1. בנם של התובעים 3-2 (להלן:
ההורים) נולד כפג, במשקל 970 גרם, בשבוע 26 ושלושה ימים להריונה של אמו. מעת לידתו, ובשל מצבו הרפואי, הוכנס הפג לאינקובטור וחובר למכשיר הנשמה דרך טובוס בקנה. בגיל יום נעשה ניסיון לגמול את הפג מהנשמה בעזרת מכונה, אך הניסיון כשל. ביום הרביעי לחייו, ועם התייצבות במצבו, נעשה ניסיון נוסף. בוצעה אקסטובציה - הוצאת הטובוס מקנה הנשימה - בסמוך לה היתה ירידה בסטורציה (רמת החמצן בדם) ובדופק, בעקבותיה נעשה ניסיון להנשמת הפג באמבו, שלא שיפר את מצבו. על כן, בוצעה אינטובציה חוזרת - החדרת הטובוס לקנה הנשימה - והנשמה; אלא שמצבו של הפג התדרדר, הוחל בהחייאתו, אך למרבה הצער הפג נפטר.
על כך הוגשה התביעה שלפני נגד הנתבעים. הנתבע 1 הוא מנהל מחלקת פגים בהדסה הר הצופים (להלן:
פרופ' בר עוז); הנתבעת 2 שימשה בעת הרלבנטית כרופאה הכוננית (להלן:
ד"ר שורס); ואילו הנתבעת 3 היא אחות בפגיה שטיפלה בפג עובר לפטירתו (להלן:
האחות אסנה). כל אחד מן התובעים ומן הנתבעים 3-1 הגיש תצהיר עדות ראשית. התובעים תמכו תביעתם בחוות דעתו של ד"ר דוד פרנקל, מומחה להרדמה; ואילו הנתבעים תמכו הגנתם בחוות דעתו של פרופ' אריק שינוול, מומחה ברפואת ילדים ובניאונטולוגיה (רפואת יילודים ופגים). שני המומחים נחקרו על חוות דעתם.
2. תחילה אפרוש בקצרה את העובדות שאינן שנויות במחלוקת בין הצדדים. יצוין, כי היות שההורים לא היו נוכחים בעת ביצוע הפעולות הרפואיות בפג, אלה נלמדות מתצהירי עדות ראשית של הנתבעים 3-1, המפרטים את השתלשלות הטיפול בפג בהתבסס על הרשומה הרפואית, וכן מחוות דעת מומחה הנתבעים הסוקר השתלשלות זו (ראו: סעיפים 6-3 לתצהיר פרופ' בר עוז; סעיפים 8-3 לתצהיר ד"ר שורס; סעיף 5 לתצהיר האחות אסנה; עמ' 3-2 לחוות דעת פרופ' שינוול).
העובדות שאינן שנויות במחלוקת
3. ביום 8.6.10 נולד הפג בבית החולים הדסה עין כרם, במשקל 970 גרם, בשבוע 26 ושלושה ימים להריון אמו. הפג הועבר לפגיה, הוכנס לאינקובטור, חובר למכשיר הנשמה והוחל במתן נוזלים ואנטיביוטיקה. לאור מצוקה נשימתית קשה הוא נזקק להנשמה מלאכותית עם לחצים וריכוז חמצן כ-80%. הפג החל בקבלת טיפול מתאים, ומצבו הנשימתי השתפר, אף שנזקק עדיין להנשמה משמעותית. במצב זה, הועבר הפג, כשהוא מונשם, אל הפגיה בבית החולים הדסה הר הצופים, שנועדה לתת מענה מתאים לטיפול הממושך והאינטנסיבי שנדרש במצבו של הפג.
4. בגיל יום נעשה ניסיון לגמול את הפג מהנשמה דרך טובוס בקנה להנשמה תמיכתית דרך האף באמצעות מכשיר ה-Vapotherm, אך הניסיון כשל, הפג שוב עבר אינטובציה והוחל שוב בהנשמתו. באופן הדרגתי מצבו הנשימתי השתפר ובגיל ארבעה ימים הוא נזקק להנשמה בתנאים נמוכים. לאור כך הוחלט לנסות שוב לגמול אותו ממכשיר הנשמה ולהעבירו לתמיכה נשימתית דרך האף עם מכשיר ה- Vapotherm. היתה זו שבת. בוצעה אקסטובציה, ולאחריה ניתנה לפג אינהלציה של אדרלנין, במטרה למנוע הפסקות נשימה וירידות דופק על רקע פגות. זמן קצר אחרי הוצאת הטובוס ובזמן ביצוע אינהלציית האדרלנין, מצבו של הפג החמיר באופן פתאומי עם ירידה בסטורציה ובדופק. הופסקה האינהלציה והוחל בהנשמתו באמבו דרך הפה, אך ללא שיפור במצב הפג. על כן בוצעה אינטובציה חוזרת והחלו בהנשמתו דרך הטובוס. מצבו של הפג לא השתפר. משנמצאה עדות לאוויר תת-עורי המעיד על חזה אוויר (פנומוטורקס, Penomothorax) הוכנסו נקזים בשני צדי בית החזה, אך ללא שיפור משמעותי בסימנים החיוניים. במקביל ניתן לפג טיפול תרופתי החייאתי שלא מנע את המשך ההתדרדרות במצבו של הפג. מאחר שהופיעה תפיחות משמעותית של הבטן, הוחדרה מחט לחלל הבטן ונשאב אוויר בכמות רבה. בצילום חזה ובטן שבוצע בשלב זה הנקזים בבית החזה נמצאו במקומם ולא נשאר אוויר חופשי, אולם בבטן נצפתה כמות גדולה של אוויר חופשי בחלל הצפק. על אף מאמצי ההחייאה הארוכים, נפטר הפג.
סיבת מות הפג
5. בראשית הדברים אבקש להתייחס לסיבת מותו של הפג. לעניין זה הוגשה לבית המשפט חוות דעת פתולוגית, על בסיס נתיחה שבוצעה במכון לרפואה משפטית, על-פי בקשת התובעים לפי חוק חקירת סיבות מוות, התשי"ח-1958. חוות הדעת הפתולוגית צורפה לכתב התביעה (אף שנטען כי רק לצורך דחיית הסבר למות הפג שניתן להורים על-ידי ד"ר שורס); היא עמדה בפני מומחה התובעים; היוותה בסיס לחוות דעתו של מומחה הנתבעים; ואף הוגשה, ללא התנגדות, על-ידי הנתבעים במהלך שמיעת הראיות (סומנה נ/1). בנסיבות אלה, איני מוצאת לקבל את טענות התובעים בסיכומי התשובה בנוגע לקבילותה של חוות הדעת. לשיטתי, יש לראות בחוות הדעת הפתולוגית כחלק מחוות דעתו של מומחה הנתבעים, ככל מסמך אחר עליו מסתמך מומחה. ככל שביקשו התובעים לחלוק על האמור בחוות הדעת הפתולוגית, לרבות לעניין המידע הרפואי העומד בבסיסה, היה עליהם ליזום חקירה של עורך חוות הדעת הפתולוגית (ראו: יעקב קדמי,
על הראיות - הדין בראי הפסיקה 771, 775 (כרך שני, תש"ע)). התובעים לא רק שלא עשו כן, אלא שהמומחה מטעמם, ד"ר פרנקל, אישר בחקירתו שהוא מקבל את מסקנת חוות הדעת הפתולוגית (עמ' 29 לפרוטוקול ש' 24-22). זאת ועוד, חוות הדעת הוגשה על-ידי הנתבעים במהלך שמיעת הראיות, ללא כל התנגדות התובעים. אמנם נרשמה בפתח הדיון התנגדות הצדדים לשינוי חזית, אלא שאין בידי לקבל את הטענה כי גלומה בחוות הדעת הפתולוגית הרחבת חזית, וזאת נוכח האמור בסעיף 15.10 לכתב ההגנה מטעם הנתבעים, המקבל את קביעות חוות הדעת הפתולוגית, ונוכח חוות דעת מומחה הנתבעים, המתבססת כאמור על מסקנות חוות הדעת הפתולוגית. נוכח מסקנתי זו, איני צריכה להידרש לבקשת הנתבעים להתעלם מטענות התובעים בנוגע לקבילות חוות הדעת הפתולוגית, מן הטעם שנטענו בסיכומי תשובה ולנתבעים לא ניתנה האפשרות להשיב להן.
6. מסקנת חוות הדעת הפתולוגית לעניין סיבת פטירת הפג היא "כי
מותו נגרם מאי ספיקה נשימתית שמקורה בחוסר בשלות של הריאות. בנתיחה לא נמצאו מומים מולדים, פיגור התפתחותי או שינויים אחרים הראויים לציון מלבד דימומים טריים נרחבים בריאות המציגים הבשלה המתאימה לגיל הפג, אך לא במידה מספקת לצורך נשימה. ... בנתיחה לא נמצאה התנקבות המעי או מקור אחר לאוויר שנמצא בחלל הבטן במהלך ההחייאה." (נ/1, עמ' 10; ההדגשה שלי - מ.ש.).
7. מסקנה זו מתיישבת עם חוות דעת מומחה הנתבעים, פרופ' שינוול לפיה צילום חזה שבוצע לפג סמוך לאחר לידתו הראה תמונה המתאימה לתסמונת המצוקה הנשימתית, Respiratory Distress Syndrome (RDS). זו המחלה הריאתית האופיינית ביותר של הפג, הנגרמת על-ידי חוסר בשלות של הריאות וחוסר סורפקטנט, שהוא החומר העיקרי שמחזיק את הריאות פתוחות, בכך שהוא פרוס על פני בועיות האוויר בריאות, היכן שמתבצע שחלוף הגזים - כניסה של חמצן ויציאה של דו תחמוצת הפחמן - ותפקידו לשמור אותן פתוחות ולמנוע סגירת הבועיות בסוף כל נשימה. על-פי חוות דעת המומחה, פג שנולד עם חוסר של סורפקטנט, בשל כך שנולד מוקדם מדי, בועיות האוויר יתמוטטו וייסגרו ובכל נשימה הפג יצטרך להשתמש בהרבה כוח כדי לנסות לפתוח אותן בכל נשימה לצורך ביצוע שחלוף הגזים. לרוב, תוך דקות עד שעות מעטות הפג מתעייף ממאמציו ונכנס למצוקה נשימתית. הטיפול הסטנדרטי במצב זה כולל מתן חמצן בלבד, אם המצב קל; תמיכה נשימתית דרך האף, במצב בינוני; והנשמה דרך טובוס בקנה, במצב קשה יותר. תסמונת המצוקה הנשימתית, כך לדברי המומחה, נמשכת בממוצע כחמישה ימים, ואז מתוך השורדים, חלק מבריאים וחלק ממשיכים לסבול ממחלה ריאתית כרונית.
מומחה הנתבעים ממשיך ומבהיר בחוות דעתו את הסיבוכים הנלווים לתסמונת המצוקה הנשימתית, וביניהם, הנטייה להיווצרות חורים בדרכי האוויר, עקב היות הריאות עדינות, קטנות וחסרות סורפקטנט, המאפשרים דליפה של אוויר למקומות אחרים. בפנומוטורקס, הסוג השכיח ביותר, האוויר שדולף מצטבר סביב הריאות ולוחץ קודם על הריאות ובהמשך על כלי הדם הגדולים ועל הלב; כשהאוויר יכול לדלוף אל מחוץ לבית החזה, עם הצטברות אוויר בתת-עור בחזה או בצוואר וגם לחללי הבטן. לדברי המומחה "פנומוטורקס הינו סיבוך שכרוך בסיכון משמעותי לתמותה במיוחד בפגים מאד קטנים. פנומוטורקס מופיע בכ-10% מהפגים עם תסמונת המצוקה הנשימתית אפילו אחרי טיפול בסורפקטנט".
כך במקרה הנדון, סמוך לביצוע האקסטובציה הפג פיתח פנומוטורקס, הצוות טיפל בו בכל המהלכים הסטנדרטיים - דיקור חזה, הכנסת נקז בחזה וניקוז בטני, בנוסף להנשמה ומתן תרופות החייאה. "למרות כל הניסיונות הפג נפטר מסיבוך מוכר זה וזה למרות הטיפול המקובל שניתן לו. תוצאה מצערת אחרי טיפול רפואי אינה בהכרח מהווה רשלנות רפואית ובוודאי לא במקרה הזה." (עמ' 5-2 לחוות דעת פרופ' שינוול; עמ' 52 לפרוטוקול ש' 20 - עמ' 53 ש' 16).
8. למעשה, כאמור, גם מומחה התובעים, ד"ר פרנקל, קיבל את מסקנת חוות הדעת הפתולוגית, כי מות הפג נגרם מאי ספיקה נשימתית שמקורה בחוסר בשלות של הריאות (עמ' 29 לפרוטוקול ש' 24-22). כמו כן, ד"ר פרנקל - שאישר שהוא אינו ניאונטולוג ואף לא רופא ילדים, והגם שהוא מרדים ילדים כל הזמן, מעולם לא עבד בפגיה בישראל - קיבל את חוות דעתו של מומחה הנתבעים, פרופ' שינוול, בנוגע לאחוז הפגים הסובלים מפנומוטורקס במהלך שהותם בפגיה, ולא ידע להשיב לגבי אחוז הסובלים מכך מבין הפגים הצעירים שנולדו בשבועות 26-28, או אחוז השורדים מבין פגים צעירים אלה, הסובלים מתסמונת מצוקה נשימתית (עמ' 27 לפרוטוקול ש' 19-4). מטעם זה, כבר כעת ניתן לקבוע שאין לקבל את טענת התובעים בסיכומיהם (סעיף 16) - שאף לא נתמכה בחוות דעת רפואית כלשהי, לרבות של המומחה מטעמם - כאילו תסמונת המצוקה הנשימתית, להבדיל מן הפנומוטורקס, נגרמה כתוצאה מביצוע רשלני של פעולת האקסטובציה. טענותיו של ד"ר פרנקל לרשלנות הצוות הרפואי המטפל נוגעות לאופן בו התמודד עם הסיבוך שחל לאחר ביצוע האקסטובציה וניסיונות ההנשמה שלא צלחו. ד"ר פרנקל אינו חולק על כך שבמקרה הנדון הפג פיתח פנומוטורקס, אף שלדעתו ככל הנראה מצב זה נוצר רק לאחר ביצוע האינטובציה החוזרת. כך או כך, המומחה סבור, כי ההתדרדרות במצב הפג וההנשמה באמבו שכשלה חייבו ביצוע אינטובציה חוזרת באופן מיידי, כאשר לשיטתו, הצוות הרפואי, שלא היה מיומן דיו, התמהמה יתר על המידה בביצוע האינטובציה החוזרת ובכך איבד את חלון ההזדמנויות להציל את הפג ממוות. כמו כן, ד"ר פרנקל אינו שולל את האפשרות כי חוסר מיומנות בביצוע ההנשמה באמצעות האמבו בלחצים גבוהים מדי הביא מלכתחילה לכישלון ההנשמה ולכך שהאוויר לא נכנס לריאות אלא לקיבה; ואף לא שולל את האפשרות כי חוסר מיומנות בביצוע האינטובציה החוזרת הוא שגרם להיווצרות הפנומוטורקס. בשל כך סבור ד"ר פרנקל כי היתה זו רשלנות לבצע את האקסטובציה לפג בשבת, כאשר הצוות הבכיר והמיומן נמצא מחוץ לבית החולים, ויכולתו להתגבר על סיבוכים גבוהה בהרבה. עוד עמד המומחה על העדר רישום מספק של המועד בו בוצעו הפעולות הרפואיות, משך הפעולות, והמדדים השונים אצל הפג (עמ' 3-2 לחוות דעת ד"ר פרנקל; עמ' 25 לפרוטוקול ש' 19-4, עמ' 28 ש' 15-10, עמ' 28 ש' 31 - עמ' 29 ש' 13, עמ' 30 ש' 18-5, עמ' 31 ש' 11 - עמ' 32 ש' 32, עמ' 33 ש' 28-13, עמ' 34 ש' 3-1).
9. להשלמת התמונה, אציין, כי לאחר האירוע הועלתה על-ידי ד"ר שורס ובהמשך על-ידי פרופ' בר עוז האפשרות שמותו של הפג נגרם עקב נקב במערכת העיכול (ראו: הרשומה הרפואית בעמ' 23 (סעיף 1.א. באבחנות לסיבות המוות שנקבעו ע"י הרופא) וכן בעמ' 24 לרשומה הרפואית; ת/2; סעיף 6 לתצהיר פרופ' בר עוז; סעיפים 9 ו-13 לתצהיר ד"ר שורס ועדותה בעמ' 68 לפרוטוקול ש' 27-6, עמ' 69 ש' 19-10; עדותו של פרופ' שינוול בעמ' 51 לפרוטוקול ש' 22-4). כיום, ובהתבסס על חוות הדעת הפתולוגית, אין מחלוקת כי לא ארע נקב במערכת העיכול של הפג. פרופ' שינוול חיווה דעתו, כי לנוכח הכמות החריגה מאד של אוויר שהצטבר בבטן, אבחנה מבדלת זו שהוצעה על-ידי ד"ר שורס בפני ההורים היא אבחנה סבירה של סיבוך ידוע (עמ' 5 למטה - 6 למעלה לחוות דעתו של פרופ' שינוול; וראו גם עדותו של ד"ר פרנקל בעמ' 34 לפרוטוקול ש' 25-18). מטעם זה איני מוצאת בעצם העלאת אבחנה זו על-ידי ד"ר שורס ופרופ' בר עוז ניסיון להסתיר רשלנות בטיפול מן ההורים, כפי שנטען על-ידי התובעים. וחשוב מזה, כפי שציין פרופ' שינוול בחוות דעתו, "[ ]למרות שדר' שורס העלתה אבחנה אפשרית זו, היא ניהלה את כל שלבי ההחייאה בצורה תקינה ע"פ אפשרות של פנומוטורקס - הכניסה נקזים, הנשימה ונתנה תרופות ודם בהתאם למקובל. נשאר לי רק לשאול ממתי אסור לסקור אבחנות שונות בתאור המצב בפני משפחה החולה?" (ראו עמ' 6-5 לחוות דעתו של פרופ' שינוול).
אפנה, אם כן, לדון בטענות הרשלנות המיוחסות לנתבעים כאמור, כאשר הבסיס לדיון בהן תהא הקביעה שבחוות הדעת הפתולוגית, לפיה מות הפג נגרם מאי ספיקה נשימתית שמקורה בחוסר בשלות של הריאות.
הפעולות הרפואיות שבוצעו על-ידי הצוות הרפואי
10. נוכח טענות התובעים, יש להקדים מילים לעניין אמינותה של הרשומה הרפואית. איני מוצאת לקבוע כטענת התובעים שהתיק הרפואי אינו משקף נאמנה את האירועים, בשל כך שד"ר שורס נטלה את התיק הרפואי מבית החולים לביתה לאחר האירוע, לשם "שיפוץ הרשומות ו/או מניעתן צילומן ע"י ההורים" כטענת התובעים בסיכומיהם. ד"ר שורס הבהירה, כי בשל האירוע נשארה בפגיה מעבר למתוכנן ולא היה סיפק בידה לכתוב את מכתב הפטירה של הפג, ועל כן נטלה את התיק הרפואי לביתה. היא העידה, כי לא היתה מודעת לכך שישנה הוראה גורפת האוסרת על הוצאת תיקים רפואיים מבית החולים, כאשר לדבריה באותה העת עבדה בבית החולים הדסה כארבעה חודשים, ולפני כן, בבית החולים שערי צדק, לאור מצוקה ברופאים ועומס עבודה לעתים, אמנם רחוקות, לקחו תיקים רפואיים הביתה לשם כתיבת סיכומי מחלה לפגים ששוחררו מהיחידה לטיפול נמרץ ילודים. ד"ר שורס הדגישה, כי "אני לא הוצאתי, לא זייפתי, לא הוספתי, לא שיניתי רשומה רפואית כל שהיא." נוכח הנחייתו של פרופ' בר עוז, החזירה מיד את התיק, מבלי שהספיקה להכין את מכתב הפטירה באותו היום (ראו: סעיפים 12-11 לתצהיר ד"ר שורס ועדותה בעמ' 65 לפרוטוקול ש' 22 - עמ' 66 ש' 23; וכן, סעיף 13 לתצהיר פרופ' בר עוז ועדותו בעמ' 22 לפרוטוקול ש' 17-5). בהינתן התרשומת שערכה ד"ר שורס בתיק הרפואי ביום האירוע עצמו, והתאמתו לסיכום שנערך על ידה לאחר נטילת התיק הרפואי לביתה, הסבריה של ד"ר שורס מתקבלים על דעתי. טענות התובעים כלפי הנתבעים, ובפרט כלפי פרופ' בר עוז, לניסיון לתיאום עדויות בין הצוות הרפואי המטפל לשם הכשלת החקירה, במסגרת התחקיר (ת/2) - שהוא תחקיר פנימי שנערך על ידו לשם למידה והסקת מסקנות - טענות קשות הן, ובהינתן תצהירו של פרופ' בר עוז המבהיר במפורט את אופן העברת המסמכים הרפואיים, ובמיוחד סעיף 18 בו, הן נותרו כטענות בעלמא. לפיכך, קביעותי להלן תתבססנה, בין היתר, על הרשומה הרפואית, מתוך הנחה כי זו משקפת נאמנה את אופן התרחשות האירוע.
11. על יסוד הרשומה הרפואית, תצהיריהן ועדויותיהן של ד"ר שורס והאחות אסנה, שהיתה קוהרנטית ומהימנה עלי, יש לקבוע את העובדות הבאות (לבד מן ההפניות הספציפיות להלן, ראו גם הרישום שנערך על-ידי ד"ר שורס בעמ' 46 לרשומה הרפואית למטה, וכן הסיכום שנחתם על ידה בעמ' 29-26 לרשומה הרפואית (עמ' 68 לפרוטוקול ש' 29 - עמ' 69 ש' 9); וכן הרישום שנערך על-ידי האחות אסנה בעמ' 6 לרשומה הרפואית):
11.1.
ההוראה לביצוע האקסטובציה ניתנה על-ידי ד"ר שורס, רופאה בכירה, ששימשה כוננית באותה השבת, בביקור הבוקר שנערך במחלקה ביום 12.6.10 (ראו סעיף 1 לתכנית שבעמ' 46 לרשומה הרפואית; סעיף 5 לתצהיר ד"ר שורס ועדותה בעמ' 67 לפרוטוקול ש' 15-14; סעיף 5 לתצהיר האחות אסנה ועדותה בעמ' 11 לפרוטוקול ש' 17-16, 26-25, עמ' 12 ש' 14-4; עדות פרופ' שינוול בעמ' 48 לפרוטוקול ש' 9-3). למען הסר ספק, אציין, כי אני מקבלת את עדותו של מומחה הנתבעים, פרופ' שינוול, לפיה בדיקתו של הפג בבוקר יום 12.6.10 היתה מספיק טובה כדי להורות על ביצוע אקסטובציה (עמ' 41 לפרוטוקול ש' 22-14; וראו גם עדות ד"ר שורס בעמ' 67 לפרוטוקול ש' 20-16). פעולות ההכנה לביצוע האקסטובציה בוצעו, ובכלל זה בוצע סקשן על-ידי האחות אסנה (ראו עמ' 21 לרשומה הרפואית, וכן עדות האחות אסנה בעמ' 15 לפרוטוקול ש' 14 - עמ' 16 ש' 5).