שרייבר נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

רקע

1. זוהי המרצת פתיחה שהוגשה על ידי המבקש, לקבוע שביטוח אבדן כושר עבודה, שנערך על ידי ציון חברה לביטוח בע"מ (להלן: "ציון"), שהמשיבה נכנסה בנעליה, במסגרת פוליסת ביטוח חיים מסוג "עדי תגמולים לעצמאיים" מס' 298873-01, (להלן:" הפוליסה"), הינה לכל חיי המבקש וכי כל עוד, המבקש נמצא באבדן כושר עבודה, על המשיבה לשלם לו תגמולי ביטוח בהתאם לפוליסה. (נספחים 2-3 להמרצת הפתיחה ונספח 2 לכתב התשובה),

ביום 23.11.93 חתם המבקש על טופס הצעה לביטוח חיים במסגרתו ביקש להצטרף גם לכיסוי חיונית אצל המשיבה. (נספח 1 להמרצת הפתיחה ונספח א' לכתב התשובה של המשיבה).

הפוליסה שהונפקה למבקש, כוללת כיסוי מסוג חיונית ואין חולק כי הפוליסה נשלחה אל המבקש בסמוך להנפקתה ונתקבלה אצלו.

תמצית טענות המבקש

2. בחודש נובמבר 1993 נפגשו סוכני המשיבה עם המבקש, ובין היתר, הסבירו לו, כי הכיסוי הביטוחי הינו אבדן כושר עבודה וביטוח סיעודי לכל החיים, כאשר בהצעת הביטוח נרשם, שמדובר על גיל 95. נאמר למבקש, שנמחקו המילים "גמול אובדן כושר עבודה", כיוון שהוא מקבל בנוסף לכיסוי בגין אובדן כושר עבודה לכל חייו, גם ביטוח סיעודי לכל חייו, לפי כיסוי ביטוחי בשם "חיונית".

סוכני הביטוח החתימו את המבקש על טופס הצעת ביטוח, והדגישו בפניו, כי יהיה זכאי לגמול ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, לכל חייו.

בחודש ינואר 1994 הונפקה למבקש הפוליסה, שכללה נספח חיונית, על פיו המבקש היה מבוטח בגין אובדן כושר עבודה, ובע' 2 לרשימה (נספח 1 להמרצה) מצוין כי תקופת הביטוח הינה לכל חיי המבוטח.

3. המבקש איבד את כושרו להשתכר בשנת 2000, ומאז משלמת לו המשיבה תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה מלא בסך 4,100 ₪ לחודש, בהתאם לאישור רפואי שחודש מדי שנה, על פיו, אושרה תביעת המבקש ע"י המשיבה, לתקופה עתידית.

באישור לתשלום הביטוח עד ליום 14.10.12, אשר הונפק ע"י המשיבה ביום 1.3.13, נקבע, כי כאשר יגיע המבקש לגיל 65, יפוג הכיסוי הביטוחי לאובדן כושר עבודה, בהתאם להגדרתו, וכי הכיסוי משתנה בהתאם לנספח ביטוח סיעודי בפוליסה.

המבקש הסביר למשיבה, כי על פי הרשימה המצורפת לפוליסה, הביטוח בגין אובדן כושר עבודה הינו לכל ימי חייו, הגם שבדיעבד, הסתבר לו, שבנספח "חיונית" קיימת הגבלה לתקופת תשלום תגמולי אי כושר עד לגיל 65. המבקש הבהיר, כי כיוון שנוסח הפוליסה קבוע והשינויים שלה מבוצעים בנוסח הרשימה, הרי שהוראת הרשימה לגבי תקופת הביטוח, גוברת על הוראת הפוליסה. כן טען המבקש בפני המשיבה, כי כאשר קיימת מחלוקת, יש לפרש את נוסח הפוליסה לרעת המנסח – המשיבה.

4. המשיבה השיבה לו, ביום 23.8.12, כי תנאי הפוליסה הינם לפי תנאי חיונית, בהגיע המבוטח לגיל 65, יישאר הכיסוי הסיעודי בלבד והפרמיה עבור החלק הסיעודי, תהא כוללת עבור כל מרכיבי תכנית חיונית.

המבקש מבהיר, כי למכתב זה (מיום 23.8.12) צרפה המשיבה העתק דף פרטי ביטוח, שונה מהדף המקורי שצורף לפוליסה שקיבל. לטענתו, בדף זה, (החדש) פעלה המשיבה, לטענתו, כפי שהייתה אמורה לפעול מלכתחילה, פרטי הביטוח (נספח 8 להמרצת הפתיחה) והפרידה בין הנספחים השונים של הפוליסה, כך שכל נפסח עוסק בכיסוי הביטוח הניתן לתקופה עבורה הוא ניתן. בשינוי זה, טוען המבקש, המשיבה מנעה מצג שווא והטעיה, כפי שעשתה לגבי המבקש, לעניין הכיסוי הביטוחי שניתן לו, שכיום היא טוענת, שהינו עד גיל 65 בלבד ושהכיסוי הסיעודי מתייחס לכל החיים או לאחר גיל 65 לגרסותיה השונות של המשיבה. מוסיף המבקש, כי על פי דף פרטי הפוליסה החדש, לאחר גיל 65 יישאר הכיסוי הסיעודי בלבד ואילו על פי הפוליסה, הכיסוי הסיעודי מתחיל רק בגיל 65 ואינו קיים מתחילת תקופת הביטוח. המבוטח זכאי לקבלו, בנוסף לכיסוי בכין אובדן כושר עבודה.

5. טוען המבקש, כי סוכן הביטוח הינו שלוח של חב' הביטוח ופעולותיו מזכות ומחייבות אותה.

לטענתו, הצעת הביטוח, שהוכתבה לו ע"י סוכני המשיבה, מציגה את ביטוח אובדן כושר עבודה ושל ביטוח סיעודי ככיסוי משולב של שינהם עד גיל 95. לכן, ההגבלה לביטוח אובדן כושר עבודה עד גיל 65 בנספח חיונית, שהינו שונה ממה שהוצג למבקש ע"י סוכני הביטוח, התבררה למבקש רק לאחר שפנה אל המשיבה, כך שהוצג לו מלכתחילה מצג שווא בחוסר תום לב או רשלנות. מה שמחייב את המשיבה, הינה רשימה והוראותיה, ולפיה, תקופת כיסוי הביטוחי, היא לכל ימי חיי המבוטח והיא גוברת על האמור בנספח. הגבלת הביטוח עד גיל 65 לא הובלטה כנדרש בס' 4 לחוק חוזה הביטוח התשמ"א 1981.

תמצית טענות המשיבה

6. הפוליסה, כולל נספח חיונית, אשר הייתה בידי המבקש מיום הנפקתה, הינה חוזה מחייב בין הצדדים, ולכן, המבקש ידע, ו/או היה עליו לדעת כי הכיסוי הביטוחי לאובדן כושר עבודה, הינו עד גיל 65. בדיעבד הסתבר למשיבה, כי סוכן הביטוח שערך למבקשת את הפוליסה, הוא שרל שרייבר, אשר המשיבה לא הצליחה לאתרו, ויש חשש שהוא בן משפחתו של המבקש. כדי להכריע במחלוקת נשוא תיק זה, יש לשמוע את עדותו. אציין כבר עתה, כי בדיון ההוכחות הסתבר כי סוכן הביטוח הינו אחיו של המבקש.

המשיבה טוענת להתיישנות, כיוון שהפוליסה – חוזה הביטוח- נחתם בשנת 1994, המבקש קיבל את הפוליסה בסמוך למועד הפקתה והתביעה הוגשה רק בשנת 2012, כך שמועד ההתיישנות חלף בשנת 2001.

מוסיפה המשיבה, כי המבקש לא המציא כל חוות דעת רפואית, וככל שטענתו הינה, כי הינו במצב של אובדן כושר עבודה, עליו להמציא חוות דעת רפואית, שכן עסקינן בשאלה שברפואה.