פלוני נ' המוסד לביטוח לאומי

לפנינו תביעת התובע להכרה במחלת ריאות פיברוטית כמחלת מקצוע או כפגימה בעבודה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995, על פי תורת המיקרוטראומה.

רקע כללי

התובע הועסק ככבאי בתחנת הכיבוי בראשון לציון בשתי תקופות עבודה: הראשונה בין השנים 1985 -1978; והשנייה משנת 1998 ועד לשנת 2020.

מאז שנת 2000 התובע עובד בתפקיד מנהלתי. במסגרת עבודתו ככבאי, נחשף התובע, על בסיס יומיומי, לעשן ולתוצרי בעירה במהלך טיפול במגוון רחב של שריפות, לרבות שריפות של גומי, פלסטיק וחומרים נוספים בעלי פוטנציאל התלקחות.

בבדיקת CT שביצע בשנת 2018 לו הודגמו שינויים פיברוטיים ואמפיזמטוטיים בריאותיו. בשנים שלאחר מכן, החל התובע לסבול, בין היתר, משיעול יבש, מכאבים בחזה ומקשיי נשימה.

התובע הגיש לנתבע תביעה לתשלום דמי פגיעה בגין הליקוי ממנו הוא סובל, ובהחלטה מיום 10.05.2021, דחה הנתבע את בקשתו.

מכאן התביעה שלפנינו.

הצדדים נתנו הסכמתם למינוי מומחה רפואי מטעם בית הדין על מנת שיחווה את דעתו בנוגע לסוגיה שבמחלוקת, ובהחלטה מיום 24.04.2022 מונה ד"ר שבתאי ורסנו, מומחה בתחום הריאות.

על יסוד הסכמת הצדדים, הועברו למומחה העובדות המוסכמות הבאות:

1. התובע יליד 1956 עבד ככבאי מבצעי בתחנת כיבוי ראשון לציון ב-2 תקופות עבודה: משנת 1978 ועד שנת 1985 ומשנת 1998 ועד לגילוי מחלתו.

2. בכל תקופות שירותו ככבאי מבצעי, התובע השתתף על בסיס יומיומי במגוון סוגים של שריפות, הן במסגרת מבצעית והן במסגרת האימונים. בין היתר, השתתף בשריפות יער, קוצים, פחים, שדות חקלאיים, בתים, מכוניות, מפעלים, שריפות של מוצרים שונים לרבות מוצרים מגומי ופלסטיק, שריפות של דלקים, חומרים מעכבי בעירה ועוד שלל רחב של חומרים העשויים להתלקח.

3. לאור מגוון השריפות בהן השתתף, התובע נחשף לאורך השנים, באופן קבוע וממושך לחומרים מזיקים שונים שהינם תוצרי הבעירה של השריפות כאמור.

4. לאורך השנים התובע השתמש לסירוגין בציוד מגן נשימתי אך נהג להשתמש באפוד מגן. יצוין שכיום ציוד המגן משוכלל יותר מהעבר. לבד מכך, בשריפות במקומות פתוחים, התובע כמעט תמיד לא השתמש בציוד מגן נשימתי.

5. התובע לא עישן.

6. מצבו הרפואי כמפורט בתיק הרפואי.

    

המומחה התבקש להשיב על השאלות הבאות:

1. מהו הליקוי ממנו סובל התובע?

2. האם קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע ובין הליקוי בו לקה או החמרתו? כאמור, על מנת לקבוע קיומו של קשר סיבתי, יש צורך בסבירות של מעל 50% כי תנאי העבודה השפיעו במידה זו או אחרת על התפתחות הליקוי או החמרתו, דהיינו יותר סביר לקבוע שתנאי העבודה השפיעו על הופעת הליקוי או החמרתו, לעומת המצב ההפוך שתנאי העבודה לא השפיעו.

3. ככל שהתשובה לשאלה הקודמת חיובית - האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי המחלה של התובע עקב עבודתו נגרמה או הוחמרה על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה או החמירה גם כן את מחלתו (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).

4. ככל שהתשובה לשאלה הקודמת חיובית - האם לתנאי העבודה השפעה משמעותית על הליקוי (השפעה משמעותית היא בשיעור של 20% ומעלה)?

5. כמו כן, האם לאור החומר הרפואי והחלטת העובדות, התקיימו בתובע התנאים להכיר במחלתו כמחלת מקצוע, ולו על דרך של החמרה, בהתאם לתוספת השנייה לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד -1954, ואם כן לאיזו מחלת מקצוע מתאים מצבו?

    

בחוות הדעת מיום 13.05.2022 קבע המומחה כי אין עדות לליקוי ריאתי אצל התובע, ומשכך המענה ליתר השאלות איננו רלוונטי:

".... על סמך הנתונים שהוצגו בפניי אין בתובע עדות למחלת האסתמה או למחלה ריאתית אחרת".

בהתאם להחלטה מיום 08.08.2022, הופנו למומחה שאלות הבהרה מטעם התובע, כדלקמן:

1. אבקש להפנותך לבדיקת מבחן מאמץ משולב לב-ריאה מיום 3.7.2019. האם נכון כי ברשימת אבחנות שעל בסיסן הופנה התובע לבדיקה רשום במפורש "דיספנאה במאמץ", כלומר קוצר נשימה במאמץ?

2. האם נכון כי הסיבה שבגללה הופסקה בדיקת המאמץ הייתה כאבי רגליים וקוצר נשימה?

3. אבקש להפנותך לספר הלימוד של ווסרמן Wasserman K. Hansen J., Sue D., Whipp B. (5th edition). Principles of exercise testing and interpretation. Philadelphia, PA: Lea & Ferbiger . בהתייחס לספר הלימוד הנ"ל, אבקש לדעת:

   1. האם הנך מסכים כי ספר הלימוד של ווסרמן משמש כספר הלימוד המקובל בעולם כולו לפענוח של מבחני מאמץ משולב לב-ריאה? אם אינך מסכים, אנא הסבר מדוע והפנה למקור המידע שעליו אתה מסתמך.

   2. אבקש להפנותך לנייר עמדה המשקף את חוות הדעת של החברה האירופאית למחלות ריאה – ERS (מצ"ב ומסומן כנספח א'). האם נכון כי קביעת מגבלה נשימתית במבחן מאמץ לב ריאה, גם לפי ספר הלימוד של ווסרמן וגם לפי נייר העמדה, מתבססת על מיצוי רזרבה נשימתית?

   3. האם נכון כי בספר הלימוד של ווסרמן מוגדר מיצוי רזרבה נשימתית כרזרבה נשימתית בשיא המאמץ אשר נמוכה מ-10%?

   4. האם נכון כי במבחן המאמץ של התובע מיום 3.7.2019, בשיא המאמץ, הרזרבה הנשימתית הנותרת עומדת על כ-6%, כלומר אינה עולה על 10%?

   5. האם נכון כי בספר הלימוד של ווסרמן מיצוי רזרבה נשימתית מוגדר כרזרבה נשימתית נמוכה מ-11 ליטר לדקה?

   6. האם נכון כי במבחן המאמץ של מר פלוני הרזרבה הנשימתית עמדה על 3 ליטר, כלומר רזרבה נשימתית ירודה?

   7. האם לאור תשובותיך לשאלות ג'-ו' לעיל, נכון יהיה לקבוע כי במבחן המאמץ שביצע התובע מוצתה הרזרבה הנשימתית? ככל שאינך מסכים, אנא הסברה ופרט כיצד דבריך מתיישבים עם אבחנתו של פרופ' קליינמן, פרופ' לקרדיולוגיה ופיזיולוגיה של המאמץ ומנהל היחידה לפיזיולוגיה של המאמץ, אשר סיכם את הבדיקה כ"מגבלה ריאתית משמעותית ללא מגבלה לבבית"?

4. בחוות דעתך קבעת כי בדיקת המאמץ של התובע "יכולה להתאים בהתחשב ביתר הנתונים לכושר גופני נמוך". אנא פרט על אילו נתונים רפואיים מהימנים ומבוססי ספרות הנך מתבסס בקביעתך כי מבחן המאמץ של התובע מדגים כי הינו כביכול "בעל כושר גופני ירוד"?

5. אבקש להפנותך לספר הלימוד של נדל, פרק 62: Asthma diagnosis and Management. Murray and Nadel. Textbook of Respiratory Medicine. 7th Edition.. בהתייחס לספר הלימוד הנ"ל, אבקש לדעת:

   1. האם תסכים כי הספר הינו ספר הלימוד המקובל למחלות ריאה בעולם המערבי בכלל ובישראל בפרט? אם אינך מסכים, אנא הסבר מדוע והפנה למקור המידע עליו אתה מסתמך.

   2. האם נכון כי בספר זה, בפרק 62 אשר עוסק באבחנה של אסטמה (מצ"ב ומסומן כנספח ב') מצויין במפורש כי רגישות יתר של דרכי אוויר היא המאפיין הבולט ביותר (hallmark) של אסטמה?

   3. האם נכון כי בפרק זה העוסק באסטמה הרי ש-bronchial hyperreactivity, כלומר רגישות יתר של דרכי אוויר, מקבלת ערך מספרי לפי PC20 במבחן תגר מטכולין ?

   4. האם נכון כי ההגדרות של רגישות יתר קלה-בינונית-קשה הינן לפי 4-16, 1-4 ו-1 >, בהתאמה ?

   5. האם נכון כי לפי הגדרות מקובלות אלה בספר הלימוד של נדל, לתובע יש על בסיס מבחן תגר מטכולין רגישות יתר של הסימפונות בדרגה קלה?

6. האם יש באמור לעיל לשנות את חוות דעתך, באשר לקיומו של ליקוי בריאות של התובע? ככל וחל שינוי בדעתך, אנא השב על שאלות 5(ב)-(ה) להחלטת המינוי מיום 24.4.22.

    

המומחה השיב לשאלות בחוות דעת מיום 22.08.2022, כדלקמן:

"נושא מבחן המאמץ המשולב לב – ריאה:

לא אתייחס לכל שאלה בנפרד מהסיבה שתובן בהמשך. התביעה טוענת כי בדיקת המאמץ לב – ריאה הדגימה רזרבה נשימתית (BR= Breathing Reserve) נמוכה מהתקין והכי הדבר מעיד על מגבלה נשימתית. BR מחושב על פי הפער שבין האוורור המקסימלי הרצוני בדקה (MVV=Maximal Voluntary Ventilation) שנמדד במנוחה, לבין האוורור המקסימלי בדקה בפועל בשיא המאמץ המקסימלי (VeMax) כלומר: BR=MVV-VeMax. ישנן שתי שיטות למדוד את הMVV: האחת היא הבדיקה הישירה (Sprint test) בה הנבדק מבצע במנוחה נשימות מהירות ועמוקות ככל שיכול במשך 12-15 שניות ונפח אוורורי זה מוכפל ב5 או ב4, בהתאמה, כדי לקבל אוורור מקסימלי רצוני = MVV לדקה. שיטה זו פחות מקובלת במעבדות מכוון שזה דורש מהנבדק לבצע פעולה מתישה ולא נוחה. השיטה השנייה למדידת MVV, והיא המקובל יותר, היא מכפלה X 40  של ערך FEVI האבסלוטי בליטרים שנמדד בנבדק בספירומטריה במנוחה. מקובל בספרות שהשיטה של החישוב X 40  אמורה להיות תואמת את התוצאות במדידה הישירה. מכוון שתוצאות תפקודי הריאה שנעשו לתובע סביב בדיקת האמת המשולב, או במשך 2019 והלאה בכלל, לא הומצאו לי מעולם, ובתיקו צוטטו רק ערכי אחוז מהצפוי אינני יודע מהו הערך האבסלוטי בליטרים של ה FEVI של התובע ששימש לחישוב ה- MVV. כמו כן גם לא הומצאה לי תוצאות בדיקת המאמץ המשולב לב – ריאה עצמן, אלא רק ציטוטים חלקיים מהבדיקה. צוטט כי הMVV של התובע היה כ58 ליטר לדקה וכי בשיא המאמץ הVeMax היה 55 ליטר / דקה. לכאורה יוצא מכך כי הרזרבה הנשימתית הייתה אכן, לכאורה, מאד נמוכה ( m/ l 3 =58–51).

בהקשר זה יש לציין כי הערך האבסלוטי הצפוי / נורמלי של FEVI בגבר בן 66 צריך להיות בין 2.94-3.31 ליטר (בתלות בגובה בין 168-175 ס"מ – על פי טבלאות NHANES III). כאמור, הערך האבסלוטי של FEVI של התובע לא הומצא לי אך בכל בדיקות תפקודי הריאה שצוטטו בביקוריו במרפאת ריאות קפלן הערכים של FEVI היה סביב 92% מהצפוי (תקינים), כלומר ניתן לשער כי הם היו סביב 3 ליטר. אם נחשב את הMVV על פי שיטת המכפלה ב-40 כנ"ל, הרי נקבלm / MVV=3X40=120 l ולא 58 ליטר / דקה כמו שצוטט שם. ברור שאם חושב MVV "נמוך", בצורה לא הגיונית / מוטעית, הרי שאם נפחית ממנו את הVeMAX שנמדד בשיא המאמץ הרזרבה האוורורית BR תהיה אכן נמוכה מאד. לעומת זאת אם נחשב m/ BR=120-55=65 l נקבל רזרבה נשימתית גדולה.

מכוון שחסרים לי הנתונים הנ"ל לא ברור כיצד ה- MVV במקרה של התובע חושב רק 58 ל'/ד'. אם במקרה הNVV שלו נמדד ישירות (15 שניות 4x) והתוצאה שהתקבלה הייתה כה נמוכה הרי עולה שאלת טיב הביצוע / שיתוף הפעולה, או שאלת מצב של חולשת שרירים, ועוד. בכל מקרה הפער בין הMVV המחושב ל-MVV הנמדד ישירות, בנורמה לא אמור להיות כזה.

במידה והתביעה רוצה להמשיך ולדון איתי בסוגיית המאמץ המשולב עליו להמציא לי את כל התוצאות המלאות של בדיקת המאמץ עצמה, כולל בדיקת הספירומטריה שעל פיה חושב הMVV וגם את תוצאות תפקודי הריאה עצמן שהתובע ביצע במהלך שנת 2019.

נושא מבחן תגר מטאכולין:

התובע ביצע מבחן תגר מטאכולין בבי"ח קפלן בשאלה של תגובתיות – יתר של דרכי הנשימה. מבחן התגר עצמו גם הוא לא הומצא לי. על פי הרישום בתיק המרפאה התוצאה הייתה ml/PC20=10mg ועל פי הוחל טיפול כבאסתמה, שככל הנראה לא הועיל למטופל שהפסיק את הטיפול. התביעה מתייחסת לתוצאה זו כמעידה על רגישות – יתר קלה של הסמפונות שמעידה על מחלת האסתמה בתובע. בהקשר זה יש לציין כי האבחון והטיפול באסתמה מתנהלים זה עשרות שנים על פי ההנחיות הבינלאומיות של ארגון הבריאות העולמי (WHO), הנחיות הקרויות GINA Guidelines. הנחיות אלו מהוות את האורים והתומים בעולם כולו בכל הקשור לאבחנת אסתמה ולטיפול בה מזה שנים רבות ומתעדכנות על פי ראיות מצטברות חדשות, בכל שנה. ההנחיות האלו קבעו מזמן את ערך הסף של ה PC20 המשמש לאבחון אסתמה כ- PC20≤8mg / ml, כלומר ערך של / ml  mg10 לא נכלל בזאת. חשוב מאד להדגיש כי מבחן תגר מטאכולין הוא מבחן רגיש מאד אבל עם ספציפיות נמוכה. מקובל שרק ערכים של עד mg /ml 0.1 ≥ 20PC הינם מאד ספציפיים, לאסתמה וככל שמתרחקים מערך זה בכיוון מעלה הספציפיות יורדת. זו הסיבה שארגון הבריאות העולמי קבע את ערך הגבול של PC20≤8mg / ml  ולא למעלה מזה. הערכים של 8 מ"ג/מל' ועד 16 מ"ג / מל/ אינם מקובלים, והם אנכרוניסטיים (נקבעו בשנות ה90 ע"י ה (ATS.

לאחר השלמת התיעוד הרפואי החסר ובהתאם להחלטה מיום 20.02.2023 הופנו למומחה מספר שאלות הבהרה נוספות אותן ביקש התובע להפנותן, כדלקמן:

לשאלה:

•  בהחלטת בית הדין הנכבד מיום 8.8.22 התבקשת על ידי בית הדין הנכבד לענות על שאלה ג(1), עליה לא ענית. מה היא תשובתך לשאלה זו? אנא נמק אותה. למען הנוחות מובאת בזאת השאלה בשנית:

  אבקש להפנותך לספר הלימוד של ווסרמן Wasserman K. Hansen J., Sue D., Whipp B. (5^th edition). Principles of exercise testing and interpretation. Philadelphia, PA: Lea & Ferbiger. בהתייחס לספר הלימוד הנ"ל, אבקש לדעת:

  1. האם הנך מסכים כי ספר הלימוד של ווסרמן משמש כספר הלימוד המקובל בעולם כולו לפענוח של מבחני מאמץ משולב לב-ריאה? אם אינך מסכים, אנא הסבר מדוע והפנה למקור המידע שעליו אתה מסתמך.

      

     השיב המומחה:

     "ספר הלימוד של וסרמן מהדורה 5 (שנת הוצאה 2012) הינו ספר לימוד בסיסי בתחום של בדיקות מאמץ משולב לב ריאה, אבל לא היחיד. ככל טקסטבוק מודפס, הוא מהווה בסיס לחקר נוסף, ואינו מהווה תורה קדושה שאין להעמיד לה דעות שונות, אחרת עולם הרפואה היה מסתפק בטקסטבוק אחד לכל תחום, ולא היה צורך בחקר נוסף ובדעות נוספות."

     לשאלה:

     1. האם תסכים כי בספר הלימוד הנ"ל של וסרמן, ה-MVV (Maximal voluntary ventilation) הינו המדד המשקף את היכולת הנשימתית המכנית המקסימלית הצפויה?

        השיב המומחה:

        "הערכת MVV הצפוי, ניתנת לחישוב על פי 2 שיטות. על פי שיטת המדידה הישירה, נמדדת יכולת הנבדק לנשום נשימות עמוקות מקסימאליות, במהירות מקסימאלית, במשך 12 שניות, ותוצאה זו מוכפלת ב5, בכדי להעריך את היכולת האוורורית המקסימאלית לדקה. בשיטה הבלתי ישירה / מחושבת מכפילים את ערך FEVI המתקבל בספירומטריה ב-40 בספרו של Wasserman יש דיון על שתי שיטות אלו (ראה תשובה 3 ומובאה 1)."

        לשאלות:

        1. אבקש להפנותך לעמוד 546 בספר הלימוד של וסרמן, אשר מצוטט להלן.

           Maximum voluntary ventilation (MVV): The upper limit of the body's ability to ventilate the lungs. This is conventionally measured from maximal volitional ef- fort for short periods (e.g., 12 seconds) and expressed in units of liters per minute, BTPS.

           • האם הנך מסכים כי זוהי הדרך המקובלת בספרות הרפואית לחשב MVV? במידה שאינך מסכים, אנא הפנה למקור המידע שעליו אתה מסתמך.

           • האם נכון כי בדרך זאת הנבדק מבצע מאמץ נשימתי מקסימלי במשך 12 שניות ותוצאה זאת מוכפלת ב-5 ומבוטאת כליטרים לדקה?

           • האם נכון כי הדרך לפיה חישב פרופ' קליינמן את ה-MVV של התובע בבדיקה שנערכה בתאריך 3.7.2019, ומצא כי הוא עומד על 58 ליטר לדקה, היא בדיוק הדרך המוגדרת בספר הלימוד של וסרמן? אם הנך סבור אחרת, אנא נמק קביעתך ובסס אותה על מקורות מידע מהימנים.

           • ציינת בחוות דעתך כי הדרך הנ"ל, כפי שמוצגת בספרו של וסרמן, היא אינה הדרך שבה משתמשים במעבדות. אנא פרט על מה קביעתך מבוססת?

              

             השיב המומחה:

             " (א)(ב)(ג)(ג): בספרו של WASSERMAN יש דיון בשתי שיטות הערכה של MVV הצפוי, לצורך מדידת הרזרבה האיוורורית (Breathing Reserve;BR). השיטה המועדפת בספרו של Wasserman [1]] היא זו שאני ציינתי בתיק זה בעבר, והיא השיטה הבלתי ישירה / המחושבת של הכפלת FEVIX40 ... למעשה יש להשתמש בשתי השיטות, להשוות ביניהן ובמידה ומתגלה פער לא מוסבר, לשקול את המשמעות כשמפענחים את תוצאות בדיקת המאמץ המשולב...כך מצוין במובאה [2] וגם במובאה [3]: ... כשתפקוד ריאות מלא הינו תקין לחלוטין ואינו מדגים שום ליקוי ריאתי, ובוודאי לא מתאים להגדרת COPD ועל פי ההנחיות הבינלאומיות (GOLD), והפער שהתגלה בין MVV בשיטה הישירה (עליה הסתמכו בטעות בבדיקת המאמץ הנדונה) לבין השיטה הבלתי ישירה / חישובית איננו קביל. בביצוע אופטימאלי ערך הMVV צפוי להיות חופף בשתי השיטות. במקרה הנדון הערכת MVV על פי השיטה החישובית (FEVI X40) הייתה MVV=2.66 literX40=106.4 liters ולא 58 ליטר כמו שמעריכה השיטה הישירה (12 שניות X5). לפיכך, בחישוב הרזרבה האיוורורית ...היה צורך להסתמך על השיטה הבלתי ישירה / החישובית, וזו מדגימה רזרבה איוורורית תקינה    liters=51.4 Liters)106.4-55) , וכפי שציינתי בתשובות הבהרה קודמות . (ב) השיטה הישירה אכן זוהי דרך החישוב. (ג) פרופ' קליינמן בבדיקת המאמץ שבוצעה ב3.7.19 הסתמך על היכולת האוורור המקסימלית הצפויה (MVV) אצל הנבדק שהוערכה על פי השיטה הישירה (במדידה ב12 שניות והכפלה ב5) ולא הבחין כנראה בפער הגדול והבלתי סביר בינה לבין הערך ה- MVV בשיטה הבלתי ישירה / חישובית ! (ד) במעבדות המקפידות על ביצוע ראוי של בדיקת מאמץ משולב לב – ריאה מעריכים MVV צפוי על פי שתי השיטות ומשווים ביניהן. בביצוע אופטימלי לא אמור להיות פער גדול ביניהן. במידה ויש פער כזה יש לברר את הסיבה ומסתמכים על השיטה הבלתי ישירה / המחושבת, שהיא זו המקובלת [1,4].

              

             לשאלה:

        2. תשומת לבך כי אצל התובע אובחנה מחלת ריאות חסימתית כרונית מסוג אמפיזמה. לאור נתון עובדתי זה, אבקש להפנותך לעמוד 119 לספר הלימוד של וסרמן, המצוטט להלן.

           rates in excess of this value cannot be sustained. Thus, the breathing reserve, defined as the difference between the MVV and VE at the maximum level of exercise that the subject could perform, is decreased to values close to zero in patients with COPD (Fig. 5.9). This contrasts with the large ventilatory reserve at the end of exercise found in most normal subjects (15,54,74) and, particularly, in patients with heart disease.

           • האם נכון לקבוע כי בחולים עם מחלות ריאה חסימתיות אופייני המצב בו הרזרבה הנשימתית (BR) מתקרבת לערכים של 0, בדיוק כפי שהופיע התובע?

           • האם לאור נתונים אלה והסכמתך בחוות הדעת כי הרזרבה הנשימתית כפי שנמדדה אצל התובע הייתה "אכן נמוכה מאוד" (במקרה זה, פחות מ-5 ליטר לדקה), הממצאים אשר נצפו אצל התובע בבדיקה מיום 3.7.2019 עולים בקנה אחד עם הספרות הרפואית המנחה בתחום? האם נכון כי ממצאים אלו משקפים מגבלה נשימתית אובייקטיבית ברת מדידה וכימות? אם אינך מסכים עם קביעות אלו, אנא נמק תשובתך והפנה למקורות הספרותיים עליהם הנך מסתמך.

              

        3. התבקשת על ידי בית הדין הנכבד בהחלטתו מיום 8.8.22 לענות על שאלה ה(1), עליה לא ענית. אבקש את תשובתך לשאלה זו. למען הנוחות השאלה מובאת בזאת בשנית:

           אבקש להפנותך לספר הלימוד של נדל, פרק 62: Asthma diagnosis and Management Muray and Nadel Textbook of Respiratory Medicine. 7th Edition. בהתייחס לספר הלימוד הנ"ל, אבקש לדעת: האם תסכים כי הספר הינו ספר הלימוד המקובל למחלות ריאה בעולם המערבי בכלל ובישראל בפרט? אם אינך מסכים, אנא הסבר מדוע והפנה למקור המידע עליך את מסתמך.

        4. אבקש להפנותך לעמוד 834 בספר של נדל, בפרק העוסק באבחנה של אסטמה, המצוטט להלן. האם נכון כי לפי הדברים המובאים בפרק זה, נכון לקבוע כי אצל התובע קיימת רגישות יתר של הסימפונות בדרגה קלה בהינתן ערך PC20 של 10? האם יש בכך כדי לשנות ממסקנתך? אנא נמק קביעתך.

           Provocative Challenges and Airway Hyperresponsiveness

           Airway Hyperresponsiveness. AHR to environmental stimuli is a hallmark of asthma. Patients suspected of hav- ing asthma despite normal lung function testing usually develop bronchoconstriction in response to a provocative stimulus. Direct stimulation with methacholine inhaled into the airways is the most widely used method of assess- ing bronchial hyperresponsiveness. Nebulized methacho- line is delivered in doubling concentrations until FEV₁ falls by more than 20%, referred to as the PC20 (provocative concentration resulting in 20% fall in the FEV1). The PC20 can be used to quantify the degree of AHR. A PC20 less than 16 mg/mL is consistent with mild AHR, less than 4 mg/mL

           is consistent with moderate AHR, and less than 1 mg/mL

           השיב המומחה:

           "4. טעות. בתובע לא אובחנה מחלת ריאות חסימתית כרונית. הגדרות ארגון הבריאות העולמי (הנחיית GOLD) לאבחנת מחלת ריאות חסימתית כרונית דורשות באופן מחייב תוצאה של יחס FVC/FEVIהנמוך מ- 0.70 לאחר מתן מרחיב סימפונות, ובמקרים גבוליים אף דורשת בדיקות חוזרות להוכחת יחס נמוך כזה [5]. במקרה הנדון ערך היחס היה תקין לחלוטין ... בתובע גם לא הוכחה מחלת האמפיזמה, בוודאי לא קלינית, באשר ערכי הדיפוזיה הריאתית (DLco) היו תקינים לחלוטין (81%) וערך הVA/DLco אף היה מעל הנורמה (140%), ערך שאינו תומך במחלת ריאות. לפיכך שאלות 4(א)ו-(ב) אינן רלבנטיות..."

           "5. הספר של Nadel & Muray הינו בהחלט טקסטבוק ריאתי – כללי מכובד, שאינו עוסק רק במחלת האסתמה. גם במקרה זה, כטקסטבוק הוא משמש לימוד אך אינו האוטוריטה היחידה הקיימת. בנושא של אבחון וטיפול באסתמה ההנחיות המקובלות בכל העולם וגם בישראל, על פיהן נוהגים, הן הנחיות ארגון הבריאות העולמי (GINA) ושל חברות רפואיות מקצועיות המקובלות בכל העולם, המעדכנות את הנחיותיהן לעיתים קרובות, על סמך מידע מצטבר ומתחדש. כזו היא החברה האירופאית למחלות ריאה (ERS) שפרסמה את הנחיותיה גם לאחרונה[6]:... לכך יש להוסיף את הערותיי לגבי התועלת של מבחן תגר מטאכולין ומגבלותיו, כפי שפרטתי בחוו"ד קודמות."

ביום 25.04.2023 הגיש התובע בקשה לפסילת חוות דעתו של המומחה, ולחלופין למינוי מומחה אחר. הנתבע הודיע כי הוא נותן את הסכמתו למינוי מומחה נוסף, לפנים משורת הדין, בציינו כי "לאור הטענות בדבר אבחנה שונה ע"י הרופאים בקופת חולים, אשר על אף שאינה מחייבת ובוודאי אינה תחליף למומחה ריאות, בעל ניסיון כמומחה בית הדין, יסכים הנתבע למינוי מומחה נוסף." 

לאור זאת, ביום 30.05.2023 מונה ד"ר פלטיאל וינר כמומחה רפואי נוסף בהליך, בתחום הריאות.

ביום 19.11.2023 התקבלה לתיק בית הדין חוות דעתו של ד"ר וינר, כדלקמן:

1. התובע סובל ממחלה ריאתית רסטריקטיבית מיצרת מקום– ירידה בנפחים הראתיים עם שינויים קלים בCT- ריאתי ומגבלה ביכולת המאמץ.

2. בהעדר עישון, והידע שאכן חשיפה לחומרי שריפה שונים, כפי שמר פלוני היה חשוף אליהם בעבודתו, עלולה לגרום לפגיעה ריאתית, ניתן לקבוע שקיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו ובין הליקוי הנשימתי שבו לקה מר פלוני.

3. ניתן לומר כי מחלתו הריאתית של מר פלוני נגרמה או הוחמרה על דרך של פגיעות זעירות, והצטברות הפגיעות הללו גרמו והחמירו את מחלתו.

4. לתנאי עבודתו השפעה משמעותית על מחלתו.

5. התקיימו בתובע התנאים להכיר במחלתו כמחלת מקצוע "פגיעה ריאתית עקב שאיפת עשן".

   מחלתו מתאימה לסעיף מותאם 5 (2)(ב) – 40% נכות, וזאת בעיקר בשל המגבלה הנשימתית המשמעותית שנמצאה בבדיקת מאמץ משולב לב / ריאה. "

    

הנתבע הגיש בקשה להפנות לד"ר וינר מספר שאלות הבהרה, ובהחלטה מיום 21.03.2024 נעתר בית הדין לבקשה. ד"ר וינר השיב לשאלות כדלקמן:

לשאלה:

"א. האם אתה מסכים כי בפרקטיקה הרפואית אין מושג "מחלת ריאות רסטרקטיבית", וכי המושג הנמצא בשימוש הינו "הפרעה רסטרקטיבית בתפקודי הריאות", אשר לה הבחנה מבדלת רחבה: מחלת ראות אינטרסטיציאלית, אי ספיקת לב, דפורמציות של בית החזה, מחלות עצב-שריר ועוד?"

השיב המומחה:

"א. השאלה סמנטית בלבד וללא תשובה חד משמעית. בכל מקרה הכוונה לירידה בנפח הראתי אם בשל מחלה ראתית או פגיעה חיצונית המצרה את נפח הריאה. "

לשאלה:

"א. האם אתה מסכים כי הגדרת הממצאים בתפקודי הריאות: "הפרעה רסטרקטיבית במידה קלה ללא ירידה בכושר הדיפוזי, אשר בגדר הנורמה" (ראה בדיקה מיום 15.9.20) שוללים אמפיזמה או מחלת ריאות אינטרסטיציאלית משמעותית?

השיב המומחה:

"ב. לא מסכים. הרבה פעמים קיימת אי התאמה בין תפקודי הריאות וגודל הפגיעה הראתית כפי שמתבטאת למשל בהדמיית CT.

לשאלה:

"ג. האם אתה מסכים כי הפרעה רסטרקטיבית בתפקודי הריאות יכולה לנבוע מבקע סרעפתי, כנצפה בבדיקת CT בית חזה מיום 18.11.18?

השיב המומחה:

"ג. כן, מסכים שהפרעה רסטריקטיבית בתפקודי הריאות יכולה לנבוע מבקע סרעפתי.

לשאלה:

"ד. האם אתה מסכים כי שיעול ממושך ותגובתיות יתר של דרכי הנשימה יכולים לנבוע מברונכיטיס על רקע אספירציות מרפלוקס אזופגיטיס בשל בקע סרעפתי? אם כן, אנא השב האם קביעה זו רלבנטית לנסיבותיו של התובע, כעולה מהחומר הרפואי שעמד בפניך? אנא פרט תשובתך."

השיב המומחה:

"ד. מסכים. אך קביעה זו אינה רלבנטית למר פלוני מאחר ולא הייתה עדות למחלת הרפלוקס קיבתי – וושטי."

לשאלה:

"ה. אנא פרט קביעתך לפיה יש להכיר במחלתו של התובע כמחלת מקצוע "פגיעה ראתית עקב שאיפת עשן", לאור עובדות המקרה שהועברו אליך בהחלטה מיום 30.5.23."

השיב המומחה:

"ה. כבר פירטתי את קביעתי בחוות הדעת הראשונית, ובשום מקרה אין להסיק שפגיעתו של מר פלוני הינה תוצאה של בקע סרעפתי.

לשאלה:

"ו. האם לאור תשובותיך לשאלות ההבהרה אתה מוכן לחזור בך מהקביעה כי יש להכיר במקרה זה כמחלת מקצוע/מיקרוטראומה?

השיב המומחה:

"ו. לא חוזר בי".

ביום 08.10.2024 עתר הנתבע לפסילת חוות דעתו של ד"ר וינר בטענה שזה ולא השיב לשאלות ההבהרה באופן ענייני והתעלם מבדיקת CT שביצע התובע, ממנה עולה כי הוא סובל מבקע סרעפתי. בהחלטה מיום 12.12.2024 נעתר בית הדין לבקשת הנתבע, וקבע כי יש למנות מומחה שלישי, בנימוק שבחוות דעתו ניכר כי לא ניתנה התייחסות מספקת לבדיקת ה-CT שערך התובע המדגים בקע סרעפתי, ונוכח העובדה שחוות דעתו של המומחה הנוסף עומדת בסתירה מהותית לחוות דעתו של המומחה הראשון.

פרופ' פלד מונה כמומחה שלישי בתיק, וביום 16.03.2025 התקבלה לתיק חוות דעתו, במסגרתה קבע כדלקמן:

"...התובע סובל משיעול טורדני וקוצר נשימה במאמצים אשר התפתח החל משנת 2018 תוך החמרה משמעותית בשנים שלאחר מכן עם דינמיקה שבאה לידי ביטוי בהחמרה בשיעול, החמרה בקשיי הנשימה וצורך גובר בהתערבויות טיפוליות ובכללן העצמת הטיפול במשאפים וכיסוי אנטיביוטי מניעתי...נזקי הריאה כוללים שינויים אמפיזמטוטיים (פגיעה בפרנכימה), פיברוזיס ריאתי ואף אסטמה שלא הייתה בעבר.

האם יש קשר בין נזקי הריאה לבין שנות חשיפתו לעשן / תעסוקה?

התובע אינו מעשן ואין לו גורמי סיכון המסבירים נזקי ריאה פרנכימטית - אמפיזמה ופיברוזיס בפסגות. כמובן, התובע לא סבל ממחלת אסטמה בצעירותו בעוד כעת סובל מאסטמה שהתבטאה במבחן תיגר חיובי... יתכן בהחלט קשר סיבתי סביר (מעל 50%) בין חשיפתו התעסוקתית ככבאי לנזקי הריאה הנ"ל. כמוכן, תתכן התפתחות של אסטמה תעסוקתית כתוצאה מחשיפה זו, ובפרט לנוכח העובדה שבדיקות כלליות היו תקינות.

האם יש קשר סיבתי בין נזקי הריאה לבין חשיפה תעסוקתית לעשן של עובדי כבאות?

עבודת הכבאות כרוכה בחשיפה מתמשכת לעשן, לפיח, כימיקלים רעילים וחלקיקים מזהמים הנפלטים בעת שריפת חומרים שונים, כולל גומי, דלקים, חומרים סינתטיים ובתים חשיפה זו מגבירה את הסיכון לפתח מחלות ריאה כרוניות, כגון מחלת ריאות חסימתית כרונית , (COPD) פיברוזיס ריאתי, אמפיזמה וסרטן הריאה. כמו כן, היא נקשרת להתפתחות אסתמה תעסוקתית, המאופיינת ברגישות יתר של דרכי הנשימה, הגורמת להחמרת תסמינים נשימתיים אצל כבאים החשופים למזהמים סביבתיים...לסיכום, אני סבור בסבירות מעל 50% כי נזקי הריאה מהם סובל התובע קשורים בקשר סיבתי לחשיפתו התעסוקתית על דרך של פגיעות זעירות שכל אחת מהם הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה לליקוי ממנו סבל. בנוסף אציין כי השפעת חשיפתו המתוארת במסגרת העבודה על הליקוי ממנו סובל התובע הינה משמעותית, קרי מעל 20%. אחד כי קביעתי זו מתחשבת גם בבקע הסרעפתי ממנו סובל התובע כמו גם הרפלוקס."

בהחלטה מיום 13.07.2025 הופנו לפרופ' פלד מספר שאלות הבהרה אותן ביקש להפנות לו הנתבע, להן הוא השיב כדלקמן:

לשאלה:

" 1. בהנחה שאין בידיך נתונים מפורטים יותר מאלה שהועברו אליך כאמור בפסקה 3 להחלטת בית הדין מיום 12.12.2024 (החלטת המינוי) – כגון מספר השריפות בהן השתתף התובע באופן אקטיבי ככבאי, משך החשיפה (בכל שריפה ושריפה), האם השתמש באמצעי מיגון (בכל שריפה ושריפה), סוג תוצרי הבעירה שאליהם נחשף (בכל שריפה ושריפה) – עפ"י אילו קריטריונים המלצת להכיר במחלתו כמחלת מקצוע פגיעה ראתית עקב שאיפת עשן?

השיב המומחה:

1. היקף החשיפה התעסוקתית הינו זה המצוין בכתב המינוי ומפורט מעלה. כלומר, כמומחה מטעם בית המשפט, אני מקבל את תיאור החשיפה כנתון בסיסי לדיון, ולפיכך התייחסתי אל התובע ככבאי אשר נחשף לכלל החשיפות המתוארות בכתב המינוי... ככל שיחליט בית המשפט להציג נתוני חשיפה אחרים, אוכל לדון בשנית.

לשאלה:

"2. איזו מחלת ראות נגרמה עפ"י טענתך כתוצאה מהחשיפה התעסוקתית?

השיב המומחה:

"2. המחלה ממנה סובל התובע מפורטת בחוות דעתי בעמוד 5...נזקי הריאה כוללים שינויים אמפיזמטוטיים (פגיעה בפרנכימה), פיברוזיס ריאתי ואף אסטמה שלא היתה בעבר."

לשאלה:

"3. האם אתה מסכים כי השיעול הממושך ותגובתיות היתר הקלה של דרכי הנשימה יכולים לנבוע מברונכיטיס על רקע אספירציות מרפלוקס אזופגיטיס בשל הבקע הסרעפתי הגדול?"

השיב המומחה:

"3. כפי שציינתי בעמוד 5 לחוות דעתי וגם בסיכום חוות הדעת – סביר כי חלק מתלונותיו קשור לרפלוקס ולבקע הסרעפת עם שיפור בשיעול תחת סותרי חומצה. עם זאת, התובע סובל מנזקי פרנכימה הכוללים פיברוזיס ואמפיזמה אשר קשורים בסבירות נמוכה בלבד לנזקי הריאה."

לשאלה:

"4. אשר לרשימת המקורות שצירפת:

1. מקור 1 – עוסק בהמלצת לאבחון מוקדם של COPD.

2. מקור 2 – מציין שיתכן קשר סיבתי בין חשיפה תעסוקתית בכבאים להתפתחות מחלת ראות אינטרסטיציאלית.

3. מקור 3 – עוסק בחשיבות של שימוש באמצעי מגן בעבודת הכבאות.

   כיצד מקורות אלה רלבנטיים לתביעה הנוכחית להכרה במחלת התובע כמחלת מקצוע?"

    

   השיב המומחה:

   "4. ציטטה 1 – עוסקת באתגרים הכרוכים באבחון COPD תעסוקתי בקרב כבאים, הלא זהו מושא הדיון. ציטטה 2- קושרת בין עבודת הכבאי לנזקי פרנכימה (כדוגמת פיברוזיס) התומכת בקשר הסיבתי. ציטטה 3- מאששת את העיסוק בנזקי הנשימה של לוחמי האש כביטוי להכרה בנזק ריאתי בקרב עובדים אלו."

    

   לשאלה:

   "5. האם לאור תשובותיך אתה מוכן לקבוע כי במקרה זה התפתחות מחלת התובע ככל שהתפתחה אינה בסבירות של 50/20 כתוצאה מהחשיפה התעסוקתית?"

    

   השיב המומחה:

   "5. אין שינוי בקביעתי לקשר סיבתי בסבירות מעל 50% בין נזקי הריאה לחשיפה התעסוקתית."

    

בהחלטה מיום 05.10.2025 הופנו לפרופ' פלד מספר שאלות הבהרה נוספות שהנתבע ביקש להפנותן, להן הוא השיב כדלקמן:

לשאלה:

"א. האם אתה מסכים כי הנתונים הרלוונטיים בתיק הינם כדלקמן:

1. CT בית החזה (11.2018) – שינויים פיברוטיים עם בולות אמפיזמטיות בפסגות של שתי הריאות, בקע סרעפתי גדול עם תמט של הלינגולה.

2. תפקודי ריאות מלאים (3.7.2019) – הפרעה רסטריקטיבית קלה מאד עד תקינים (ייתכן בגלל תמט של הלינגולה), ללא עדות להפרעה חסימתית, כושר הדיפוזיה תקין (שולל אמפיזמה או מחלת ריאות אינטרסטיציאליות משמעותיות).

3. PET CT (6/2020) - מעקב לימפומה ללא ממצא חריג בריאות.

4. מבחן מטאכולין (4.7.2019) – תגובתיות יתר קלה שלדרכי הנשימה (PC20=10mg/ml).

5. ניסיון טיפולי ב- RELVAR ללא צלח.

   במידה ולא, אילו נתונים נוספים יש בידיך."

   השיב המומחה:

   "1. אכן סיטי החזה מציג שינויים הפיברוטיים, האמפיזמטותיים וגם את הבקע הסרעפתי. תפקודי הנשימה המצוטטים נכונים. השימוש ברלוואר גרם להחמרה סימפטומטית. חשוב להתייחס גם למבחן מטכולין חיובי, כלומר קיימת רגישות יתר בדרכי הנשימה."

   לשאלה:

   "ב. התביעה הינה להכרה במחלת האסתמה.

   האם אתה מסכים כי עפ"י הנתונים לעיל לא ניתן לאשש עפ"י הקריטריונים המקובלים אבחנה של אסתמה?
   במידה וכן – האם אתה מוכן לקבוע כי במקרה זה התפתחות אסתמה ככל שהתפתחה אינה בסבירות של 50/20 כתוצאה מהחשיפה התעסוקתית?
   במידה ולא – עפ"י אילו קריטריונים אתה קובע אבחנה של אסתמה בכלל ואסתמה תעסוקתית בפרט?"

   השיב המומחה:

   "2. בשאלת ההבהרה לא ציינו את תבחין המטאכולין מתאריך 30/11/2020 (עמ' לחוות דעתי העיקרית) המעיד על אמינות בממצאי מבחן המטאכולין – כלומר קיימת רגישות מוכחת של דרכי הנשימה.

   3. תוצאת מבחן המטאכולין שחזרו על עצמן ביחד עם ההחמרה הקלינית לאורך שהנים בתלונותיו הנשימתיות הובילו לטענתי כי הסבירות לאסטמה תעסוקתית הינה מעל 50%. אני מסכים כי היעדר הפיכות בבדיקות הנשיפה או/ו שיפור קליני טוב למשאפים עומדים כנגד הגדרה מלאה של "אסטמה", אך יהיה קשה מאוד לטעון כי הסבירות הינה נמוכה מ50% להקשר זה.

   4. לנשוא הנזק הנשימתי = קיימים נזקי ריאה פרנכימתיים בנוסף להפרעה התפקודית ולפיכך ממליץ להרחיב את דיון הנזק מעבר ל"אסטמה". בבדיקות הדמיה קיים נזק ריאתי הכולל שינויים אמפזימטוטיים ופיברוזיס הקשורים בסבירות מכל 50% לחשיפתו התעסוקתית, כפי שפורט בחוות דעתי העיקרית (עמ' 5) ".

    

לאחר הדברים האלה הגישו הצדדים סיכומים מטעמם.

עיקר טענות הצדדים

לטענת התובע, יש להכיר בליקוי הריאתי ממנו הוא סובל כפגיעה בעבודה, בשל חשיפתו היומיומית לאורך שנות עבודתו לעשן שריפות ולפעילות מבצעית, ובשים לב לעובדה שמעולם לא עישן. עוד הוא טען, כי חוות דעתו של ד"ר ורסנו אינה מתיישבת עם האבחנות והתיעוד הרפואי בעניינו, וכי היא התבססה על חומר רפואי חלקי. התובע הוסיף, כי גם לאחר השלמת החומר הרפואי, נותר המומחה בדעתו, תוך התעלמות מהחומר הרפואי. בנוסף טען התובע, כי ד"ר ורסנו נקט בגישה רפואית מחמירה, ומשכך אין מקום להעדיף אותה על פני שתי חוות הדעת המאוחרות יותר. התובע הדגיש, כי נוכח הסתירה שעמדה בין חוות דעתו של ד"ר ורסנו לבין החומר הרפואי הקיים בתיק, מונה מומחה נוסף, וזאת בהסכמת הנתבע. המומחה הנוסף, ד"ר וינר, קבע כי מתקיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין הליקוי ממנו הוא סובל, תוך ששלל את ייחוסו לבקע הסרעפתי ממנו הוא סובל. גם המומחה השלישי, פרופ' פלד, קבע כי התובע סובל מנזקי ריאה ומאסתמה תעסוקתית, וכי קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו לבין ליקוייו. לפיכך טוען התובע כי מתוך שלוש חוות הדעת שהוגשו בתיק, תומכות בקיומו של קשר סיבתי מובהק בין תנאי עבודתו לבין הליקויים מהם הוא סובל, וגם מטעם זה יש להעדיפן על פני חוות דעתו של ד"ר ורסנו.

מנגד טען הנתבע, כי יש להעדיף את חוות דעתו של המומחה הראשון, ד"ר ורסנו, על פני שתי חוות הדעת האחרות, של ד"ר וינר ושל פרופ' פלד.

לטענתו, ד"ר ורסנו נותר איתן בעמדתו גם לאחר סבבי שאלות ההבהרה, וקבע כי לא הוכחה מגבלה נשימתית או מחלה ריאתית אצל התובע. עוד הוא טען, כי חוות דעתו של המומחה השני, ד"ר וינר, לא כללה התייחסות מספקת לממצא של בקע סרעפתי, שעשוי להסביר את ההפרעה הרסטריקטיבית.

הנתבע הוסיף, כי ההפרעה הרסטריקטיבית, ככל שקיימת, נובעת בסבירות גבוהה מגורם מבני אצל התובע, ולא מחשיפה תעסוקתית. הנתבע הוסיף, כי פרופ' פלד אמנם קבע כי התובע סובל מנזקי ריאה וכי קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו לבין הליקויים מהם הוא סובל, אלא שהוא הבהיר כי אינו יודע את היקף משרתו ואת היקף חשיפתו התעסוקתית לחומרים המזיקים.

בנוסף, בתשובותיו לשאלות ההבהרה ציין כי ממצאי ה־ CT והיעדר התגובה לטיפול במשאפים אינם מתאימים לאסתמה, אך חרף זאת עמד על מסקנתו בדבר קיומה של אסתמה תעסוקתית. הנתבע הוסיף, כי פרופ' פלד הרחיב את הדיון מנושא האסתמה התעסוקתית, אשר עמדה בבסיס התביעה, לנזקי ריאה כלליים, ללא תשתית עובדתית מספקת ובניגוד למסגרת הדיונית שנקבעה. משכך, סבור הנתבע כי קביעת הקשר הסיבתי אינה מבוססת על נתוני חשיפה בדוקים ועל משך החשיפה בפועל, ונשכך מדובר בקביעה ספקולטיבית וחסרת משקל משפטי. מנגד, חוות דעתו של ד"ר ורסנו נשענת על הממצאים הרפואיים המצויים בתיק ועל בדיקות המאמץ שהראו רזרבה נשימתית תקינה. לבסוף טען הנתבע, כי בהתאם לפסיקה, מקום שבו חוות דעת מומחה אינה מבוססת דיה או מעוררת ספק, יש להעדיף חוות דעת אחרת שהיא מבוססת והחלטית.

דיון והכרעה

כידוע, בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות הדעת של המומחה מטעמו, וזאת מן הטעם שהאובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין גדולה יותר ומובטחת במידה מירבית מעצם העובדה שאין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל את שכרו מדי בעלי הדין (דב"ע 411/97 דחבור בוטרוס - המוסד לביטוח לאומי (2.11.99)).

בהתאם להלכה הפסוקה, חוות דעתו של המומחה הרפואי אשר מונה על ידי בית הדין היא בבחינת "אורים ותומים" בתחום הרפואי, ובית הדין יסמוך ידו עליה אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן שלא לעשות כן (עב"ל 1035/04 דינה בקל - המוסד לביטוח לאומי (6.6.05); עב"ל 46262-02-11 לוי - המוסד לביטוח לאומי (3.11.11); עב"ל 34988-04-11 ישראל מאמו - המוסד לביטוח לאומי (9.5.12); עב"ל 43408-02-11; אהרונוף - המוסד לביטוח לאומי (30.4.12); עב"ל 46434-06-11 עארף - המוסד לביטוח לאומי (25.4.12)).

בענייננו, עומדת חוות דעתו של ד"ר ורסנו – שלפיה אין קשר סיבתי בין תנאי עבודת התובע לבין ליקויו – אל מול חוות דעתם של ד"ר וינר ופרופ' פלד, אשר קבעו כי מתקיים קשר סיבתי כזה. בנסיבות אלה, עלינו להכריע איזו מבין חוות הדעת יש להעדיף.

נקדים אחרית ראשית ונציין כי מצאנו להעדיף את חוות הדעת של ד"ר וינר ופרופ' פלד על פני זו של ד"ר ורסנו.

חוות דעתו של ד"ר ורסנו אינה מתיישבת עם החומר הרפואי המצוי בתיקו של התובע. כך למשל, בחוות דעתו מיום 19.11.2022 קבע ד"ר ורסנו כי "לא הוכחה בתובע שום מגבלה נשימתית/מחלה ריאתית". לעומת זאת, מהמסמכים הרפואיים מיום 22.1.2022, עולה תמונה רפואית שונה מזו שעליה ביסס המומחה את מסקנותיו. בין היתר בבדיקת CT חזה שביצע התובע בתאריך בנובמבר 2018 נקבע כי נמצאו "שינויים פיברוטיים ואמפיזמטוטיים בפיסגות של הריאות." וכי "בעקבות קשיי נשימה ושיעול ממושך עבר בדיקת תגר מטכולין אשר חיובית: ML-10/"PC20 MG. אמנם אין במסמכים הרפואיים האמורים כדי לחייב את המומחה מטעם בית הדין, ואין הם באים להחליף את חוות דעתו. עם זאת, מדובר בחומר רפואי המצוי בתיקו של התובע, שהיה מקום ליתן לו את המשקל הראוי במסגרת בחינת התשתית הרפואית בכללותה. משעה שמסמכים רפואיים אלה אינם מתיישבים עם מסקנותיו של ד"ר ורסנו, מבלי שניתן לכך הסבר מניח את הדעת, קיים קושי לקבל את חוות דעתו.

לאמור לעיל יש להוסיף, כי הפער בין קביעתו של ד"ר ורסנו לבין העולה מן החומר הרפואי הקיים בתיק אף היווה את הטעם לכך שהנתבע עצמו נתן את הסכמתו למנות מומחה רפואי נוסף. בכך יש כדי ללמד כי אף הנתבע סבר כי קיים מקום לבירור נוסף של המחלוקת הרפואית.

לעומת חוות דעתו של ד"ר ורסנו, חוות הדעת של ד"ר וינר ופרופ' פלד נסמכות על מכלול החומר הקיים בתיק, הן ברורות ועקביות, ומחזקות זו את זו.

כך למשל,, שני המומחים התייחסו לאפשרות כי הבקע הסרעפתי והריפלוקס הם הגורם לליקוייו של התובע, ושללו אפשרות זו כמסבירה את מלוא מצבו הריאתי. ד"ר וינר שלל אפשרות זו בחוות דעתו המשלימה מיום 22.09.2024. מסקנה זו עולה בקנה אחד גם עם חוות דעתו של פרופ' פלד מיום 16.03.2025, אשר ציין בתשובותיו לשאלות ההבהרה מיום 03.08.2025 כי:

"סביר כי חלק מתלונותיו קשור לרפלוקס ולבקע הסרעפתי עם שיפור בשיעול תחת סותרי חומצה. עם זאת, התובע סובל נזקי פרנכימה הכוללים פיברוזיס ואמפיזמה אשר קשורים בסבירות נמוכה בלבד לנזקי הריאה".

כלומר, אף שפרופ' פלד הכיר באפשרות כי הריפלוקס והבקע הסרעפתי עשויים להסביר חלק מתלונותיו של התובע, הוא הבהיר כי אין בהם כדי להסביר את הנזק הריאתי הכולל. בכך משלימה חוות דעתו של פרופ' פלד את חוות דעתו של ד"ר וינר, ומחזקת אותה.

אין בידינו לקבל את טענת הנתבע המבקשת להעדיף את מסקנתו של ד"ר ורסנו, שייחס את ההפרעה הרסטריקטיבית לגורם מבני אצל התובע חלף חשיפתו התעסוקתית; זאת, שעה שד"ר וינר ופרופ' פלד התייחסו אף הם לסוגיה זו והגיעו למסקנה שונה, התואמת בעיקרה זו את זו.

אף לא מצאנו לקבל את טענת הנתבע כי קביעתו של פרופ' פלד מבוססת על נתונים חסרים בנוגע לרמת חשיפתו של התובע לעשן ולחומרים מזיקים.

במסגרת העובדות שנקבעו על ידי בית הדין (כאמור, בהתאם להסכמת הצדדים), והובאו בפני המומחה, היתה התייחסות מפורשת לרמת חשיפתו של התובע לחומרים מזיקים, אשר הוגדרה כך:

"התובע עבד ככבאי ב-2 תקופות עבודה: משנת 1978 ועד שנת 1985 ומשנת 1998 ועד לגילוי מחלתו. בכל תקופות שירותו ככבאי מבצעי, התובע השתתף על בסיס יומיומי במגוון סוגים של שריפות, הן במסגרת מבצעית והן במסגרת האימונים. בין היתר, השתתף בשריפות יער, קוצים, פחים, שדות חקלאיים, בתים, מכוניות, מפעלים, שריפות של מוצרים שונים לרבות מוצרים מגומי ופלסטיק, שריפות של דלקים, חומרים מעכבי בעירה ועוד שלל רחב של חומרים העשויים להתלקח. ...התובע נחשף לאורך השנים, באופן קבוע וממושך לחומרים מזיקים שונים שהינם תוצרי הבעירה של השריפות כאמור".

מעבר לכך, טענה זו קיבלה מענה מפורש במסגרת תשובות המומחה לשאלות ההבהרה מיום 03.08.2025, שם ציין כי "היקף החשיפה התעסוקתית הינו זה המצוין בכתב המינוי ומפורט מעלה" תוך הפניה לעובדות המוסכמות שנקבעו.

אף אין בידינו לקבל את טענת הנתבע כי חוות דעתו של פרופ' פלד עומדת בסתירה לממצאים קליניים אשר, לשיטתו, אינם תואמים אבחנה של אסתמה. במענה לשאלות ההבהרה מיום 22.01.2026 הסביר פרופ' פלד באופן ברור ומפורט כי "אכן סיטי חזה מציג את השינויים הפיברוטיים, האמפיזמטותיים וגם את הבקע הסרעפתי. תפקודי הנשימה המצוטטים נכונים..." אולם הדגיש כי "חשוב להתייחס גם למבחן מטאכולין חיובי, כלומר קיימת רגישות יתר של דרכי הנשימה". עוד ציין כי במענה לשאלות ההבהרה לא ניתנה התייחסות למבחן המטאכולין הנוסף מיום 30.11.2020, אשר "מעיד על אמינות בממצאי מבחן המטאכולין – כלומר קיימת רגישות מוכחת של דרכי הנשימה. " מכאן שקביעתו בדבר סבירות העולה על 50% לקיומה של אסתמה תעסוקתית לא נסמכה על השערה בלבד, אלא על מבחני המטאכולין שבוצעו לתובע בשנים 2019 ו־2020, אשר הצביעו על רגישות יתר מוכחת בדרכי הנשימה. פרופ' פלד אף הבהיר כי על אף ש"היעדר הפיכות בבדיקות הנשיפה או/ו שיפור קליני טוב למשאפים עומדים כנגד הגדרה מלאה של "אסטמה"...יהיה קשה מאוד לטעון כי הסבירות הינה נמוכה מ50% להקשר זה".

טענת הנתבע כי פרופ' פלד הרחיב את השאלה הדיונית לנזקי ריאה כלליים, אף היא דינה להידחות. כפי שפורט לעיל, פרופ' פלד קבע כי "קיימים נזקי ריאה פרנכימתיים בנוסף להפרעה התפקודית ולפיך ממליץ להרחיב את דיון הנזק מעבר ל"אסטמה" (ההדגשה אינה במקור, ד.ח.ז). כמו כן, כפי שכבר צויין, פרופ' פלד התייחס במסגרת חוות דעתו באופן ברור ומפורט לסוגיית האסתמה התעסוקתית והשיב באופן ישיר לשאלות שנשאל. העובדה כי בשולי חוות דעתו ציין כי הוא "ממליץ להרחיב את דיון הנזק מעבר 'לאסתמה'..." אינה משנה ממסקנה זו. מדובר בהמלצה בלבד, אשר הועלתה מעבר לנדרש לצורך המענה על השאלות שהופנו אליו, ואין בה כדי ללמד על כך שהמומחה הרחיב בפועל את הדיון או ביסס את מסקנותיו על סוגיה שלא עמדה להכרעה.

מעבר לכך שמצאנו להעדיף את חוות דעתם של ד"ר וינר ושל פרופ' פלד על פני זו של ד"ר ורסנו מטעמים לגופו של עניין, כמפורט לעיל, יש להעדיפן אף מכח הכלל הפסיקתי לפיו ככל שעומדות בפני בית הדין שתי חוות דעת  שוות משקל, כאשר לפי האחת - קיים קשר סיבתי בין הפגיעה למחלה ועל פי השניה - יש לשלול קיומו של אותו קשר, ראוי להעדיף את חוות הדעת התומכת בגרסת התובע, שכן ספק יש להפעיל לטובת המבוטח (עב"ל 141/97המוסד לביטוח לאומי - פורת(8.2.2000); עב"ל (ארצי) 5375-12-24רפאל חלאוה - המוסד לביטוח לאומי (2.11.2025)).

הדברים יפים ונכונים בפרט בנסיבות המקרה דנן, בהן אין מדובר בשתי חוות דעת שוות משקל, כי אם בשתי חוות דעת של שני מומחים שונים התומכות בעמדת המבוטח, אל מול חוות דעת אחת, שאינה תומכת בה.

סוף דבר

התביעה מתקבלת.

הנתבע ישא בהוצאות התובע ובשכ"ט עורך דינו בסך של 7,000 ₪ שישולמו בתוספת ריבית שקלית ממועד מתן פסק הדין.

זכות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בתוך 30 יום ממועד קבלת פסק הדין.

ניתן היום, י"ח אלול תשפ"ו, (31 אוגוסט 2026), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.