פרשנות ההסכם בין המל"ל לחברות הביטוח

מבוא

1.                   התובע הגיש כנגד הנתבעות כתב תביעה בסדר דין מקוצר.  עניינה של התביעה הוא קצבת נכות מעבודה ששולמה לנפגע, א' מ', (להלן: "הנפגע"), בשל תאונת דרכים שאירעה לו ביום 19.1.98.

2.                   התובע טוען כי שילם בעבר והוא עתיד לשלם לנפגע קצבת נכות מעבודה בסכום כולל של 1,685,270.95 ש"ח וכי הוא זכאי, מכוח ההסכם בינו לבין הנתבעות, להשבה של 55% מסכום זה - 926,899.02 ש"ח.

3.                   הנתבעות שילמו לתובע לאחר קבלת דרישתו סכום של 278,070 ש"ח והתביעה הוגשה עבור היתרה. עוד מתייחסת התביעה לחיובי ריבית המגיעים לתובע בשל האיחור בתשלום.

4.                    הנתבעות אינן חולקות על קרות התאונה ועל חבותן להשיב לתובע כספים ששילם לנפגע. טענתן המרכזית היא כי אין קשר בין הנכויות שקבע התובע לבין מצבו של הנפגע. טענה זו נשענת על שני אירועים נוספים שהתרחשו בסמוך לתאונת הדרכים: תאונת עבודה נוספת במסגרתה שאף הנפגע חומר רעיל וחקירה פלילית שהתנהלה כנגד הנפגע באותה תקופה. 

5.                   מתוך המסמכים שהוגשו עלה כי בעוד שרופאי התובע קבעו לנפגע נכות בשל תאונת הדרכים בשיעור של 100%; בהליך שהתנהל בבית המשפט  (ת.א. (י"ם) 2457/00 א' מ'  נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "תביעת הנפגע")) הותר לנתבעות להביא ראיות לסתור את קביעת המל"ל בהתאם לסעיף 6 ב' לחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה - 1975, בהסכמת הנפגע, ומונה מומחה רפואי בתחום הפסיכיאטריה.

6.                   בהמשך ההליכים מונה מומחה רפואי נוסף ובסופו של ההליך, לאחר שעמדו בפניו שתי חוות דעת של מומחים רפואיים מטעם בית המשפט,  קבע בית המשפט המחוזי (כב' השופט מ' גל) כי לתובע נכות בתחום הפסיכיאטרי בשיעור של 70% בלבד וכי מתוכה ניתן לזקוף לחובת תאונת הדרכים 40% נכות.

7.                   הצדדים הסכימו כי הדיון יתקיים במסגרת התיק העיקרי וכי יצאו מנקודת הנחה שניתנה רשות להתגונן. עוד הסכימו הצדדים לסכם את טענותיהם על יסוד מסמכים שהוגשו.

הטענות

8.                   התובע טוען כי מדובר בתביעה הנשענת על ההסכם בינו לבין המבטחות השונות ועל כן כל שעליו להראות הוא כי הגמלאות המשולמות הן תוצאה של התאונה הנדונה. לשיטתו אין לייחס כל משקל או לתת כל מעמד לקביעות שנעשו בתביעתו של הנפגע כלפי הנתבעות ובעניין זה הוא נסמך על דנ"א 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נ' אררט חברה לביטוח בע"מ (2006). 

9.                   התובע סבור כי מאחר וקביעת הנכות נעשתה במסגרת קביעת נכות מעבודה ממילא מדובר בקביעת דרגת נכות המתייחסת לתאונה נשוא התביעה שכן ועדה זו עוסקת בקביעת נכות הנגרמת מתאונת עבודה ספציפית ולא בקביעת נכות כללית.

10.               טיעון נוסף שמעלה התובע הוא כי הנתבעות טענו בתביעת הנפגע כי יש לנכות את כל גמלאות המל"ל מהפיצוי הנפסק לנפגע וכי יש קשר בין הנכות לבין התאונה. בעניין זה נטען על ידי התובע כי מתקיים השתק שיפוטי המונע מהנתבעות לטעון אחרת בהליך זה. בהקשר זה הפנה התובע לפסיקה, הציג את חוות הדעת האקטואריות שהוגשו על ידי הנתבעות והפנה לסיכומי טענות בא כוח הנתבעות בתביעת הנפגע. התובע מוסיף וטוען כי בית המשפט המחוזי קיבל את טענת הנתבעות וניכה את כל גמלאות המל"ל.

11.               התובע מוסיף כי אין מדובר רק בהשתק שיפוטי אלא מתקיים בענייננו גם השתק. לשיטתו, שעה שהנתבעות טענו לניכוי הגמלאות וגם ניכו אותן בפועל קיימת מניעות להעלאת טענות אחרות.

12.               הנתבעות חולקות על עמדת התובע.  לשיטתן הן מסרו לתובע עוד בשנת 2003 כי בית המשפט המחוזי קיבל בקשה להתיר הבאת ראיות לסתור, מינה מומחה רפואי ונתקבלה חוות דעת לפיה הנכות הנוגעת לתאונה היא בשיעור של 30%. הן סבורות כי במצב דברים זה לא יכול התובע להסתמך על הקביעה והיה עליו להגיש חוות דעת.

13.               בעניין זה מפנות הנתבעות לפסק הדין שנתתי בת.א. (י"ם) 8590/05 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (2006) ולפסקי דין נוספים , שם נדונה שאלת היכולת לסמוך באופן בלעדי על קביעת המל"ל באשר לקביעת נכות כללית.

14.               עמדת הנתבעות היא שכאשר יש לבית המשפט ראיות ואינדיקציות לכך שרק חלק מהנזק שייך לתאונה וחלק אינו שייך אליה אלא לאירועים אחרים וכי המל"ל לא שקל זאת מאחר ולא ידע עליהם לא ניתן לסמוך על קביעת המל"ל. לפיכך, הן סבורות כי אינן צריכות לשפות את התובע אלא על הנכות שקשורה לתאונה ולא על הנכות הקשורה לאירועים האחרים.

15.               הנתבעות מפרטות כי אין מדובר במחלוקת על גובה הנכות אלא על הקשר הסיבתי שבין הנכות לבין התאונה: לשיטתן התברר בתביעת הנפגע ובחוות דעת המומחים כי התובע סבל משני גורמים אחרים שתרמו למצבו הנפשי: חקירה בעניין אי סדרים בביצוע עבודתו ותאונה אחרת שבמהלכה נחשף לחומר מסוכן. עוד טוענות הנתבעות כי יש מקום לשקול את אבחנתו של הנפגע כמתחזה, כפי שנקבעה בפסק הדין.

16.               באשר לטענות ההשתק סבורות הנתבעות כי אין לטענה מקום שכן לא נעשה ניכוי בפועל של הגמלאות ואף לא נטען שיש לנכות את מלוא הגמלאות. הנתבעות טוענות כי טענו שהנכות היא בשיעור של 0% אך נתנו לבית המשפט כלים לדעת מה שיעור הגמלאות המלא, אם עמדתן לא תתקבל.

17.               לסיכום עמדת הנתבעות הייתה כי הן צריכות לשלם 40% מסכום הגמלאות ולחילופין, אם יובא בחשבון כי שיעור הנכות שנקבע הוא 40% מתוך 70%- 4/7 מתוך סכום הגמלאות.