מ' נ' איי אי ג'י ישראל חברה לביטוח בע"מ

1.בפניי תביעת התובע בהליך של תביעה קטנה לתגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל שרכש אצל הנתבעת, המכסה בין היתר קיצור נסיעה מסיבה רפואית.

אין מחלוקת בין הצדדים כי בשל סייג בפוליסה אין לכאורה כיסוי ביטוחי, אלא שלטענת התובע לא הוסבר לו אותו סייג בעת רכישת הפוליסה.

רקע ונסיבות המקרה:

2.התובע רכש אצל הנתבעת ביטוח נסיעות לחו"ל מסוג Travel extra לנסיעתו עם בני משפחתו (רעייתו, 2 ילדיו ואמו) לרומא. ביטוח הנסיעות כולל גם פיצוי בשל קיצור הנסיעה מסיבה רפואית.

במהלך השהות ברומא חשה רעייתו של התובע ברע ופנתה לקבלת טיפול רפואי בבית חולים מקומי. רעייתו לא אושפזה. משלא חל שיפור במצבה הרפואי, החליט התובע לקצר את השהייה ברומא ולפיכך רכש 5 כרטיסי טיסה חזרה לישראל בעלות של 11,996 ₪. בנסיבות אלה גם לא ניצל כרטיסים שרכש לביקור מתוכנן ב'ותיקן' בעלות של 543 ₪.

לטענת התובע ניסה ליצור קשר עם מוקד הלקוחות של הנתבעת כדי לבחון אפשרות חזרתו לישראל, אך נותר ללא מענה.

כשהגיעו התובע ורעייתו לישראל פנו למוקד רפואי שהפנה אותם לחדר מיון.

התובע ביקש להפעיל את הכיסוי הביטוחי לשיפוי הוצאותיו בשל קיצור הנסיעה. דרישתו נדחתה מאחר שקיים סייג בפוליסה, המתנה את הכיסוי ביטוחי במקרה של קיצור נסיעה באשפוז בבית חולים למשך 24 שעות לפחות.

3.לטענת התובע כשרכש את הביטוח לא הוסברו לו המגבלות והחריגים בפוליסה ומשמדובר בחריג מהותי היה על הנתבעת חובה להסביר זאת. בנסיבות אלה טוען התובע כי יש לאכוף את חוזה הביטוח ולשפותו בגין הוצאותיו.

4.מנגד טוענת הנתבעת שלא התקיים תנאי מתנאיי הפוליסה המעניק כיסוי ביטוחי וזאת מאחר שרעייתו של התובע לא אושפזה בבית החולים באופן שקיצור הנסיעה נעשה על דעתו של התובע ושלא על-פי קביעת רופא.

לעניין הסייג לכיסוי הביטוחי המחייב אשפוז כתנאי לקיומה של הפוליסה, טוענת הנתבעת שבמהלך שיחת המכירה, הבהיר הנציג לתובע שמיפרט הפוליסה נשלח אליו למייל וכי עליו לשים לב לחריגים בפוליסה ולתנאים הנוגעים להשתתפות העצמית.

הנתבעת הוסיפה וטענה שהתובע רכש ביטוח ממנה ב- 4 הזדמנויות קודמות ולפיכך הוא נחזק כמי שמכיר את תנאי הפוליסה.

לעניין נסיון יצירת הקשר של התובע עם מוקד הלקוחות של הנתבעת, טוענת הנתבעת שהתובע פנה למוקד בחג הסוכות עת מוקד שירות הלקוחות סגור, כי לא השאיר פרטים מזהים וכי לא התקשר למספרי החירום שניתנו לו.

בנסיבות אלה טוענת הנתבעת כי משחזרתו של התובע ומשפחתו לישראל לא היתה על רקע אשפוז של 24 שעות לפחות, מתקיים הסייג לפוליסה ואין לפיכך כיסוי ביטוחי.