פסק דין 44530-02-13

זוהי תביעה המופנית כנגד החלטת הועדה הרפואית לענייני "מבטחים החדשה" מיום 13.9.12.

רקע עובדתי

1.הנתבעת (להלן: "מבטחים" ו/או "קרן הפנסיה") הינה קרן פנסיה חדשה מקיפה כמשמעותה בתקנות מס הכנסה (כללים לאישור ולניהול קופות גמל), התשכ"ד – 1964. פעולתה מוסדרת במסגרת חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל), התשס"ה – 2005, חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"ה – 1981 ובתקנות מס הכנסה.

2.ביום 3.7.07 הגישה התובעת תביעה לקרן הפנסיה בגין אובדן כושר עבודה נטען (ראה נספח א' לתצהיר מבטחים). במסגרת טופס התביעה תחת "פירוט תלונות העמית" ציינה התובעת כי הינה "סובלת ממחת פיברומילגיה מ- 2004".

3.לצורך קביעת נכותה, התבקשה התובעת בהתאם לתקנון הקרן, להופיע בפני וועדה רפואית ולהמציא לה את כל המסמכים הרלוונטיים לטענתה.

התובעת עמדה לראשונה בפני הועדה הרפואית של קרן הפנסיה ביום 7.11.07. מפאת מחלה של אחד הרופאים, נקבע מועד נוסף לדיון (נספח ג' לתצהיר מבטחים).

4.ביום 7.4.08 נבדקה התובעת על ידי הוועדה הרפואית. טיעוני התובעת ובא כוחה נשמעו והתובעת אף נבדקה בדיקה פיזית.

עם תום הבדיקה סיכמה הועדה מסקנותיה:

"הועדה בדעה כי ככל הנראה העמיתה איבדה את כושרה לעבוד ב- 17.12.03 כתוצאה מתאונת דרכים – עבודה, אך אין בידה כל מסמך רפואי בתאריך זה ועד שנת 2006 ולפיכך מבקשת הועדה לקבל מהעמיתה את כל המידע הרפואי מאז תאונת הדרכים- עבודה ב- 17.12.03 כולל מכתב אורתופד ורופא תעסוקתי הממליצים על עבודה חלקית כ- 4-5 שעות ביום.

לאחר קבלת המידע כאמור, תדון הועדה הרפואית במועד אובדן כושרה לעבוד ותקופת אובדן כושרה לעבוד, אם בכלל, ללא נוכחותה"(נספח ד' לתצהיר מבטחים).

5.ביום 25.6.08 לאחר קבלת המסמכים הרפואיים, קבעה הועדה הרפואית כדלהלן: