ת"ק 16866-01-16 איינבינדר נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

התובע היה מבוטח במועדים הרלוונטיים בפוליסת ביטוח בריאות קבוצתית של הנתבעת.

בחודשים יוני – יולי 2015 קיבל התובע זריקות תוך מפרקיות של תרופה בשם ORTHOKINE תחת שיקוף, לאור כאבים שסבל במפרק הירך בעקבות הצרות אנטרוסופריוריות של מרווח המפרק חוסר כיסוי של ראש הפמור, זריקות אשר לטענתו נועדו להחליף ניתוח החלפת מפרק ירך.

לאחר שפנה אל הנתבעת בדרישה כי תשיב לו את עלות הטיפולים האמורים דחתה הנתבעת את דרישתו בנימוק שטיפולים אלה אינם עונים על הגדרת "ניתוח" בפוליסה, וכי הטיפול האמור אף אינו מחליף ניתוח אלא רק מקל על כאבים ודוחה את הניתוח.

הנתבעת הסתמכה על חוות דעת האורתופד ד"ר יוסף וייס אשר קבע כי בדרגת השינויים הניווניים שהתגלתה אצל התובע לא יביא הטיפול למניעת הניתוח.

התובע חולק על קביעה זו וטוען כי קיימת פסיקה, אותה ציטט בכתב תביעתו, הקובעת כי הזרקה לעמוד השדרה או טיפול לייזר מהוות ניתוח לענין הכיסוי הביטוחי וכי מכתבו של רופאו, ד"ר בן שושן, המדבר על הזרקת החומר בהנחיית שיקוף המוגדרת על ידו כפרוצדורה פולשנית תוך מפרקית מלמד כי גם במקרה זה מדובר בניתוח לעין ההגדרה הקבועה בפוליסה, בין היתר בשים לב לכללי הפרשנות לרעת המנסח שהחילה הפסיקה על פוליסות ביטוח.

הנתבעת מצידה טענה כי מדובר בפוליסה קיבוצית לעובדי אלביט אשר גובשה לאחר שהללו היו מיוצגים על ידי יועץ ביטוח במהלך המשא ומתן עימה וניסוחה אינו חד צדדי כפי שהדבר בדרך כלל לגבי פוליסות ביטוח.

הנתבעת טוענת כי ניתוח מוגדר בסעיף 1.23 במבוא לפוליסה – "כל פעולה פולשנית חדירתית ו/או פעולה כירורגית אחרת ... אשר מטרתה ריפוי מחלה או פגיעה ו/או תיקון פגם או עיוות או מניעה".

הפוליסה כוללת גם הגדרת טיפול מחליף ניתוח (סעיף 1.2 לפרק ח') שהינה – "טיפול רפואי אשר בא להחליף את הניתוח לו זקוק המבוטח ובתנאי כי ביצוע הטיפול החלופי צפוי להביא לתוצאות דומות ו/או משופרות לתוצאות הניתוח".

הנתבעת טענה כי הטיפול שעבר התובע אינו מסוג הטיפולים האמורים וכי מדובר בטיפול שנועד להקלת כאבים ודחית הניתוח לעתיד וכי במצב דברים זה אין תנאי הפוליסה מתקיימים.

עוד טוענת הנתבעת כי סעיף 4.5 לפרק א' בפוליסה קובע במפורש כי לא יכוסה מקרה ביטוח הקשור בזריקות, דוגמת הנידון דידן.

הנתבעת הוסיפה וטענה כי הפסיקה קבעה כי כלל הפרשנות לרעת המנסח של פוליסות ביטוח אינו כלל חסר גבולות ולא ניתן להפוך אותו לחורג מגדר ההגיון או כזה ההופך החרגה מן הפוליסה לאבן שאין לה הופכין.

אעיר כי הנתבעת טענה גם כי ORTHOKINE אינה רשומה כתרופה במשרד הבריאות, אולם התובע טען – ובצדק – כי מדובר בטענה שלא עלתה במכתב הדחיה של הנתבעת בניגוד להנחיות המפקח על הביטוח אין להעלותו במסגרת כתב הגנה, ועל כן לא אדון בטענה זו כלל.

עוד טענה הנתבעת כי תובענה זו אינה מתאימה לבירור במסגרת בית המשפט לתביעות קטנות וגם טענה זו אינני מקבל, מאחר שגם לבית משפט זה כלים לבירור היקף מסויים של מחלוקות רפואיות, כפי שיתברר בנידון דידן.

מאחר שמדובר במחלוקת בענין שברפואה, כאמור, מונה ד"ר רונן קרפ מומחה בכירורגיה אורתופדית כמומחה מטעם בית המשפט לצורך הכרעה בטענה הרפואית העיקרית של הנתבעת – כי אין מדובר בטיפול המחליף ניתוח – האם נכונה טענה זו אם לאו.

בסיכום חוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט נקבע בזו הלשון – "עפ"י החומר הרפואי שהוצג בפני והחומר הקיים בספרות המקצועית אינני סבור כי במקרה בו המטופל אובחן כסובל מהיצרות באוסטאורטריטיס דרגה III במפרק הירך עם פגיעה סחוסית קשה (כבמקרה זה) זריקות מסוג אורטוקין (ORTHOKINE) יכולות להביא לשיפור המחליף ניתוח להחלפת המפרק" (הסוגריים במקור – א.ב.).

נמצא, איפוא, כי לפחות לענין הטענה כי מדובר בטיפול מחליף ניתוח דין טענת התובע להדחות.

בעקבות חוות דעת המומחה הגישה הנתבעת בקשה לדחית התביעה ובתגובה הבהיר התובע כי עודנו עומד על הטענה כי לאור כללי הפרשנות של הפוליסה יש לקבוע כי מדובר בטיפול העונה על הגדרת "ניתוח" בסעיף 1.23 במבוא לפוליסה.