נתוני רקע ועובדות
1. התובעת ילידת 8.4.72 הגישה תביעה זו כנגד הנתבעים לפיצויים על פי פקודת הנזיקין (נוסח חדש), בגין נזקי גוף שנגרמו לה, לטענתה בגין רשלנות רפואית במהלך ניתוח בשיטה הלפרוסקופיה לכריתת כיס המרה (להלן: "
הניתוח הראשון"), וכן בטיפול בה לאחר ניתוח זה.
2. על פי חומר הראיות, התובעת סבלה במשך תקופה ממושכת מאבנים בכיס המרה. ביום 1.11.03 אושפזה התובעת בבית החולים העמק לצורך ניתוח כריתת כיס המרה. ביום 2.11.03 נותחה התובעת וכיס המרה נכרת בשיטה לפרוסקופיה, שהוסברה לתובעת והיא הסכימה לניתוח זה. כיומיים לאחר הניתוח, שוחררה התובעת לביתה. בסיכום המחלה כתוב כי מהלך הניתוח וכן ההתאוששות לאחריו היו ללא סיבוכים. בגיליונות הדיווח של האחיות למחרת הניתוח מצוין כי התובעת סבלה מהקאות וכאבים באזור הניתוח. הכאבים הגיבו לטיפול במשככי כאבים נרקוטיים מסוג - pethidine ומורפיום. התובעת שוחררה עוד באותו היום מבית החולים לביתה, וזאת לאחר שנבדקה ע"י רופא אשר אישר את שחרורה.
3. ביום 11.11.03 הופנתה התובעת בדחיפות ע"י רופא המשפחה לחדר המיון עקב כאבי בטן עזים, בחילות והקאות, בטן תפוחה וקוצר נשימה. היא אושפזה מיידית ולאחר יומיים של בדיקות הועלה החשד כי התובעת סובלת מדליפת נוזל מרה. ביום 13.11.03 בוצעה בהרדמה כללית אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה אשר הדגימה קרע בצינור המרה המשותף, ממנו דלף נוזל מרה לחלל הבטן. באותו מעמד וכהמשך לאנדוסקופיה, הנוזלים נשאבו, חלל הבטן נשטף והושארו נקזים. התובעת נשארה בהשגחה בטיפול אינטנסיבי תומך, במשך חמישה ימים. ביום 18.11.03 לאור המשך התלונות של התובעת על כאבים וכן לאור המשך דליפת המרה בכמות ניכרת, הוחלט על פתיחת בטן קונבנציונאלית, שבוצעה עוד באותו היום (להלן:
"הניתוח השני"). בניתוח השני נמצאה מרה בכמות גדולה בחלל הבטן, וכן קרע בכולדוקוס; שהינו צינור העיקרי המחבר בין דרכי המרה הנמצאות בכבד, אשר נתפר בניתוח זה. לאחר הניתוח השני חל שיפור הדרגתי במצבה של התובעת עד אשר שוחררה לביתה ביום 2.12.03.
4. לטענת התובעת בניתוח, שבוצע בשיטה הלפרוסקופיה, הייתה התרשלות של רופאי הנתבעים המתבטאת בפגיעה בצינור המרה המשותף ובכך שלא גילו באופן מיידי את הפגיעה במהלך הניתוח. לאחר הניתוח התרשלו רופאי הנתבעים בכך שהתעלמו מקריאות העזרה של התובעת, לא גילו את הנזק שנגרם ושחררו את התובעת לביתה ללא התייחסות לתלונותיה וללא התייחסות למצבה. לטענת התובעת, גם מששבה לבית החלים לאחר שחשה ברע, לא הזדרזו רופאי הנתבעים לתקן את הנזק בהליך שבוצע ביום 13.11.03, אלא המתינו שבוע נוסף עד שהיה צורך בניתוח שני. התובעת המשיכה וטענה כי במידה והיא לא הצליחה להוכיח באופן פוזיטיבי את רשלנות הנתבעים, די במה שכן הצליחה להוכיח על מנת להעביר את נטל הראייה אל כתפי הנתבעים בהתאם להוראות סעיף 41 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש) (להלן: "הפקודה"). לטענתה הנתבעים לא הצליחה לעמוד בנטל ולא הוכיחה כי הטיפול שהעניקו רופאיה לתובעת במהלך הניתוח ולאחריו אינו רשלני.
5. בכתב ההגנה הכחישו הנתבעים את אחריותם לנזקי התובעת וטענו כי מצבה של התובעת הינו פועל יוצא של סיבוך מוכר וידוע בסוג הניתוחים שעברה התובעת. הנתבעים הכחישו את טענות התובעת לפיה הייתה התרשלות של הצוות הרפואי במהלך הניתוח או לאחריו.
כמו כן חלוקים הצדדים בנוגע להיקף הנזק שנגרם לתובעת כתוצאה מהסיבוך בניתוח והניתוח השני אותו נאלצה לעבור עקב הכישלון, לטענת התובעת של הניתוח הראשון.
חוות דעת מומחים רפואיים
6. הצדדים הגישו חוות דעת רפואיות מטעמם הן לעניין עילת הרשלנות הנטענת והן לעניין הנזק קרי: אחוזי הנכות שנגרמו לתובעת;
התובעת הגישה חוות דעת שנערכה ע"י פרופ' אלכס דינבר (ת/1). הנתבעים הגישו את חוות דעתו של פרופ' עמרם אילון (נ/1) וכן את השלמה לחוות דעתו (נ/2).
בשל חילוקי הדעות בין הצדדים, ביום 12.05.08 מונה מומחה מטעם ביהמ"ש הוא; פרופ' דן מלר כמומחה מטעם בית המשפט לעניין השאלה האם נותרה לתובעת נכות רפואית צמיתה כתוצאה מניתוח הבטן שעברה. פרופ' מלר קבע בחוות דעתו מיום 4.6.08 (בימ"ש/1) כי אכן לתובעת נותרה נכות רפואית בשיעור של 10% לצמיתות וזאת בגין הצלקת שנותרה כתוצאה מניתוח הבטו שעברה ביום 18.11.03 (הניתוח השני) שהותיר לה צלקת לאורך הבטן בקו המרכזי שלה, מבסיס החזה ועד לבושת. עוד ציין בחוות הדעת כי הצלקת בולטת לעין בצורתה, באורכה ובצבעה ועל כן תלונת התובעת בדבר כיעורה של צלקת זו מוצדקת. בנוסף ציין המומחה בחוות דעתו כי לאור הזמן שחלף מאז הניתוח לא ניתן להעלים את הצלקת בניתוח. כמו כן אישר המומחה את סבירות טענותיה של התובעת בדבר גרד במוקד ההיפרטרופי של הצלקת.
7. באשר לשאלת האחריות והטענה לרשלנות בטיפול הרפואי הנטענים, נחלקו המומחים מטעם הצדדים.
פרופ' דינבר, מטעם התובעת, סבר כי למרות שפגיעה בדרכי המרה בעת ניתוח לכריתת כיס המרה הינו סיבוך ידוע, אין זה אומר שיש מקום לסלחנות במקרים בהם הסיבוך אכן מתרחש. פגיעות בדרכי המרה יכולות להיות הרות אסון. אם פגיעה שכזו אכן התרחשה על המנתח להבחין מיידית בפגיעה, ולדאוג לתיקון הנזק בו במקום. כשל חמור יותר הוא כאשר הכירורג אינו מבחין בנזק שגרם, ואז נוזל המרה דולף לחלל הבטן וגורם לדלקת קשה של חלל הצפק. במקרה שלפינו המנתחים לא הבחינו בנזק שגרמו, ונוזל המרה המשיך לנזול לחלל הבטן. במשך 48 השעות לאחר הניתוח, התובעת שהתה במחלקה אולם הצוות הרפואי התעלם מתלונותיה ומכאביה שהיו חריגים בעוצמתם מהמקובל לאחר ניתוח לפרוסקופיה רגיל. את הכאבים הרגיעו בעזרת תרופות נרקוטיות. אילו הרופאים היו מתייחסים לתלונות ובודקים את בטנה של התובעת, אין ספק שהיו מוצאים סימנים קליניים, המעידים על פריטוניטיס, ומהלך העניינים היה מקבל תפנית שונה לחלוטין. התיקון של הקרע בוצע לבסוף כשבוע לאחר אשפוזה השני של התובעת וכ - 10 ימים לאחר הניתוח הראשון. במהלך ימים אלה סבלה התובעת סבל מיותר, והועמדה בסיכון מיותר.
8. פרופ' אילון, מטעם הנתבעים, חלק על דעתו של פרופ' דינבר וסבר בחוות דעתו כי הפגיעה בדרכי המרה במהלך ניתוח שגרתי של כריתת כיס המרה הוא סיבוך מוכר ויודע. לדעתו, ברוב המקרים, הפגיעה אינה מזוהה בניתוח המקורי אלא 8 עד 10 ימים מאוחר יותר. הסיבה לכך היא שדליפת המרה לתוך חלל הבטן יוצרת בתחילה מעט מאוד סימפטומים, כאשר לפעמים הסימפטום היחידי הוא עלייה בדופק. רק לאחר שמצטברת כמות מרה משמעותית והבטן תופחת ונעשית רגישה נקבעת האבחנה. ברוב המקרים, למרות המצאות ניכרת של נוזל מרה, לא מתפתחים סימנים של גירוי צפקי, דהיינו של פריטוניטיס. עוד הוסיף המומחה בחוות דעתו כי במקרה זה ייתכן מאוד שהפגיעה בצינור המרה לא נגרמה כתוצאה מחיתוך צינור המרה אלא כתוצאה מנזק תרמי ע"י אלקטרוקואגולציה. במקרה זה נוצר נמק בדופן צינור המרה אשר גורם לפריצה רק כעבור מס' ימים. לאור העובדה שלא היה נוזל מרה בנקזים לאחר הניתוח, ושהכאבים הופיעו רק יום או יומיים לפני אשפוזה בשנית של התובעת, הסיק פרופ' אילון שהחור בצינור המרה התפתח רק אז. לפיכך, הוא מגיע למסקנה כי הטיפול בתובעת לא היה רשלני, לא היה במקרה זה איחור חריג או בלתי סביר בקביעת האבחנה של דליפה מצינור המרה. בנוסף מציין המומחה, כי לתובעת לא נותרה כל נכות צמיתה בעקבות הניתוח.
דיון
המסגרת הנורמטיבית
9. המסגרת הנורמטיבית מצויה בסעיפים 36-35 לפקודה שעניינם רשלנות. לעניין חובת הזהירות המושגית והקונקרטית, הרופא והצוות הרפואי חבים למטופל חובת זהירות מושגית - זהו כלל גדול ביחסי רופא-חולה (ראה: ע"א 4025/91 צבי נ' קרול, פ"ד נ(3) 784 עמ' 789, וכן ראה: ע"א 9656/03 עזבון המנוחה ברטה מרציאנו ז"ל ואח' נ' ד"ר זינגר יהורם ואח', תק-על 2005(2), 125 ,עמ' 129). באשר לחובת הזהירות הקונקרטית, אין ספק כי הנתבעים (בית החולים, הצוות הרפואי וכו') חבים חובת זהירות כלפי התובעת, כמו-כן, אין מחלוקת שנגרם לתובעת נזק. נותר, איפוא, לבדוק את שאלת ההתרשלות הנטענת. האם הופרה חובת זהירות זו?
10. כאשר בוחנים מה היא חובת הזהירות המוטלת על רופא יש לאזן בין שני שיקולים עיקריים הפועלים בכיוונים מנוגדים. מן העבר האחד נדרש רף זהירות גבוה מספיק כדי להגן על ניזוקים מפני פגיעה ולהבטיח כי תינקט זהירות ראויה על-מנת שיימנעו נזקים. לשיקול זה משנה תוקף בהקשר הרפואי, שם מונחים תדיר על כף המאזניים חיי אדם, שלמותו הגופנית ואיכות חייו. מן העבר השני מן הראוי למנוע הכבדת-יתר על גופים שבמהלך פעילותם עלולים להיגרם נזקים. הטלתה של חובת זהירות חמורה מדי עלולה לפגוע ביכולתם של רופאים להפעיל שיקול-דעת המבוסס על מיטב הכרתם ומיומנותם המקצועית. היא עלולה לעודד תופעה בלתי רצויה של "רפואה מתגוננת" המבקשת למזער חשיפה לתביעות ברשלנות אף במחיר פגיעה בבריאותם של מטופלים. קביעתו של רף נורמטיבי גבוה מדי עלולה אפוא להוביל לידי הכבדה בלתי ראויה על פעילותה של מערכת הרפואה, ובטווח הארוך אף לפגוע ברווחת המטופלים ובבריאותם (ראה: ע"א 3056/99 רועי שטרן נ' המרכז הרפואי שיבא, פ"ד נו(2) 936, עמ' 955-956).
11. בטרם נבחן אם הייתה הפרה של חובת הזהירות, ואם הייתה התרשלות בטיפול בתובעת, יש להכריע בטענות הצדדים ולהבהיר תחילה על מי חל נטל ההוכחה במקרה שלפנינו. סעיף 41 לפקודה קובע כדלקמן: