פרשנות פוליסה לביטוח תאונות אישיות

מבוא

1.                   התובע, יליד 1950, עבד בעיריית ירושלים בין השנים 1973 ל- 2003. לטענתו ביום 21.11.02 נפל במקום העבודה ונחבל. סמוך לאחר החבלה התלונן התובע על כך שנפגע בצלעות.

2.                   התובע טוען כי בחלוף חודש וחצי התברר לו שנגרם בתאונה שבר בקרסול. הוא לא חש בקיומו של השבר בשל מחלת סכרת ממנה הוא סובל. השבר בקרסול לא אובחן גם על ידי  הרופאים שבדקו אותו באותה תקופה. בתחילת חודש ינואר 2003,  רגלו הפכה מעוותת ונפוחה ואז פונה לבית החולים ואובחן קיומו של שבר תלישה. התובע עבר לפי הנטען מספר ניתוחים אך בסופו של דבר בחודש יולי 2005 חלק מרגלו נקטע. לטענת התובע השבר בקרסול שהוביל עם חלוף הזמן לקטיעה הוא תוצאה של התאונה. טענה זו נתמכת בחוות דעת רפואית, שניתנה על ידי האורטופד, ד"ר דוד הנדל, אותה הגיש התובע הקושרת בין התאונה לבין כריתת הרגל המאוחרת.

3.                   הנתבעת מבטחת את עובדי עיריית ירושלים בביטוח תאונות אישיות. לטענתה  התובע נפגע בתאונה בצלעות ולא ברגל ולכן אין קשר בין האירועים שאירעו לאחר התאונה לבין הפגיעה בה. הנתבעת נסמכת בעיקר על קביעת המוסד לביטוח לאומי בענף נפגעי עבודה לפיה לא נותרה לתובע נכות בשל התאונה ולטענתה קביעה זו מחייבת מכוח פוליסת הביטוח.  עוד טוענת הנתבעת כי חלוף הזמן בין התאונה לבין הפניה הראשונה לבית החולים מצביע על הנתק בין התאונה לבין הפגיעה בקרסול.

4.                   התובע משיב כי אין להסתמך על קביעת הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי מאחר וזו לא התייחסה לפגיעה בקרסול ונוכח הסתירה שבין הקביעה לבין קביעה אחרת של המוסד לביטוח לאומי בענף נכות כללית. לפיכך, טוען התובע כי יש לפסוק בתובענה על בסיס חוות דעת רפואיות שהגיש.

5.                   הצדדים הסכימו לוותר על שמיעת ראיות בתובענה והגישו סיכומים על בסיס המסמכים שבתיק ועל בסיס הנחה עובדתית עליה הסכימו באשר למסירת הפוליסה לתובע. בין הראיות עליהם מסתמכים הצדדים הם קביעת המוסד לביטוח לאומי בענף נפגעי עבודה; קביעת ועדה רפואית מאוחרת יותר בענף נכות כללית; חוות דעת רפואיות מטעם התובע, פוליסת הביטוח ומסמכים שונים שצורפו לכתבי הטענות.

התשתית העובדתית והמידע הנלמד מהמסמכים הרפואיים

6.                   כאמור, השאלה אותה יש לבחון היא מה טיב הפגיעה שבה נפגע התובע בתאונה נשוא התביעה והאם יש לכאורה קשר בין הפגיעה בתאונה לבין האירועים שאירעו לאחריה ובעיקר לכריתת רגלו של התובע.

7.                   התובע נפל ביום 21.11.02 בסמוך לשעה 07:00-07:30 בבוקר במהלך עבודתו כשרת במחלקה לקידום נוער בעיריית ירושלים. בהודעה שמסרה העירייה לקופת החולים הכללית ניתן תיאור התאונה באופן הבא: 'החליק קבל מכה בצלעות (שבר)' בתיאור האבר הנפגע צוין 'צלעות'.

8.                   באותו יום פנה התובע לבדיקה אצל ד"ר רפולד ליבשין. בתיאור סיבת הפניה נרשם 'כאבים בצ(ל)עות מימין לאחר נפילה. בתיאור הבדיקה צוין 'צלעות כאבים במישוש ונשימה עמוקה ללא חוסר נשימתי' (נספח ו' לכתב התביעה).

9.                   ביום 24.11.02 ביקר התובע אצל ד"ר יורי לדז'ינסקי, טראומטולוג והתלונן על הפגיעה בצלעות. הרופא מציין כי אינו רואה שבר. התובע שב וביקר אצל הרופא ביום 1.12.02 ובעת הביקור נרשמו תלונות על כאבים בצלעות. הבדיקה הגופנית העלתה ' צלעות כאבים במישוש ונשימה עמוקה ללא חוסר נשימתי'.

10.               התובע התקבל לבית החולים הדסה עין כרם ביום 7.1.03. בתיאור סיבת הפניה מצוין ' התקבל לאשפוז דרך מיון בשל שבר פריקה בקרסול ימין.' בתיאור המחלה צוין כי ' מדובר בחולה סכרתי עם תחושה של ירידה בכפות הרגלים. כנראה לפני שלושה שבועות. ספור של נפילה המשיך להלך על הרגל. ביום קבלתו מעידה נוספת מאז מתקשה ללכת על קרסול ימין.' (ההדגשה שלי - א.ד.). פניה זו לבית החולים הדסה היא הפעם הראשונה שבה מצוין קשר אפשרי בין התאונה לבין הפגיעה בקרסול.

11.               ביום 19.1.03 פנה התובע שוב לד"ר לדז'ינסקי ואז נכתב בפירוט התלונות ' לפי דבריו בזמן נפילה בעבודה 21/11/02 נחבל גם בקרסול LT. עקב מחלת סכרת וחוסר תחושה בקרסול לא התלונן על כאבים. עקב אי יציבות בקרסול פנה להדסה ע/כ וגילו שבר-פריקה בקרסול. עובר ניתוח 7/1/03'. התובע ביקר אצל הרופא ביקורים נוספים.

12.               באותו יום, 19.1.03, מולא טופס הודעה על פגיעה בעבודה (נספח ה' לסיכומי הנתבעת) שם צוין כי 'לדבריו החליק במשרד וקיבל מכה בצלעות'. מכתב היד שבטופס עולה כי לא התובע מילא אותו אך אין זה ברור מי.

13.               ביום 21.1.03 אושפז התובע לצורך החזרה פתוחה של הפריקה בקרסול. האשפוז נמשך זמן ממושך ובמהלכו עבר ניתוח להטריית קרסול ימין. בעת כניסתו לאשפוז צוין בתיאור המחלה הנוכחית כי ' ביום 7.1.02 (צ"ל 7.1.03) אושפז דרך מיון עקב פריקה בקרסול ימין. בוצע נסיון החזרה סגורה במיון עקב ספור של סכרת 3 שבועות טרם קבלתו לאשפוז הראשון לא הרגיש שבר לאחר נפילה'.  

14.               ביום 1.6.03 (ככל שניתן לפענח את החותמת) הוגשה תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה למוסד לביטוח לאומי. בתביעה מצוינים פרטים לגבי הפגיעה ' החליק בעבודה וקיבל שבר בצלעות עקב הנפילה נשבר גם הקרסול אבל עקב היותו סוכרתי לא הרגיש בדבר עד חודש וחצי לפריקת הקרסול בתאריך 7.1.03'

15.               במהלך השנים נכנס התובע ויצא מבית החולים עד שביום 8.6.05 אושפז שוב  בשל דימום בקרסול ותחושה של החמרה בבצקות בכל הגוף. לאחר מספר אשפוזים נוספים ביום 22.7.05 עבר התובע קטיעה של הרגל הימנית עד לברך.

16.               לסיכום, מהמסמכים עולה כי התובע נפגע ביום 22.11.02. סמוך לאחר הנפילה הוא ציין כי נפגע בצלעות. בחלוף מעט יותר מחודש נזכרת לראשונה פגיעה בקרסול ימין, אותה מייחס התובע לתאונה. לטענת התובע, לא הבחין בקיום שבר בקרסול בשל מחלת הסוכרת ממנה הוא סובל. החל מחודש ינואר 2003 סובל התובע מהפגיעה בקרסול עד שחלק מרגל ימין שלו נכרת בשנת 2005.

קביעת המוסד לביטוח לאומי בענף נכות מעבודה