פלוני נ' המוסד לביטוח לאומי

1. התובע, מר מ.א., היה מעורב בתאונת דרכים אשר הוכרה על ידי הנתבע כתאונת עבודה. תביעה זו מכוונת כנגד החלטת פקיד התביעות בדבר הפגימות שהוכרו כתוצאה לתאונה.

רקע

2. התובע, יליד 9.10.1979, הוא טפסן במקצועו. בצהרי יום 21.10.15 עת נהג ברכב בדרכו מאתר בניה אחד בו עבד לאחר, היה מעורב בתאונת דרכים. תאונת הדרכים ארעה סמוך לשער בית החולים בילינסון. התובע התפנה לקבלת טיפול במחלקה לרפואה דחופה בבית החולים ושוחרר ממנה לביתו בערבו של אותו היום.

3. ביום 4.11.2015 הגיש התובע לנתבע (להלן: המוסד) תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה בגין תאונת הדרכים האמורה. במכתב פקיד התביעות, מיום 27.12.2015, הודע לתובע כי פגיעתו מיום 21.10.2015 הוכרה כתאונת עבודה וכי הפגימות שהוכרו כתוצאה מהתאונה הם: "כאבי גב, צוואר ורגל שמאל" (נספח לכתב התביעה). התובע סבר כי הפגימות בהן הכיר המוסד אינן משקפות את כלל הפגימות שנגרמו לו בתאונת הדרכים. על כן שב ופנה אל המוסד ביום 17.12.2016, בעצמו, בבקשה לשוב ולבחון את החלטת פקיד התביעות. תוך שציין כי המסמכים הרפואיים שבידו מבית החולים בילינסון, ממרפאת "טרם" ומבית חולים הדסה עין כרם מלמדים כי בתאונת הדרכים נפגע "בכל הגוף" וגם בראש, בירך ימין ובפה.

על פי האמור במכתבו של פקיד התביעות מיום 28.2.2016 בקשתו של התובע לבחינה מחודשת של הפגימות שארעו לו כתוצאה לתאונה הועברה אל רופא המוסד. בעקבות בדיקתו עודכנו 'מכתב ההכרה' ורשימת הפגימות לאלה: "כאבי גב, כאבי צוואר, רגל שמאל וירידה בתחושה מצ(ד) שמאל". כן הופנתה שימת ליבו של התובע כך: "לתשומת ליבך - מאחר ואין תיעוד רפואי בסמוך לאירוע לפגיעת ראש, ירך ימין ופה, לא ניתן להכיר בפגימות אלה". מכאן התביעה שלפני בה מבקש התובע כי יוכרו כתוצאה מתאונת הדרכים גם פגימות בירך ימין, בפה, בלסת, בבית החזה ובראש (בדמות כאבי ראש).

4. במסגרת ישיבתו המקדמית הראשונה של בית הדין, אשר נשמעה לפני כבוד נשיא בית הדין, השופט אייל אברהמי, הודיעה באת כוח המוסד כי מבחינת המוסד אין מניעה כי ליקויים נוספים שטוען התובע שהם תולדה של תאונת העבודה ייבחנו על ידי ועדה רפואית, שכן הקשר הסיבתי בינם לבין תאונת הדרכים לא נשלל על ידי פקיד התביעות (עמ' 1, שורות 15-20). התובע ביקש שהות לבחון הצעה זו ובסופה הודיע כי אינו נעתר לה. או אז כונסה על ידי כבוד הנשיא אברהמי ישיבה מקדמית נוספת. במהלכה באו הצדדים לכלל הסכמה ולפיה לא נותרו ביניהם מחלוקות עובדתיות ועל כן ביקשו לסכם טיעוניהם בכתב. בית הדין נעתר לבקשתם תוך שקצב את מועדי הגשת הסיכומים והיקפם. לא נוסחה רשימת מוסכמות כי אם שתי פלוגתאות אלה:

"1. האם יש מקום למינוי מומחה רפואי שיבחן האם הליקויים להם טוען התובע כתולדה של תאונת הדרכים צריכים להבחן על ידי מומחה רפואי שיעסוק בקשר הסיבתי הרפואי.

2. האם כדין דחה פקיד התביעות את התביעה כבר בשלב המוקדם".

עם הגשת הסיכומים הועבר התיק לטיפול מותב זה.

דיון והכרעה

5. כאמור בפתח הדברים התביעה שלפנינו מכוונת כנגד החלטת פקיד התביעות שהכיר רק בחלק מהפגימות שטוען התובע שהן תולדה לתאונת העבודה. נוסיף מיד כי בנסיבות אלה ספק אם יש לומר כי פקיד התביעות דחה את התביעה בשלב המוקדם (כנוסח הפלוגתא השנייה), שהרי מלכתחילה דווקא קיבל פקיד התביעות את תביעת התובע והכיר בתאונת הדרכים בה היה מעורב כבתאונת עבודה.

בכל אופן התובע סובר כי התשובה לפלוגתא הנוספת היא בחיוב. סיכומיו מוקדשים לטענה כי טענותיו לפגימות הנוספות שהן תולדה לתאונת העבודה מגובות במסמכים רפואיים שונים, חלקם ממועד התאונה וחלקם מאוחרים למועד התרחשותה. שאלת חומרת הליקויים היא עניין שעל הוועדה הרפואית לענות בו ואילו עניין הקשר הסיבתי צריך שיבחן על ידי מומחה, יועץ רפואי שימונה מטעם בית הדין. התובע מפנה, בין היתר, לפסיקת בית הדין הארצי בעניין שמורק (עב"ל (ארצי) 20974-01-16 קלרה שמורק – המוסד לביטוח לאומי (24.1.2017) שם לדידו, נדרש בית הדין הארצי למקרה דומה לשלו ופסק כי די בהיזקקות של מבוטח לטיפול רפואי לצורך הכרה בתאונה כב" תאונת עבודה".

המוסד מצדו סובר כי מכלול המסמכים שהונחו לפתחו של פקיד התביעות מעלה כי אין עדות לפגיעה או נזק באיברים הנוספים שמנה התובע. המסמכים המאוחרים למועד החלטת פקיד התביעות אינם רלבנטיים. על כן אין כל מקום למינוי מומחה רפואי שיענה בשאלת הקשר הסיבתי. ביחס לכאבי הראש מדגיש המוסד כי לא מדובר בפגימה העומדת בפני עצמה כי אם בסימפטומים ובתופעת לוואי למכה יבשה שקיבל התובע בצוואר בהתאם לסוג הפגיעה שחווה – צליפת שוט. מוסיף המוסד כי התובע הוזמן לוועדה רפואית אשר העמידה את נכותו הרפואית על 0% וכי התובע ערר על החלטה זו (נספח ט' לסיכומי הנתבע).

6. נפתח בכך שתאור המוסד את 'התשתית העובדתית' שכביכול מלמדת כי אין עדות במסמכי התובע עצמו, לרבות בתביעה לתשלום דמי פגיעה וב'טופס ב"ל 250', לפגימות הנוספות להם טוען התובע כאן למצער, מתמיהה. שכן היא מתעלמת כליל מהפניה החוזרת של התובע לבחינת החלטת פקיד התביעות, כפי שהראנו בפרק העובדתי. פניה שכללה מפורשות את מרביתן של הפגימות שלהן טוען התובע עתה ואת המענה של פקיד התביעות לפניה זו.

עם זאת נודעת רלבנטיות לפנייתו של התובע לקביעת דרגת נכות מעבודה ולקביעות הוועדות הרפואית בעניינו ונבאר.

מסגרת נורמטיבית 

7. כידוע, על פי סעיף 298(א) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (להלן: חוק הביטוח הלאומי), תביעה של מבוטח לגמלה מתבררת על ידי פקיד תביעות. בכל הנוגע לתביעה לתשלום דמי פגיעה, פקיד התביעות מחליט אם מדובר בפגיעה בעבודה, וככל שהתביעה נדחית, ניתן להגיש נגדה תביעה לבית הדין האזורי. במקרה בו פקיד התביעות מאשר את התביעה, כבענייננו, והמבוטח טוען כי הפגיעה בעבודה גרמה לו לנכות, ביכולתו להגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה כפי שעשה גם התובע כאן. או אז מועבר עניינו לברור בפני ועדה רפואית שסמכויותיה קבועות בסעיף 118(א) לחוק שנוסחו הוא זה:

"רופא או ועדה רפואית יקבעו לפי כללים שנקבעו בתקנות -