אורתופד התרשל באי אבחון חשד לפקקת בוריד ברגלו של מטופל

א.       כללי:

1.         תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף שעילתה רשלנות רפואית, ובטענה, להתרשלות הנתבע על דרך המחדל, בכך שלא אבחן חשד לאירוע DVT (פקקת בוריד עמוק), ברגלו של התובע ותרם בהתרשלותו לנזקים שנגרמו עקב תסחיף ריאתי שהתפתח, בעקבותיו.

ב.       על העובדות הטענות וההליכים:

2.         התובע יליד 1968, נשוי ואב לשני ילדים. הנתבע רופא מוסמך בתחום האורטופדיה המבצע ניתוחים אורטופדים במכון הרפואי וולפסון, בירושלים.

על פי הנטען, פנה התובע לנתבע בעקבות כאבים בברך ימין. לאחר שמצא הנתבע חשד לקרע בסהרון (מניסקוס), המליץ לתובע לבצע ניתוח ארתרוסקופייה בברך, וזה בוצע ביום 7/1/02 (להלן: "הניתוח"). התובע זומן לביקורת במרפאת הנתבע, ביום 16/1/02, בשעה 18:30 (להלן: "הבדיקה"). במהלך הבדיקה, התלונן התובע על כאבים חזקים בחלק התחתון של רגל ימין, המלווה בנפיחות של כף הרגל, שהיתה "כחולה, חמה ונפוחה במיוחד" (ס' 5 לתצהיר התובע). והעלה בפניו את האפשרות להמצאותו של קריש דם ברגל. במהלך הבדיקה, מצא הנתבע "התכווצויות בשוק ומעט בחילה (הצדדים חלוקים על המונח "בחילה", לטענת הנתבע התכוון התובע לבחילה ולטענת התובע הכוונה היתה "כחולה"), השוק מעט נפוח ואין עדות לתרומבופלביטיס" (גליון הטיפולים של התובע, צורף כנספח לתצהיר הנתבע). יצויין, כי ביום הבדיקה, חש התובע בכאב בחזה ובקוצר נשימה, שהחלו יום קודם לכן, אלא שלא ציין עובדה זאת בפני הנתבע, שכן לטענתו, לא קישר בין הדברים ואף לא נשאל על ידי הנתבע כל שאלה לעניין כאבים ומחושים נוספים (ס' 5 לתצהיר התובע), הגם שמחושים אלה צויינו בתלונותיו בחדר המיון (נ/4). לאחר הבדיקה, המשיכו והתגברו הכאבים ברגל ובחזה ובמהלך הלילה חש התובע כאבים עזים בצלעות, מלווים בקשיי נשימה כואבים וחמורים. התובע הובהל בדחיפות לבית החולים הדסה הר-הצופים, בירושלים, ביום 17/1/02, בשעה 07:30, שם אובחן מצב של DVT (פקקת בוריד עמוק) (להלן: "אירוע ה- DVT " או "הקריש"). בדיקת סי.טי. ספירלי שעבר, הדגימה תסחיפי ריאה, היקפיים דו צדדיים (להלן: "התסחיף") יחד עם זאת, בבדיקות דם שנעשו, לא נתגלתה נטיה לקרישיות יתר. (העתק מהמסמכים הרפואים, לרבות סיכום המחלה וגליון האישפוז, צורפו לכתב התביעה). התובע קיבל באופן מיידי הפרין לוריד (ת/7) ובהמשך, קומדין ושוחרר מבית החולים כעבור 8 ימים, עם המלצה למנוחה ממושכת והמשך טיפול תרופתי בכדורי קומדין, למשך 7 חודשים ומעקב רפואי מלווה בבדיקות INR. התובע היה באי כושר מלא למשך 38 ימים ואולם, גם לאחר חזרתו לעבודה, קיבל טיפול שוטף בקומדין, במשך כ- 7 חודשים וסבל מתפקוד ירוד ביותר למשך תקופה ארוכה, ונמצא עד היום תחת מעקב ובדיקות בקופת החולים ובבית החולים שערי-צדק. לטענת התובע, הפר הנתבע את חובת הזהירות המושגית והקונקרטית, משלא אבחן במהלך הבדיקה חשד ל- DVT והתרשל בנקיטת אמצעי הזהירות שנדרשו. לטענתו, ידע הנתבע כי קיים סיכוי סביר שלתובע תסמינים של DVT ועל אף האמור  לא ביצע בירור שיאמת או ישלול את האפשרות לאירוע ה- DVT ומשלא עשה כן - הפר את חובת הזהירות ועליו לפצותו בגין הנזקים שנגרמו לו בשל רשלנותו. התובע הדגיש כי אילו היה הנתבע מאבחן את אירוע ה- DVT, ניתן היה למנוע את התסחיף והנזק שנגרם בגינו, על ידי הפנייתו בדחיפות לבית החולים, לצורך קבלת טיפול אגרסיבי לפירוק קרישי הדם.

3.         לביסוס טענותיו, ביקש התובע לסמוך על שלוש חוות דעת, שערך פרופ' סנדרו, מנהל כירורגיית כלי-דם, בבית החולים סורוקה, אשר נוסף על עדותו, אלה היוו עבורו את "החזית הרפואית", להוכחתן. בחוות דעתו הראשונה, מיום 31/1/03, מצא המומחה כי " ...שיעורי סיבוכי DVT בכירורגייה האורטופדית גבוה במיוחד" ועל פי מחקרים, קיימת " ...שכיחות גבוהה יחסית של DVT בורידי השוק אחרי ארתרוסקופיות". בהמשך, קבע כי " ...בכל מקרה ומקרה שבו עולה חשדו של הרופא, או שתשומת ליבו מופנית על ידי החולה לאפשרות של תסמינים קלינים מסויימים, יכולים להגרם עקב DVT , על האורטופד המומחה הסביר לגלות משנה זהירות ולבצע בירור שיאמת או ישלול את האפשרות שמדובר ב- DVT ... נוכח סיבוכים פוטנציאלים של DVT שעלולים להיות מסכני חיים, מומלץ לבצעו בכל עת בו עולה חשד קליני ולו גם הקל שבקלים ל- DVT". המומחה סיכם וקבע כי לתובע " ...היה DVT בורידים העמוקים של רגל ימין והם שהיו אחראים לאירוע התסחיף הראיתי ממנו סבל. התעלמותו של האורטופד המטפל מסימנים קלינים מחשידים בבדיקה הגופנית (נפיחות השוק וכיחלון השוק - אשר מהווים נדבכי יסוד לחשד קליני לקיום DVT ), התעלמותו מחשד לקיום קרישי דם שמעלה החולה עצמו... חורגים מהתנהגות האורטופד הסביר" (שם). המומחה מצא כי מצבו של התובע בתחום הורידי לא צפוי להשתפר אלא אף להחמיר וקבע כי נותרה לו נכות צמיתה בשיעור של 20 אחוז בתחום הראיתי ו- 10 אחוז נוספים ל"בעייתו הורידית".

4.         בהמשך, הוגשה חוות דעתו המשלימה, מיום 5/4/05, שבעיקרה, התייחסה לחוות דעת שהוגשו מטעם הנתבע, להלן ועל פיה, חזר המומחה על עמדתו שלפיה " ...שילוב הדברים בקונסטלציה הקלינית צריכה היתה להביא בחשבון גם את האפשרות שמדובר ב- DVT , ומרגע שאבחנה אפשרית זו עולה על הפרק יש לנקוט בבירור המתאים". יחד עם זאת, הודה המומחה כי " ...אין אפשרות ודאית לקבוע מתי במדוייק התפתח  ה- DVT והסיבוך של התסחיף הראיתי. אולם מרגע שהיה עולה חשד קליני ל- DVT מן הסתם היה נשקל מתן טיפול בנוגדי קרישה. נכון שטיפול כזה אולי לא היה מונע את התסחיף הראיתי אולם היקף הנזק בעקבותיו היה מצטמצם". בהמשך, לאחר שהסכים כי מתן נוגדי קרישה אינם ממיסים קרישים קיימים, הוסיף, " ...נתינתם מוקדם מגבילה את גודלו הסופי של התסחיף הריאתי אשר מורכב בסופו של דבר מגרעין בסיסי שנדד דרך מחזור הדם אל עורקי הריאה ואשר עליו "התלבש" קריש טרי. תוספת קריש טרי זה היא שניתנת למזעור על ידי טיפול הולם ובמועד בנוגדי קרישה". בהתייחס לחוות דעתו של פרופ' בס, להלן, הוסיף המומחה, " ...אילו היה החשד הקליני קיים ניתן היה לבצע בדיקת הדמייה דחופה בו ביום או לחילופין עד לבדיקה למחרת היום להתחיל ללא שיהוי טיפול תרופתי מיידי שכן במתן הטיפול התרופתי הנכון יש תגובה מיידית". לסיכום, חזר וקבע כי התובע סבל מפקקת בוריד הפופליטאלי מימין כמקור לתסחיפים הראיתיים והוסיף, כי " ...אין בידינו כלים לנבא מה היה קורה לו היה מר כהן מאובחן ומטופל זמן קצר אחרי ביקורתו אצל ד"ר מן. על התהייה, האם היתה נמנעת התמונה הקלינית של התסחיף, האם היתה התמונה קלה יותר או שמא היתה מתפתחת כפי שהתפתחה אין תשובה". יחד עם זאת, הדגיש, כי " ...בעיני זו גם לא השאלה. השאלה היא האם היה מקום לחשד קליני שמר כהן סובל מ- DVT והאם ננקטו בנסיבות העניין כל האמצעים לאבחון ולטיפול. על שאלה זו אני סבור כי התשובה שלילית". בהמשך, הוגשה חוות דעת משלימה נוספת, מיום 5/11/05, שעיקרה, התייחסות לעניינים שעלו בחוות הדעת המשלימות מטעם מומחי הנתבעים ובגדרה, חזר המומחה על עמדתו, שלפיה, היה מקום לחשד קליני שהתובע סובל מ- DVT וכי לא ננקטו כל האמצעים לבירור החשד, האמור.

5.         בכתב הגנתו, כפר הנתבע בטענות התובע, לעניין רשלנותו וטען, כי הטיפול שניתן לתובע היה טיפול סביר ומקובל וכי הבדיקה הקלינית שביצע, שללה המצאות קרישי דם בורידים העמוקים. הנתבע הוסיף וטען כי אין קשר סיבתי בין רשלנותו הנטענת לנזק, שכן התסחיף נגרם בשל אירוע ה-DVT שנוצר בעקבות הניתוח ואף אם היה מפנה את התובע לביצוע בירור, לנוכח קיומו של חשש ל- DVT, לא היה בכך כדי למנוע את התסחיף והנזק הנטען, שנגרם. הנתבע הדגיש, כי מהמסמכים הרפואיים עולה כי התובע סבל מכאבים בחזה וקוצר נשימה יום וחצי או יומיים קודם לפנייתו לבית-החולים ומכאן, שהתסחיף נגרם בטרם הבדיקה וממילא לא היה ניתן למונעו ומכל מקום, הכחיש כי נותר לתובע נזק כלשהו בעקבותיו.

6.         לביסוס טענות הנתבע, הוגשו 3 חוות דעת: הראשונה, מטעם ד"ר פרנקל, מומחה בתחום האורטופדיה, מיום 9/6/04 ועל פיה, קבע המומחה כי התפתחות DVT לאחר ניתוח ארתרוסקופי בברך, הינה סיבוך ידוע, אך נדיר וכי הממצא שמצא הנתבע במהלך הבדיקה שערך לתובע  בעניין נפיחות קלה בשוק, הינו שכיח מאוד לאחר ניתוחים ארתרוסקופיים בברך ולא צריך היה לעורר חשד, לנוכח העובדה שהתובע אינו נמנה עם קבוצת האנשים בעלי סיכון לפתח את הסיבוך הנ"ל וכי בזמן הבדיקה שלאחר הניתוח היו הסימנים הקלינים ברגל רגילים ומתאימים מאוד לאלו הנצפים באופן שכיח לאחר ניתוחים ארתרוסקופיים. המומחה הוסיף, כי לנוכח הסימפטומים שהופיעו יום וחצי לפני אשפוזו של התובע, ניתן להניח כי התסחיף הופיע בסמוך למועד הבדיקה ולא ניתן היה לשנות מהותית את המהלך. השניה, מטעם פרופ' בס, מומחה בתחום כירורגיית כלי-דם, מיום 13/6/04 ועל פיה, קבע המומחה כי השכיחות להופעת פקקת ורידים עמוקה לאחר ניתוחי ארתרוסקופייה של הברך, הינה בשיעור נמוך וכך גם לעניין שיעור השכיחות של התסחיף הריאתי. יחד עם זאת, סבר המומחה כי הנתבע " ...צריך לחשוב על אפשרות תאורטית של DVT בעת הבדיקה... והוא אכן חשב על כך אבל פסל את האפשרות על הבסיס של הבדיקה הקלינית". המומחה הוסיף, שההמלצה לטיפול באמצעות אספירין וחבישה אלסטית הינה סבירה ולא היה מקום להתחיל טיפול מיידי בהפרין, לנוכח סיכון של דימום באזור הניתוח (סיכון אותו שלל פרופ' סנדרו בחוות דעתו המשלימה, לנוכח חלוף הזמן של כ- 10 ימים מיום הניתוח ועד למועד הבדיקה) והעיקר, טיפול מיידי בהפרין - לא היה משנה את מהלך המחלה, כיוון שהכאבים בחזה התחילו כ- 3 שעות לאחר הבדיקה והטיפול הוא יעיל רק לאחר מספר שעות וממילא התסחיף היה מגיע לריאה בכל מקרה. בסיכום הדגיש המומחה, כי במהלך הבדיקה, שקל הנתבע אפשרות ל- DVT, אך אפשרות זו נפסלה על בסיס קליני ועל אף האמור, ניתן טיפול באספירין, שהוא הטיפול המקובל גם במקרה של קריש. לעניין שיעור הנכות, שמצא פרופ' סנדרו, בקשר לורידי הרגליים, קבע, " ...ממצא זה של דליות אין לו שום קשר לפקקת" ומכל מקום, אחוז הנכות המתאים הינו בשיעור 0%. בחוות הדעת השלישית, מטעם ד"ר בן-דב, מומחה למחלות ריאה ועל פיה, קבע המומחה כי " ...גם אם אבחנת קיום קרישים ברגל היתה נעשית מיידית בעת בדיקתו של דר' מן ב- 16/1/02 לא היה בכך כדי לשנות את המהלך, ולא ניתן היה למנוע נדידת הקרישים לריאה... מכאן כי בעת הבדיקה כבר "נגזר" על הקרישים להנתק ולנדוד". המומחה הוסיף, כי הטיפול המקובל בנוגדי קרישה מסוג הפרין וקומדין " ...אינו ממיס קרישים קיימים אלא מונע התפתחות קרישים חדשים ואם היו קרישים ברגל ב- 16/1/02, גם התחלה מיידית של טיפול בהפרין לא היתה משפיעה על קיומן או על הסיכוי לנדידתם". המומחה הדגיש, כי מכל מקום " ...לא נותר בכלי הדם בריאות נזק שרידי בעקבות התסחיפים. אלה נספגו במלואם. קביעה זו נסמכת על שתי בדיקות סי.טי. אשר העלו העדר קרישים ועל בדיקת הדפוסיה אשר תקינותה מצביעה על מצב תקין של מיטת כלי הדם בריאה, דהיינו, על אי קיום נזק משמעותי עקב התסחיפים" והוסיף, כי " ... הנסיגה המלאה של התסחיפים אינה חריגה, אלא הינה הכלל. זוהי תגובת הגוף בלמעלה מ- 99.55% משיעור המקרים מתסחיפים... בהעדר שרידים לתסחיפים, אין בתסחיפים (אשר אינם קיימים) כדי להשפיע על תפקודו של מר כהן... על כן להערכתי לא קיימת נכות, נשימתית או אחרת הנובעת מהתסחיפים (שאינם עוד)".

7.         במהלך הדיון הוגשו חוות דעת משלימות, מטעם פרופ' בס וד"ר בן-דב, שעיקרם, מענה והתייחסות לחוות דעתו של פרופ' סנדרו. בתמצית, המחלוקת שבין פרופ' סנדרו לפרופ' בס, הינה לעניין מיקום ה- DVT, האם בורידי הסובך בלבד, כפי שסבר פרופ' בס (שלעניין זה, לדעתו, די היה בטיפול באספירין), או בוריד הפופליטאלי, כפי שסבר פרופ' סנדרו (שלעניין זה, היה צורך בהפנייה מיידית לבית החולים וטיפול בנוגדי קרישה). בחוות דעתו המשלימה של ד"ר בן-דב, התייחס המומחה לעניין סברתו של פרופ' סנדרו, שלפיה, טיפול מוקדם עשוי היה להביא לידי מזעור גודל הקריש וסבר, כי מדובר בהשערה בלבד ו" ...בכל מקרה לא היה הדבר מביא לידי שינוי משמעותי במהלך השלב החריף ובוודאי שלא היה מושג שינוי במהלך הכרוני, שהרי ממילא התקיימה החלמה מלאה של כלי הדם הריאתיים מן הקרישים". בהמשך, לא הסכים עם פרופ' סנדרו " ...כי טיפול מוקדם היה מביא אולי לידי מהלך קליני "קל יותר"", שהרי הבדיקות הרפואיות " ...העידו על ספיגה מלאה של הקרישים. על כן ניתן לקבוע כי לא נותר נזק כלשהו בעל משמעות בכלי הדם של הריאה". בסיכום, הדגיש, כי התובע " ...החלים לחלוטין מתסחיפי הריאה, דהיינו אלה נספגו לחלוטין וכיום איננו סובל מכל מחלה תסחיפית חריפה או כרונית בריאות או מסיבוכים של מחלה כזו בריאותיו, על כן תפקודו מבחינה זו צפוי שיהיה נורמלי". 

8.         הצדדים הגישו את עדויותיהם הראשיות של בתצהירים. בתצהירו, חזר התובע על גרסתו, לעניין נסיבות מהלך הבדיקה ותלונותיו על כאבים חזקים בחלק התחתון של הרגל, המלווים בנפיחות (ס' 9) והאפשרות להמצאותו של קריש דם ברגל (ס' 10). בתצהיר נוסף, לעניין הנזק, השלים את גרסתו באשר להפסד השתכרותו בעבר ובעתיד. לעומתו, חזר הנתבע בתצהירו על גרסתו, שלפיה, התלונן התובע על תחושת התכווצויות בשוק ומעט בחילה בלבד וכי נמצאה נפיחות קלה בשוק, שכיחה במקרים שלאחר ארתרוסקופייה ובהמשך, לאחר שבדק את התובע, לא מצא סימנים המחשידים קיומו של תרומבופיליטיס והכל, כפי שנרשם בגליון הטיפולים של התובע (ס' 4). יחד עם זאת, הוסיף, כי המליץ לתובע ליטול אספירין לטיפול בכאב ומתוך כוונה למנוע ולטפל בתרומבופיליטיס, במידה ובכל זאת התופעה הזאת קיימת אצל התובע (ס' 7). העדים נחקרו על תצהיריהם והמומחים על חוות דעתם ולאחריהם, הוגשו סיכומי הצדדים, והתיק הובא בפניי למתן פסק דין, כדלקמן.

ג.        גדר המחלוקת - הכרעה בתמצית:

9.         מעיון בכתבי הטענות ומהראיות שהובאו, עולה כי אירוע ה- DVT והתסחיף, נגרמו עקב הניתוח (ס' 11 לסיכומי התובע), ובעניינו, לא מיוחסת לנתבע רשלנות (פרוט' מיום 17.10.065 עמ' 3 ש' 9-13). לפיכך, אין להדרש לטענות התובע, בסיכומיו (ס' 34, 40-48), לעניין הניתוח והנסיבות שקדמו לביצועו,  מחמת העדר רלוונטיות. גדר המחלוקת, בעניין אחריות הנתבע, נוגעת לטענה, כי הנתבע התרשל, בשעה שלא איבחן במהלך הבדיקה, חשד ל- DVT ולא נקט בפעולות המתחייבות, בנסיבות העניין, שעיקרן, הפנייה מיידית של התובע לבית-החולים וקבלת טיפול מיידי בנוגדי קרישה (ס' 26-29 לכתב התביעה, ס' 31 לסיכומי התובע), וכפועל יוצא, מנע את האפשרות להקטנת הנזק (ס' 114-117 שם). יאמר מיד, כי לאחר שבחנתי את מכלול הראיות הרלוונטיות, התרשמתי מעדויות העדים, חוות דעת המומחים וחקירתם, שוכנעתי כי התובע הניח תשתית ראייתית מספקת, לביסוס טענתו, לעניין חובת הנתבע כלפיו, לצפות את האפשרות להתרחשות ארוע ה- DVT והתרשלותו, על דרך המחדל, בכך שלא אבחן את החשד לקיומו ונמנע, על אף שמצא תסמינים רלוונטים, משמעותיים, מלנקוט בחקירה ודרישה נאותה לבירורו. הנתבע הסתפק בבדיקה קלינית, בלבד ושלל על פיה את האפשרות לקריש, תוך שנמנע מלשאול את התובע שאלות על תלונות רלוונטיות נוספות, מקום שהיה עליו, בנסיבות העניין, לעשות כן ולאחר שהיה בתשובות התובע, כדי לבסס את החשד והפנייתו, באופן מיידי, לבית חולים להמשך בירור וקבלת טיפול כמתחייב ממצבו. התרשלותו של הנתבע גרמה להחמרת מצבו של התובע, אשר התבטאה במניעת השיפור שניתן היה להשיג במצבו, אילו התובע היה נשלח באופן מיידי לחדר המיון ומקבל טיפול בנוגדי קרישה, שהיה מונע את גידול הקריש. ודוק - אין מדובר במצב שבו כל אשר הוכח הוא, שאבחון במועד היה עשוי להביא, בהסתברות מסויימת, לשיפור במצב התובע, אלא שבענייננו הוכח, במידה הדרושה, כי אלמלא ההתרשלות, היה מושג השיפור האמור. לפיכך, אינני נדרש לשאלת קיומו של הקשר הסיבתי, אשר בא על סיפוקו, מקום בו הוכח כי ההתרשלות גרמה לנזק כלשהו, אף אם זה איננו מסויים ולא ניתן להגדרה ברורה ומדוייקת. אמנם, אין חולק כי חלק מנזקו של התובע היה קיים אף אלמלא ההתרשלות (לנוכח הניתוח - ואירוע ה- DVT שהתפתח בעקבותיו והתסחיף, לאחריו) ואילו רק חלקו האחר, נבע כתוצאה ממנה; ואכן, ישנו קושי מובנה להפריד בין שני החלקים וקיימת עמימות עובדתית, בעניין גודל הנזק שניתן לייחס להתרשלות הנתבע. במצב דברים זה לא הוכיח התובע את היקף נזקו, דהיינו, את שיעור השיפור שניתן היה להשיג במצבו אלמלא התרשלות הנתבע, על פי מאזן ההסתברויות הרגיל. אולם על אף האמור, הגעתי לכלל מסקנה, בין היתר בשל שיקולים של צדק והגינות, כי העמימות העובדתית, בקשר לגודל הנזק, שנגרם בשל ההתרשלות, מצדיקה, בנסיבות העניין, פסיקת פיצוי על דרך האומדנה ובסכום גלובלי, להלן. מאידך, לא מצאתי טעם של ממש, להטיל על הנתבע את האחריות למלוא הנזק, מכוח דוקטרינת הנזק הראייתי, במובנה הדיוני.

10.       מתכונת הדיון תהיה כדלקמן: תחילה, תובא המסגרת הנורמטיבית והראייתית, לעניין יסודות החובה וההתרשלות. בהמשך, נדרש לעניין יסוד הקשר הסיבתי (העובדתי) והפתרון הראוי בענייננו לעמימות העובדתית, בקשר לגודלו של הנזק ונסיים, בקביעת גובה הנזק והפיצוי לתובע.

ד.       על חובת הזהירות:

כללי:

11.       סעיפים 35 ו- 36 לפקודת הנזיקין קובעים את יסודותיה של עוולת הרשלנות והם: חובת זהירות, התרשלות וגרימת נזק. סעיף 36 קובע את היסוד הראשון לפיו, האחריות לרשלנות מותנית בכך, כי על המזיק תוטל חובה כלפי הניזוק שלא להתרשל כלפיו. החובה הינה כללית ומוטלת כלפי כל אדם, "... כל אימת שאדם סביר צריך היה באותן נסיבות לראות מראש שהם עלולים, במהלכם הרגיל של דברים להיפגע ממעשה או ממחדל".

12.       חובת הזהירות המושגית רואה במבחן הציפיות את התשובה לקיום חובת הזהירות ומשיבה לשאלה, האם ביחס לסיכון מסוים קיימת חובת זהירות מושגית. חובת הזהירות הקונקרטית משיבה לשאלה, האם בנסיבות המקרה הקונקרטי וביחס לניזוק מסוים קיימת חובת זהירות. באשר לחובת הזהירות המושגית קיימת הבחנה לעניין סוגי המזיקים אליהם משתייך המזיק לבין סוגי הנזקים אליהם משתייך הניזוק והאם קיימים ביניהם יחסי "רעות", לעניין סוג הפעילות שהתרחשה ולעניין סוגי הנזקים שנגרמו לניזוק ובאשר לחובה הקונקרטית ההבחנה הינה לעניין הפעילות המסוימת והנזק הספציפי שנגרם. במסגרת חובת הזהירות המושגית הבחינה מופשטת ועוסקת בקטגוריה של מזיקים, ניזוקים, נזקים ופעולות מזיקות. במסגרת חובת הזהירות הקונקרטית, הבחינה נעשית על יסוד עובדות המקרה הנדון, על פי מבחן הציפיות ובנסיבות המקרה הספציפי.

13.       אף כי קיימת חובת זהירות מושגית, לא תוטל אחריות ברשלנות אלא לאחר שתיבחן השאלה, אם מוטלת על המזיק חובת זהירות קונקרטית - כלפי ניזוק מסויים. לשון אחר "...עדיין קמה ועומדת השאלה הנוספת, אם בין המזיק הספציפי לבין הניזוק הספציפי, בנסיבותיו המיוחדות של המקרה, קיימת חובת זהירות קונקרטית בגין הנזק הספציפי שהתרחש" (ע"א 243/83 עיריית ירושלים נ' גורדון פ"ד לט (1), 113, 128). כמו חובת הזהירות המושגית, כך גם חובת הזהירות הקונקרטית נקבעת על פי מבחן הצפיות. השאלה האם אדם סביר יכול היה לצפות - בנסיבותיו המיוחדות של המקרה - את התרחשות הנזק ואם כן, האם אדם סביר צריך היה, כעניין שבמדיניות משפטית ראויה, לצפות התרחשותו של אותו נזק. השאלה הראשונה - טכנית במהותה והשניה - נורמטיבית באופיה וגם כאן הכלל הוא כי אין לדרוש מאדם לצפות במישור הנורמטיבי את מה שלא ניתן לצפות במישור הטכני וכי אם לא קיימים שיקולים מיוחדים, מקום בו קיימת צפיות טכנית, תהיה חובה לצפיה נורמטיבית. יחד עם זאת, גזירת הצפיות הנורמטיבית מן הצפיות הטכנית אינה אוטומטית ונקבעת על פי שיקולים שבמדיניות משפטית (ע"א 243/83 לעיל, עמ' 129, ע"א 915/91 מדינת ישראל נ' לוי פ"ד מח (3), 45, 65).