומר שהנתונים הנ"ל מעידים כי המחלה הופיעה אצל התובע בגיל צעיר יחסית להיארעות המחלה באוכלוסייה הכללית?
"נכון".
ח.האם לדעתך נכון לומר שהופעת המחלה בגיל בה שכיחותה נמוכה יחסית (כמו במקרה דנן), עשויה לתמוך בדעה שלחשיפה התעסוקתית השפעה משמעותית על התפרצות המחלה? אנא נמקי.
"הופעת המחלה בגיל בה שכיחות נמוכה יחסית הינה בהחלט טריגר לחיפוש גורמים למחלה, יחד עם זאת היא עדיין אינה מהווה עדות לסיבה תעסוקתית. ברוב המקרים הסיבה לכך אינה ידועה".
ט.האם ניתן להצביע על גורמים נוספים אשר השפיעו על הופעה מוקדמת של המחלה אצל התובע? אנא נמקי.
"לא".
י'.האם ניתן להסיק מחוות דעתך כי לחשיפה התעסוקתית של התובע לא הייתה השפעה כלשהי על הופעת המחלה אצלו בגיל צעיר יחסית? אנא נמקי.
"כפי שציינתי בחוות דעתי במחקרים לגבי הקשר בין עבודה בחקלאות והסיכון ללקות במיאלומה נפוצה לא נמצאה הוכחה מספקת לקשר סיבתי. חומר ההדברה הינו מסרטן למיאלומה נפוצה על פי IRAC pentachlorophenol אשר בעבר שימוש כקוטל עשבים, חרקים ופטריות הוגבל בשימוש בשנות ה – 80, ואינו מופיע ברשימות החומרים עמם עבד התובע. לפיכך אני בדעה כי לחשיפה התעסוקתית לא הייתה השפעה על גיל פרוץ המחלה אצל התובע".
י"א.האם הנך מסכימה כי עפ"י האמור בחוות דעתך, קיימים מחקרים המראים שיש קשר משמעותי בין חשיפה לחומרי הדברה שונים לבין התפתחות סרטן המיאלומה, אך מאידך קיימים מחקרים שלא מצאו קשר בין חשיפה לחומרי הדברה לבין התפתחות סרטן המיאלומה?
"כן".
י"ב.בחוות דעתך קבעת כי "אין סבירות של 50% לפחות לקשר סיבתי בין חשיפתו התעסוקתית של התובע לבין מחלתו".
האם קביעה זו שיקפה נתונים מספריים שיכולים לאפשר חישוב מסוג זה, או שגילמה ניסיון לבטא במושגים כמותיים הערה שהיא בעיקר איכותית, בהיותה מבוססת על מידע מחקרי מצומצם הקיים וגם על היעדר מידע, כפי שבא לידי ביטוי במיעוט המחקרים אודות קשר סיבתי בין עבודה בחקלאות וחשיפה לחומרי ריסוס והדברה לבין תחלואה במיאלומה נפוצה?
"מדובר על הערכה איכותית ולא כמותית, בהסתמך על רשימת המסרטנים המוכחים/חשודים על פי IARC והמאמרים שהבאתי בחוות הדעת".
י"ג.האם ניתן להעריך בסדרי גודל את חלקה היחסי של החשיפה התעסוקתית הממושכת, לעומת גורמי הסיכון האישיים שהתקיימו אצל התובע (אם בכלל), ולהעריך, כי ישנה סבירות למעלה מ-50% לקשר סיבתי וכי שיעור השפעתם של תנאי העבודה מתוך סה"כ גורמי המחלה היה למעלה מ-20% בהופעת MM? אנא נמקי.
"כפי שנימקתי בהרחבה בחוות הדעת אני בדעה כי הסיכוי לקשר סיבתי בין מחלת התובע והחשיפה התעסוקתית הינו נמוך מ – 50%. לא מצאתי כי לתובע גורמי סיכון אישייים אך כך קורה בדרך כלל ברוב המקרים של הגידולים הסרטניים".
8.בהמשך, ולנוכח קביעותיה האמורות של המומחית ד"ר וינברג, הגיש התובע מטעמו בקשה למינוי מומחה אחר או נוסף. בהחלטה מיום 25.5.23 נדחתה הבקשה למינוי מומחה אחר ובית הדין נעתר לבקשה למינוי מומחה נוסף:
"לאחר בחינת טענות הצדדים ואת חוות דעתה של המומחית הרפואית והשלמתה, לא שוכנעתי כי מתקיימות בענייננו הנסיבות המצדיקות פסילת חוות דעתה של המומחית ומינוי מומחה אחר במקומה, כבקשת התובע.
לא מצאתי ממש בטענות התובע, לפיהן המומחית כביכול משיבה תשובות מתחמקות או שחוותה את דעתה באופן סלקטיבי על סמך המחקרים אליהם מפנה בחוות דעתה. מעיון בחוות דעת המומחית וחוות דעתה המשלימה כמכלול, עולה כי המומחית התייחסה באופן מפורט ומנומק לשאלות שנשאלה, אשר התבססו על העובדות והחומר הרפואי שהונח לפניה, לרבות על המחקרים והספרות המקצועית אותם פירטה בחוות דעתה. בהקשר זה התייחסה המומחית למחקרים השונים בנושא חשיפה תעסוקתית והסיכון ללקות במיאלומה נפוצה ובתוך כך הפנתה לתוצאות השונות שהתקבלו במאמרים השונים. המומחית הבהירה מדוע לדעתה לא היו במחקרים כל עדויות לקשר סיבתי מובהק בין הפעולויות החקלאיות השונות לבין מחלת המיאלומה. בעניין זה הפנתה המומחית למרבית המחקרים (8 מחקרים קוהרנטיים) אשר מצאו סיכון יתר בנשים עובדות בחקלאות אך לא בגברים (למעט מחקר אחד שמצא סיכון יתר למיאלומה נפוצה בקרב גברים). כמו כן, המומחית הפנתה למחקר אחד שמצא קשר לסיכון יתר למיאלומה נפוצה: "...בקרב חוואים שהשתמשו בקוטלי חרקים על חיות, בייחוד סוסים, וכמו כן בקרב אלו שהשתמשו בחומרי חיטוי באסמי חיות".
כמו כן, המומחית התייחסה לחשיפתו המשנית של התובע שבמהלכה ביצע כניסות לשטחים החקלאיים לאחר ריסוס, והבהירה כי לא היה באותה חשיפה כל סיכון יתר ללקות במחלה:
" באותו המחקר נבחנה בין היתר גם החשיפה המשנית עקב כניסה לשטח מרוסס-
Secondary exposure via re- entry tasks
חשיפה אשר יחסית דומה לזו של התובע, אשר במסגרת עבודתו כאגרונום נכנס לשטחים לאחר הריסוס.
לא הודגם סיכון יתר בחשיפה משנית (re- entry), (1.57-0.71 CI 95%, 1.06 HR).
תהיה אשר תהיה רמת החשיפה המשנית (נמוכה; 1.74-0.76 CI 95%, 1.15 HR). (גבוהה 0.60-1.46 CI 95%, 0.94 HR)".
על סמך כל אלה, הביעה המומחית את דעתה ולפיה: "...אין סבירות של 50% לפחות לקשר סיבתי בין חשיפתו התעסוקתית של התובע ובין מחלתו". דעתה של המומחית קיבלה אישוש נוסף במסגרת תשובותיה לשאלות ההבהרה, שם ציינה כי "לגבי הקשר בין עבודה בחקלאות והסיכון ללקות במיאלומה נפוצה לא נמצאה הוכחה מספקת לקשר סיבת", וכי "חומר ההדברה הינו מסרטן למיאלומה נפוצה על פי IRAC pentachlorophenol אשר בעבר שימוש כקוטל עשבים, חרקים ופטריות הוגבל בשימוש בשנות ה – 80, ואינו מופיע ברשימות החומרים עמם עבד התובע. לפיכך אני בדעה כי לחשיפה התעסוקתית לא הייתה השפעה על גיל פרוץ המחלה אצל התובע".
אשר לסיבה בעטיה לקה התובע במחלתו, הרי שהמומחית אינה אמורה להסביר את אופן התפתחות המחלה וסיבתה, ככל שהעניין אינו עולה מהנתונים המובאים בפניה. תפקידה של המומחית מסתכם בדיון בשאלת הקשר הסיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין המחלה ממנה הוא סובל. בהקשר זה נאמרו הדברים הבאים:
"באשר להשגות המשיב בעניין חוות דעתה של המומחית נעיר, כי הפסיקה חזרה ושנתה כי כל שהמומחה הרפואי צריך לעשות, הוא לחוות דעתו בשאלת הקשר הסיבתי, דהיינו האם הוא קיים או איננו קיים במקרה קונקרטי, וכי המומחה אינו צריך לקבוע מהם הגורמים למחלה. הוא בוודאי אינו יכול לעשות כן, שעה שמדובר במחלה שאין בנמצא מחקר רפואי רחב ביחס אליה, אם בשל נדירותה או נוכח מגוון אחר של סיבות, או שבמחקר הקיים לא ניתן למצוא מסקנות חד משמעיות ביחס לגורמי המחלה (ר' עב"ל 39612-11-12 המוסד לביטוח לאומי - סמיון מלניק, [פורסם בנבו] ניתן ביום 11.11.13). וכך נקבע בעניין מוריס מגירה (עב"ל 215/05 מוריס מגירה – המוסד לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] ניתן ביום 5.11.06):
"נציין, כי אין לקבל את טענת המערער, לפיה בהעדר מחקרים רפואיים התומכים בקיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודתו ליתר לחץ דם, ומשלא נקבעה סיבה קלינית אחרת למחלתו, יש לקבוע קיומו של קשר סיבתי כאמור. קבלת טענה זו יכול שתביאנו במקרים רבים לידי אבסורד. כך יהא עלינו למעשה, לקבל כל תביעה להכרה בליקוי רפואי כפגיעה בעבודה, מקום שלא נעשו מחקרים רפואיים לבחינת הקשר בין תנאי עבודה ספציפיים לאותו הליקוי.
...
"נוסיף, כי המומחה הרפואי, אינו חייב להוכיח באותות ובמופתים מה הם הגורמים המוכחים למחלת המבוטח. די בכך שיחווה דעתו באופן ברור, על פי מיטב ידיעותיו, מומחיותו ושיפוטו הרפואי, על קיומו או העדרו של קשר סיבתי בין המחלה או הליקוי לבין תנאי העבודה"" (עבל 8381-02-14 המוסד לביטוח לאומי – דוד בן חמו, ניתן ביום 22.9.14).
בענייננו, המומחית ציינה כי עצם הופעת המחלה בגיל צעיר לרבות העדר גורמי סיכון אינם מהווים עדות לסיבה תעסוקתית:
"הופעת המחלה בגיל בה שכיחות נמוכה יחסית הינה בהחלט טריגר לחיפוש גורמים למחלה, יחד עם זאת היא עדיין אינה מהווה עדות לסיבה תעסוקתית. ברוב המקרים הסיבה לכך אינה ידועה...אני בדעה כי לחשיפה התעסוקתית לא הייתה השפעה על גיל פרוץ המחלה אצל התובע...כפי שנימקתי בהרחבה בחוות הדעת אני בדעה כי הסיכוי לקשר סיבתי בין מחלת התובע והחשיפה התעסוקתית הינו נמוך מ – 50%. לא מצאתי כי לתובע גורמי סיכון אישייים אך כך קורה בדרך כלל ברוב המקרים של הגידולים הסרטניים" (תשובות ח', י' ו – יג' לשאלות ההבהרה).
בהתאם לכך, איפוא, לא מצאתי כל בסיס לטענת התובע המבקש ללמוד אודות קיומו של קשר סיבתי, מעצם העדר גורמי סיכון והגיל הצעיר שבו חלה במחלת המיאלומה. מדובר בקביעות רפואיות-מקצועיות, שלגביהן התייחסה המומחית בפירוט בחוות דעתה כאמור.
יחד עם זאת, וחרף האמור לעיל, לאחר ששקלתי את נסיבות העניין ועיינתי בחוות דעתה של המומחית ד"ר וינברג ובתשובותיה לשאלות שהופנו אליה, ובהתחשב באופיין של הנסיבות הרלבנטיות והבעייתיות המיוחדת של הסוגיה המונחת בפני בית הדין, הגעתי לכלל מסקנה שמן הראוי לשמוע עוד השקפה רפואית במסגרת קבלת חוות דעת רפואית נוספת. זאת, בעיקר לנוכח המחקרים והספרות המקצועית אליהם הפנתה המומחית, ואשר לדעתה הציגו תוצאות שונות וה"הטרוגניות" לגבי מידת הקשר בין עבודה בחקלאות, חשיפה לחומרי הדברה והסיכון ללקות במחלת מיאלומה נפוצה.
בנוסף, נתתי דעתי לדעות הרפואיות שהובעו על ידי שני מומחים רפואיים שונים שמונו על ידי בית הדין - בעניין רוזנוין ובעניין בונשטיין (מומחה בתחום הרפואה התעסוקתית ומומחה בתחום ההמטולוגיה). שני המומחים באותן פרשות היו בדיעה, בהתבסס על שקלול המחקרים המדעיים השונים, כי סביר יותר שמחלת המיאלומה נגרמה כתוצאה מחשיפה לחומרי ההדברה. זאת כאשר בעניין רוזנוין נאמר במפורש, כי על יסוד הסטטוס המחקרי הקיים, חלק מחומרי ההדברה ובתוכם "החומר גליפוזאט (המכונה טייפון/ראונדאפ)", ככל הנראה מסרטנים בבני אדם. אין חולק כי בהתאם לעובדות המוסכמות, "במסגרת תפקידו ביצע התובע ריסוסים אחת לשבוע והשתמש בעיקר בקוטלי עשבים כשהחומר המרכזי שנעשה בו שימוש נקרא ראונדאפ, בנוסף השתמש בדוקטלון ואורורה (ההדגשה אינה במקור)".
לפיכך, על יסוד האמור לעיל, מצאתי לנכון למנות מטעמו של בית הדין מומחה רפואי נוסף בתחום הרפואה התעסוקתית.
עם זאת יודגש, כי אין במינוי המומחה הנוסף כדי לשלול או לבטל את הקביעות שנכללו בחוות דעתה של המומחית הראשונה ובית הדין ייתן משקל מתאים לשתי חוות הדעת במסגרת פסק הדין".
9.בהחלטה מיום 25.5.23 מונה מטעם בית הדין ד"ר מרק-אלן לוי כמומחה רפואי נוסף בתחום הרפואה התעסוקתית (להלן – המומחה הנוסף), והופנו אליו השאלות שהופנו למומחית הראשונה (סעיף 5 לפסק הדין).
10.בתשובה לשאלות לעיל, השיב המומחה בחוות דעתו שנתקבלה בבית הדין ביום 5.7.23 כדלקמן:
"1.על סמך הרישום בתיק הרפואי, במסגרת בדיקות שגרתיות, נמצא אצל התובע אנמיה (חסר המוגלובין) ובתום בירור המטולוגי אובחן אצלו מיאלומה נפוצה (MULTIPLE MYELOMA או MM), מדובר במחלה פרוליפרטיבית של מיח העצם.
2.(1) התובע בן 55 כיום אובחן עם המחלה בגיל 52. בעבודתו בין השנים 1991-1994 נחשף לחומרי הדברה שונים בעבודות ריסוס של ממש. בין השנים 2006 עד 2016, נחשף לחומרי הדברה באופן כלשהו אך לא השתתף בפעילות של ריסוס.
(2) מיאלומה נפוצה הינה מחלה ממארת של תאי דם. זו מחלה לא מאוד שכיחה, היא מהווה עד
(3) 1-2% בלבד של כלל המחלות הממאירות ובערך, 17% של הממאירויות של הדם.
(4) השכיחות הינה גבוהה יותר אצל גברים. הגיל הממוצע בהתפתחות המחלה, לרוב, בין 64-74 רק 10% של החולים מתחת לגיל 50 ו-2% מתחת לגיל 40....
(5) כגורמי סיכון לחלות במחלה, יש את השייכות האתנית (יש יותר מקרים אצל אפרו אמריקאים מאצל לבנים), לסיפור משפחתי משקל לא מבוטל בהופעת המחלה, משקל יתר גם משפיע, יש יותר מקרים אצל אנשים עם עודף משקל, חשיפה ל"חומר כתום" (ORANGE AGENT) אשר שימש כחומר הדברה טקטי במלחמות.
(6) התובע עבד בהדברה הן נגד מזיקים בעיקר. על פי העובדות הוא לא עבד בין השאר עם חומר בשם טייפון או ראונדאפ, מדובר בחומר בשם גליפוזאט אשר בשימוש רב ונפוץ בעולם כולו, יש על חומר זה מחקרים (2,3) אשר קושרים את החומר לתחלואות שונות.
(7) הרשימה הארוכה של חומרים כימים שונים שצורפה לעובדות מכילה חומרים אשר משמשים בעיקר נגד מזיקים (חרקים לרבות) כאשר מכל הרשימה רק חומר אחד CHLOROTHALONIL הוגדר לפי IARC כ B2 כלומר יתכן גורם סרטן לבני אדם וזאת רק לגבי סרטן הכליות והקיבה.
(8) כפי שכתבתי מעלה הספרות עשירה בנושא, ב IARC (סוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן)(2) נקבע כח חלק של חומרי הדברה הינם 2B כלומר יש עדויות שגורמות לסרטן אצל חיות אך לא מספיק אצל בני אדם, אין ברשימה שצורפה חומרים השייכים לקבוצה A2 כלומר, יש עדויות מספיקות אצל חיות אך מוגבלות אצל בני אדם.
(9) במחקר אשר עסק במעקב אצל עובדים חקלאים (מחקר פרוספקטיבי מעקב מ-2005 עד 2011) נמצא עלייה בשיעור מיאלומה נפוצה אצל חקלאים אשר השתמשו בחומרי הדברה (4.7), בעבודה נוספת (5) נמצא עודף תחלואה במיאלומה אצל עובדים חקלאים, גם עבודה אשר בדק הערות בשש מדינות אירופאיות מצא קשר בין עבודות חקלאיות ומיאלומה נפוצה בגלל שימוש בחומרי הדברה.
(10) מחקר אמריקאי (8) מצא קשר בשימוש של חומרים CARBARYK CAPTAN אך לא ידוע לנו אם התובע נחשף אליהם.
(11) במחקר אוסף אשר בדק 22 מחקרי אוסף אחרים נמצא כי עבודה חקלאית וגם כבאי מהווים עבודות עם סיכון יותר למיאלומה נפוצה. גם עבודה קנדית מצא קשר בין חשיפה לקרבמטים (קבוצה של חומר הדברה) ומיאלומה, כאשר כאן התובע, לפי הרשימה, נחשף לחומרים של קבוצה זו.
(12) לבסוף עבודה מארצות סקנדינביות (11) אשר עקב אחרי 15 מיליון אנשים במשך 45 שנה מצא עלייה (אומנם מתונה אך עקבית) בין עבודה חקלאית ומיאלומה נפוצה.
(13) התובע חלה במיאלומה נפוצה בגיל 52, גיל צעיר שרק 10% מהחולים במחלה חולים בגיל זה, אין לו גורמי סיכון משמעותיים כגון סיפור משפחתי, או שייכות לקבוצה אתנית בסיכון יתר (אפרו- אמריקאי) לא ידוע לנו על משקל יתר או על חשיפה ל"חומר כתום".
(14) הוא נחשף באופן וודעי לחומרי הדברה שונים כאשר הוא לא הגן על עצמו, החשיפה הייתה ממושכת, גם אם החומרים אליהם הוא נחשף ב"עובדות" אינם שייכים לקבוצה 1 של IARC (מסרטן וודאי) הם שייכים לקבוצה 2 B כלומר יש עדויות מספיקות של קשר סיבתי בין מיאלומה נפוצה וחשיפה לחומרים אלו אצל חיות ויש עדויות מוגבלות אצל בני אדם וחשד לגבי חומרים אחרים.
(15) יש בספרות מספר לא מבוטל של מחקרים אשר מצאו קשר בין חשיפות לחומרי הדבר עבודה חקלאית ומיאלומה נפוצה בחוזק שונה לפעמים אך חיובי. יש גם עבודות שלא מצאו קשר אך כתבו שיש צורך בעבודות נוספות.
(16) לאור הכתוב לעיל, בהתחשב בגיל הצעיר של התובע בעת האבחנה, אני חושב שיש מספיק עדויות כדי לקבוע כי לעבודתו של התובע הייתה השפעה על התפתחות מחלתו וזאת בסבירות העולה על 50%, למרות שלמעשה החשיפה הממשית הייתה רק בשנים 91-94 ושלאחר מכן החשיפה שלו הייתה הרבה יותר קלה, אין לנו אפשרות להעריך כמותית, אך בכל זאת הייתה חשיפה.
3.עניין המיקרוטראומה לא תמיד מתיישר עם היווצרות של סרטן, הרי כי היווצרות של סרטן זה כן או לא, בצד שני אנו יודעים כי יש מנגנוני הגנה ותיקון, אשר כל הזמן, כל יום, מתקנים גנים ומחסלים, תאים סרטניים אשר נוצרו בהשפעה כזאת או אחרת. התפתחות סרטן מופיע כאשר ראשית נוצר תא סרטני ושנית, כאשר היו מנגנונים שאפשרו את הריבוי והצמיחה, כאשר המערכות הגנה של הגוף לא הצליחו להתגבר. אפשר לראות בהיווצרות סרטן ככישלון של מערכת ההגנה עקב תקיפה חוזרת ונשנית של ה"חשיפה" אשר מתגברת על המערכת.
4.דבר השפעה החשיפה ביחס לגורמים אחרים על הליקוי הינה דבר מאוד קשה להעריך במקרה שכזה. אין לנו הערכה מספרית של החשיפה, גם כאשר התובע השתתף פעיל בריסוס, קל וחומר לתקופה השנייה והשלישית, כאשר החשיפה הייתה לא תוך כדי ריסוס.
בצד אחד, התובע לקה במחלה בגיל 52 שזו גיל אמנם צעיר לחלות במחלה זו (הרוב בגילאים מבוגרים יותר) אך לא מאוד צעיר, בצד שני לא נמצא בתיק הרפואי גורמי סיכון אחרים לחלות במיאלומה נפוצה כך שלאור העובדה כי בכל זאת הוא לקה בגיל צעיר מהממוצע, והוא שייך לקבוצת עובדים אשר ידוע עם סיכון יתר לחלות במחלה זו, אפשר להקנות לעבודתו של התובע השפעה העולה על 20% ביחס לגורמים אחרים (שאנחנו לא מכירים)".
11.ביום 24.9.23 ניתנה החלטה, ולפיה נעתר בית הדין חלקית לבקשת הנתבע להפניית שאלות הבהרה למומחה, ובהתאם הופנו אליו השאלות הבאות:
"1.האם נכון שעל פי הספרות הרפואית בכלל, ועל פי ה- IARC ישנם שני חומרים בלבד שמוגדרים כגורמים וודאיים למחלת המיאלומה נפוצה שהנם: pentachlorophenol ו- Butadion?.
2.האם נכון שעל פי העובדות המוסכמות, התובע לא נחשף לאף אחד משני החומרים הנ"ל?
3.תשומת לבך מופנית לכך, שבעובדות המקרה נקבע כי "החומר המרכזי שנעשה בו שימוש נקרא ראונדאפ", וזאת בניגוד לאמור בחוות דעתך ולפיה בין היתר ציינת כי "על פי העובדות הוא לא עבד בין השאר עם חומר בשם טייפון או ראונדאפ (ההדגשה לא במקור)". האם מדובר בטעות סופר שנפלה בחוות הדעת? האם יש בכך לשנות את עמדתך בהיבט כלשהו".
12.בחוות דעתו המשלימה מיום 15.10.23 השיב המומחה לשאלות הנ"ל כדלקמן:
"1.על פי פרסום הסיכום האחרון של IRAC, אכן רק BUTADION ו PENTACHLOROPHENOL הינם גורמים וודאיים שיכולים לגרום למיאלומה נפוצה. יחד עם זאת הרשימה של חומרים ודאיים מתעדכנת מעת לעת וחומרים שלא נמצאים היום יכולים להופיע בפרסום הבא.
2.אין בהחלט החומרים האלו "בעובדות" שבתיק.
3.אכן נפלה טעות לגבי ה"לא" כי התובע אכן נחשף לחומר בשם ראונדאפ. זה לא משנה את המסקנות שלי כי הם לא התבססו על החומר הזה הספציפי והחומר לא ידוע כעת כקשורה למיאלומה נפוצה. החשד מבוסס על מחקרים אשר בדקו חשיפה מקצועית (סוג תעסוקה) יותר מחשיפה ספציפית לחומר מסוים".
13.בהמשך, ביקש הנתבע להפנות למומחה הנוסף שאלות הבהרה נוספות, ובהחלטה מיום 24.12.23 נדחתה הבקשה, שכן נמצא כי "שאלות ההבהרה הנוספת אותן מבקש הנתבע להפנות למומחה אין בהן למעשה כדי להבהיר את קביעותיו של המומחה וחלקן חוזרות על השאלות שכבר נשאלו".
14.מטעם התובע הוגשו סיכומים במסגרתם התבקש לאמץ את חוות דעתו של המומחה הנוסף, ולפיה לטענתו המומחה קבע קיומו של קשר סיבתי בין מחלת התובע לבין תנאי עבודתו. נטען, כי חוות דעת המומחה הנוסף הינה מנומקת, מפורטת ובהירה, וכי יש להעדיפה על פני חוות דעת המומחית הראשונה. על כן נטען, כי דין התביעה להתקבל באופן שיש לראות את התובע כמי שלקה במיאלומה נפוצה כפגיעה בעבודה.
15.מטעם הנתבע הוגשו סיכומים במסגרתם התבקש בית הדין לדחות את התביעה. הנתבע תמך את דעתו בחוות דעתה של המומחית הראשונה ונטען כי חוות דעתה מנומקת, נהירה, מפורטת ונסמכת על ספרות מקצועית ועדכנית. גם בתשובותיה לשאלות ההבהרה המומחית השיבה באופן, נהיר ומנומק. נטען, כי לנוכח העובדה שחוות דעת המומחית ד"ר דורית וינברג נסמכת על ספרות מקצועית עדכנית הרי שיש להעדיף אותה. כן נטען, כי לא תמיד מעדיפים את חוות הדעת המטיבה אלא אם כן שתי חוות הדעת שוות ערך, אלא שבעניינינו שתי חוות הדעת אינן שוות ערך, ויש להעדיף את חוות דעתה של המומחית הראשונה.
דיון והכרעה –
16.עסקינן, כאמור, בתביעה לתשלום דמי פגיעה, כשבבסיס הטיעון עומדת שאלת הקשר הסיבתי בין המחלה ממנה סובל התובע (מיאלומה נפוצה) לבין תנאי עבודתו.
לצורך בחינתה של אותה שאלה מונו כאמור שני מומחים רפואיים.
על פי ההלכה הפסוקה, קביעת קיומו של קשר סיבתי בין הפגימה לבין הפגיעה הנטענת בעבודה או שלילת קיומו של קשר כאמור, הינה קביעה משפטית המושתתת על חומר הראיות.
יחד עם זאת, בית הדין מייחד משקל מיוחד לחוות דעת שמוגש על ידי מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים והוא נוהג לייחס משקל רב לחוות הדעת של מומחה מטעם בית הדין וזאת מן הטעם שהאובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין גדולה יותר ומובטחת במידה מרבית מעצם העובדה, שאין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין. (דב"ע תשן/0-48 המוסד לביטוח לאומי - עמירם פיאלקוב, פד"ע כב', 321, דב"ע לו/0-8 סימון דוידוביץ - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז', 374, עב"ל 411/97 דחבור בוטרוס - המוסד לביטוח לאומי, עבודה ארצי לב [1], 322).
במקום אחר נפסק כי, בית הדין יסמוך את ידו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן. (דב"ע נו/0-244 המוסד לביטוח לאומי - יצחק פרבר, לא פורסם).
17.במקרה הנדון מונחות בפנינו חוות דעתם של שני מומחים רפואיים, כאשר המומחה השני ד"ר מרק-אלן לוי מונה בנוסף למומחית הראשונה ד"ר דורית וינברג (ולא במקומה), ועל כן נתחשב בחוות דעתם של שניהם (וראו עב"ל 341/96 שמעון מליחי - המוסד לביטוח לאומי פד"ע לד 377). המומחים שמונו הינם מתחום הרפואה התעסוקתית, כפי שביקש הנתבע ובניגוד לעמדתו החולקת של התובע.
18.בית הדין רשאי, במסגרת שיקוליו, להעדיף חוות דעת אחת על פני רעותה זאת ככל שהוא מוצא כי זו מנומקת ומבוססת יותר, כפי שנפסק בעב"ל 39612-11-12 המוסד לביטוח לאומי – סמיון מלניק, מיום 11.11.13:
"במקרה הנוכחי יש מקום להתבסס רק על חוות הדעת הראשונה ועל חוות הדעת השנייה, ככל שהיא תומכת בחוות הדעת הראשונה, ואכן היא תומכת בה בחלקים שהזכרנו. חוות הדעת הראשונה היא חד משמעית ללא שמא כלשהו, ולכן על פיה תיפול ההכרעה בתיק זה. חוות דעת זו קובעת חד משמעית, כי קשר סיבתי בין תנאי עבודת המשיב למחלותיו - אין. לעומתה, כאמור, חוות הדעת השנייה מבוססת במידה רבה על הנחות, המצביעות על יותר ספק מאשר ודאי".
זאת ועוד, ככל שמדובר בחוות דעת מנוגדות, הרי שבהתאם להלכה הפסוקה, כאשר יש שתי חוות דעת של מומחים שבהם עמדה מנוגדת בעניין הקשר הסיבתי - הכלל הוא שיש להעדיף את זו הקובעת שיש קשר סיבתי. בהקשר זה נאמר -
"אם היו בפני בית הדין שתי חוות דעת מומחים, כאשר לפי האחת - קיים קשר סיבתי בין הפגיעה למחלה ועל פי השניה - יש לשלול קיומו של אותו קשר, ראוי ככלל, להעדיף את חוות הדעת הראשונה משבביטוח סוציאלי הספק פועל לטובת הנפגע" (עב"ל 141/97 המוסד לביטוח לאומי - יהונתן פורת, עבודה ארצי, כרך לג (12), 23; עבל 276/09 אדם קמינצקי – המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 07.04.10; עבל 51152-12-12 המוסד לביטוח לאומי – מדר צמח, ניתן ביום 28.07.14).
19.חוות דעתה של ד"ר דורית וינברג
החלטת בית הדין מיום 25.5.23התייחסה לחוות דעתה של ד"ר וינברג. באותה החלטה עמד בית הדין על קביעותיה של ד"ר וינברג שהיו מנומקות ומפורטות והנסמכות על הספרות הרפואית והמקצועית אותן פרטה בחוות דעתה, שעל פיהן לדעתה אין עדויות לקשר סיבתי מובהק בין הפעוליות החקלאיות השונות לבין מחלת המיאלומה. אומנם המומחית בקביעותיה האמורות, הנסמכות על פי הספרות הרפואית והמקצועית בתחום הרלוונטי, צדדה בדעה השוללת את הקשר הסיבתי, אלא שהסתבר מדבריה שאותה ספרות רפואית דווקא אינה שוללת במפורש ולחלוטין קשר סיבתי בין מחלת המיאלומה לבין החשיפה התעסוקתית בתחום החקלאות: "...בחלק מהסקירות הודגם קשר בעל מובהקות סטטיסטית לחשיפה לחומרי הדברה ובחלק לא, והיתה הטרוגניות רבה בין המאמרים.... לגבי מיאלומה נפוצה הודגם סיכון יתר בנשים עובדות בחקלאות אך לא בגברים... במחקרים שונים לגבי הקשר בין עבודה בחקלאות, חשיפה לחומרי הדברה והסיכון ללקות במיאלומה נפוצה הודגמו תוצאות שונות ואין הוכחה מספקת כי קיים קשר סיבתי שכזה".
על כן, ובהתאם לקביעותיה האמורות של המומחית, ובעיקר לנוכח המחקרים והספרות המקצועית אליהם הפנתה בחוות דעתה, ואשר לדעתה הציגו תוצאות שונות וה"הטרוגניות" לגבי מידת הקשר בין עבודה בחקלאות, חשיפה לחומרי הדברה והסיכון ללקות במחלת מיאלומה נפוצה – סבר בית הדין כי יש מקום לקבל השקפה רפואית נוספת במסגרת קבלת חוות דעת רפואית נוספת (החלטה מיום 25.5.23). בית הדין הפנה באותה החלטה לדעות הרפואיות שהובעו על ידי שני מומחים רפואיים שונים שמונו על ידי בית הדין בשתי פרשיות - בעניין רוזנוין ובעניין בונשטיין (מומחה בתחום הרפואה התעסוקתית ומומחה בתחום ההמטולוגיה), ולפיהן נקבע בהתבסס על שקלול המחקרים המדעיים השונים, כי סביר יותר שמחלת המיאלומה הנפוצה נגרמה כתוצאה מחשיפה לחומרי ההדברה.
20.חוות דעתו של המומחה הנוסף ד"ר מרק-אלן לוי
אין חולק כי חוות דעתו של ד"ר לוי קובעת קשר סיבתי בין מחלת המיאלומה הנפוצה ממנה סובל התובע לבין תנאי עבודתו בתחום החקלאות, וזאת להערכתו "בסבירות העולה על 50%", וכי השפעת תנאי העבודה בגרימת המחלה הינה משמעותית "העולה על 20% ביחס לגורמים אחרים". במסגרת קביעותיו, התייחס המומחה הרפואי במפורט לסוגיה העומדת בפניו, והסביר את דעתו המבוססת על העובדות הרלוונטיות והתיעוד הרפואי שעמד לפניו. המומחה התייחס למאזן השפעת תנאי העבודה לעומת הגורמים האחרים, ובתוך כך עמד על מצבו הרפואי של התובע. בהקשר זה הבהיר המומחה היטב את עמדתו, המבוססת כעולה מחוות הדעת והשלמתה על מספר גורמים: גילו הצעיר של התובע בעת האבחנה (52), העדר גורמי סיכון לחלות במחלת המיאלומה, שייכות התובע לקבוצת עובדים אשר ידועים עם סיכון יתר לחלות במחלת המיאלומה, חשיפה ודאית וממושכת לחומרי הדברה שונים ללא הגנה עצמית וקיומם של מחקרים אשר מצאו קשר בין חשיפות לחומרי הדברה במסגרת עבודה חקלאית ומיאלומה נפוצה. בחוות דעתו המשלימה הוסיף המומחה ביחס למחקרים והדגיש כי "החשד מבוסס על מחקרים אשר בדקו חשיפה מקצועית (סוג תעסוקה) יותר מחשיפה ספציפית לחומר מסוים".
הנה כי כן, מוצאים אנו, כאמור, שקביעותיו של דר' לוי מנומקות כדבעי, מקיפות וענייניות, לא קיימת כל סתירה בדבריו ובקביעותיו, ואין לקבל את טענות הנתבע, לפיהן הדיון שערך המומחה בחוות דעתו ביחס למשך החשיפות שהובאו בפניו אינו תואמות את הבחינות האחרות שנבחנו על ידיו ולפיהן התובע "נחשף באופן ודאי לחומרי הדברה שונים" וכי "החשיפה הייתה ממושכת". התייחסותו של המומחה בהקשר זה תואמת לחלוטין את העובדות שנקבעו בהחלטת המינוי, ולפיהן אכן תוארו חשיפות התובע לחומרים במסגרת עבודתו שבמהלכן ביצע ריסוסים בשטחים החקלאיים. מכל מקום, מדובר בקביעת ממצאים רפואיים כמו גם הסקת מסקנות מקצועיות-רפואיות של המומחה על בסיס העובדות וכלל החומר שהונח בפניו.
21.בהתאם לכך, אפוא, אנו מעדיפים להסתמך על חוות דעתו של המומחה הנוסף ד"ר מרק-אלן לוי, ולא רק מהטעם שאותה חוות דעת קובעת קיומו של קשר סיבתי, אלא גם בהיותה ברורה יותר, חד משמעית, מנומקת היטב, נסמכת על ספרות מקצועית והדיון שנערך במסגרתה בקשר למחלת התובע תואם את המסקנות הסופיות.
22.סוף דבר - על בסיס כל האמור לעיל, אנו מקבלים את התביעה, כך שהמחלה ממנה סובל התובע (מיאלומה נפוצה) תוכר כפגיעה בעבודה, כמפורט ובהתבסס על קביעות המומחה הנוסף – ד"ר מרק-אלן לוי כאמור.
בנסיבות העניין, ישלם הנתבע לתובע סך של 7,000 ₪ בגין שכ"ט עו"ד, אשר ישולמו בתוך 30 יום מקבלת פסק הדין.
23.לצדדים זכות ערעור על פסק הדין לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, בתוך 30 יום מקבלתו.
ניתן היום, ט' אדר ב' תשפ"ד, (19 מרץ 2024), בהעדר הצדדים.
|
גב' סמדר כוכבי
נציג עובדים
|
|
מירון שוורץ, נשיא
אב"ד
|
|
מר אריה להב
נציג מעסיקים
|