1. בפנינו ערעור, לאחר נטילת רשות, על החלטתו של בית הדין האזורי לעבודה בירושלים מיום 13.11.2007 (סגנית הנשיאה דיתה פרוז'ינין ונציגי הציבור מר מחלב ומר ענר; בשא 2126/07 עב 2708/07) אשר נעתר לבקשתו של המשיב 1 (להלן -
המשיב), בהליך של סעד זמני, והורה למבקשת (להלן -
קופת החולים) לממן בעבורו השתלת מח עצם חוזרת בהתאמה חלקית.
העובדות הצריכות לענייננו וההליך בבית הדין האזורי
2. המשיב, בן 43 שנים ומבוטח בביטוח בריאות בקופת החולים, חולה בלוקמיה מיאולאידית כרונית (להלן -
המחלה). בעבר טופל המשיב בתרופה הביולוגית גליבק, אך טיפול זה הופסק לאור העובדה כי למבקש נגרם נזק בלתי הפיך למח העצם, עקב תגובה נדירה לתרופה. בשנת 2005 עבר המבקש במרכז הרפואי הדסה עין כרם (להלן -
בית החולים) השתלת מח עצם בהתאמה מלאה, שתרמה אמו. תחילה נקלט השתל חלקית, אך בחלוף זמן קצר התברר שההשתלה נכשלה, עם חזרתם של תסמיני המחלה הפעילה. לאחר זאת אישרה קופת החולים מימון לחיפוש תורם זר מתאים נוסף, אך כזה לא נמצא. במהלך חודש אוגוסט ש"ז פנה רופאו המטפל של המשיב בבית החולים, ד"ר מיכאל שפירא, לקופת החולים בבקשה לאשר למשיב לעבור טיפול של השתלת מח עצם מתורם בעל התאמה חלקית, במימון הקופה (להלן -
הטיפול). הבקשה נדחתה על ידי הקופה, בהחלטת ד"ר נתן לדרמן, המשמש בתפקיד עוזר למנהל אגף הרפואה ומנהל המחלקה לרפואה בקהילה. בעקבות דחיית בקשתו למימון הטיפול פנה המשיב לבית הדין האזורי בבקשה למתן צו עשה אשר יורה לקופה לממן הטיפול.
2. בפני בית הדין האזורי נשמעה עדותם של ד"ר שפירא מטעם המשיב ושל פרופ' לוגסי וד"ר לדרמן מטעמה של קופת החולים.
ד"ר שפירא העיד, כי הטיפול היחיד שעשוי להציל את חייו של המשיב הוא השתלה מתורם. כיוון שלא נמצא תורם מתאים, נותרה אך האפשרות של השתלה מתורם מתאים חלקית. עוד הוסיף הרופא המטפל, כי השתלה מתורם מתאים חלקית היא טיפול מקובל בלוקמיה מן הסוג בו לוקה המשיב. אשר להצלחת השתלה חוזרת מתורם מתאים חלקית העיד ד"ר שפירא, כי כעשרים טיפולים כאמור בוצעו בבית החולים, חלקם בהצלחה, בחולים שמצבם הגופני היה אף קשה מזה של המשיב כאשר "אנשים שהיו תושבי ישראל ואזרחיה קיבלו את המימון מהקופה בהשתלה חוזרת והתאמה חלקית". המדד להצלחת הטיפול על פי ד"ר שפירא הינו הישרדות של שנה ללא סימני פעילות המחלה. סיכוי זה הוערך על ידו באחוזים, כדלקמן: 10% - 20%. ד"ר שפירא ענה בשלילה לשאלה, האם מדובר בטיפול ניסיוני והצביע על שני מאמרים רפואיים, בהם מדווחות הצלחות בטיפולי השתלה שנייה, לרבות מתורם מתאים חלקית.
פרופ' לוגסי, מנהל המחלקה להמטולוגיה ומנהל בנק הדם בבית חולים ברזילי, העיד כי אינו עוסק כיום בהשתלות מח עצם וכי לא בדק את המשיב. כן העיד, כי המשיב זקוק לטיפול מציל חיים והציע טיפול בתרופה שאינה מצוייה בסל התרופות ונמצאת לעת הזאת במחקר וניסוי קליני בארץ. לדידו של פרופ' לוגסי "רק טיפול ניסיוני יכול להציל את חייו" של המשיב. בהתייחסו למאמרים עליהם הצביע ד"ר שפירא העיד פרופ' לוגסי, כי במאמרים נדון הטיפול בהקשר לחולי לוקמיה מסוג שונה מזה שבו לוקה המשיב והוסיף כי תוצאות טיפולי השתלה שנייה מתורם מתאים חלקית במרכז הרפואי הדסה עין כרם לא פורסמו בביטאון רפואי ולא הוצגו בכנס בינלאומי.
ד"ר לדרמן העיד, כי הטיפול מצוי בסל שירותי הבריאות, והוסיף "באופן גס, הוא עונה להגדרה שמופיעה באותו סעיף, בהחלט. אך מצבו הרפואי לא מתואר באותו סעיף". לדידו של העד, סיבת סירוב הקופה לשאת במימון הטיפול היא העדר ניסיון מתועד בספרות המקצועית להצלחת הטיפול והוא חזר על עמדת הקופה, כי "המצב הרפואי של המטופל לא מתאים לטיפול המוצע שהוא בגדר טיפול ניסיוני".
3. בפני בית הדין האזורי הובאה אף עמדת המדינה, באמצעותו של נציג היועץ המשפטי לממשלה, לפיה השתלת מח עצם נמנית על השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות, אך בצידה לא מפורט באילו מצבים תינתן השתלת מח עצם רגילה. הוסיף נציג המדינה, כי ככלל מקובל כי "מקום שבמועד הקובע ניתן שירות לכל התוויה טיפולית שנכללה תחת הפרקטיקה הרפואית המקובלת - יש לראות את השירות ככלול גם למטרות טיפוליות ש'נספחו' עם השנים לפרקטיקה הרפואית המתפתחת, אף אם אלה לא ניתנו אותה שעה". עם זאת, הוטעם, כי העובדה שהשתלת מח עצם אינה מוגבלת להתוויות טיפוליות ספציפיות, אינה מטילה על קופת החולים את החבות לממן טיפול על פי כל התוויה. חובת קופת החולים נבדקת על פי מבחן הסבירות. כאשר, "שירות שאופיו חדשני או ניסיוני, ואשר אין בסיס מחקרי או מקצועי מספק המצביע על יעילותו - לא תהיה קופת החולים חייבת במימונו". נציג המדינה ציין, כי במחלתו של החולה בשלב הנוכחי ובהעדר תורם מח עצם עם התאמה מלאה, לא ניתן בשלב זה לתמוך בהיותה של ההשתלה השנייה מתורם המתאים חלקית, מקובלת מבחינה רפואית ומהווה סטנדרט טיפולי, אלא כטיפול ניסיוני. עמדת המדינה נסמכה אף על חוות דעתו של פרופ' מיטלמן, מנהל האגף הפנימי בבית החולים איכילוב, בה הובעה הדעה, כי השתלה שנייה בהתאמה חלקית לכל הממאירויות ההמטולוגיות נמצאת עדיין בחיתוליה, הניסיון עמה מצומצם יחסית והטיפול כרוך בתמותה רבה ובסיבוכים ניכרים, כאשר סוג זה של השתלה במחלת המשיב כמעט ואינו מקובל. עם זאת הוסיף, כי "אין זו טעות להציע לחולה טיפול בהשתלה הפלואידנטית (שנייה)....".
החלטת בית הדין האזורי
4. בית הדין קבע כי לכאורה, מצוי הטיפול המבוקש בסל שירותי הבריאות, משכך הוכיח המשיב, כי קיימת לו זכות ולו לכאורית, למימון הטיפול. בית הדין הוסיף, כי בשלב הדיון בסעד הזמני, אין בידו להכריע במחלוקת המקצועית שבין העדים המומחים מטעם שני הצדדים, ומצא להעדיף בשלב זה ולכאורה את עמדת הרופאים המטפלים במבקש, המכירים את המבקש ואת מחלתו ונסיבותיה. אשר לטענתה העיקרית של קופת החולים, כי המדובר בעניינו של המשיב בטיפול ניסיוני, ציין בית הדין, כי לא הובהר בפניו מה הם הקריטריונים להגדרת טיפול, כ"טיפול ניסיוני" והעדיף לעניין זה את עדות ד"ר שפירא, כי לא מדובר בטיפול ניסיוני וכי טיפול זהה ניתן כבר בעבר במסגרת המרכז הרפואי הדסה. משקל מיוחד ניתן בהחלטה לנסיבותיו המיוחדות של המקרה ולנזק הבלתי הפיך שעלול להיגרם למשיב, אם לא ינתן סעד זמני ובכלל זה לעובדה כי מצבו הגופני של המשיב הינו סביר לעת הזו, אך הוא הולך ומתדרדר באופן שעלול לסכל טיפול עתידי.
עוד הטעים בית הדין, כי על פי העדויות שבאו בפניו המשיב זקוק לטיפול מציל חיים ואין טיפול אחר אשר הוכח כטיפול שיהא בו לסייע למשיב, העלול לקפח חייו בתוך שבועות או חודשים.
דיון והכרעה
5. בסעיף 3 (ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ה - 1995 (להלן -
חוק ביטוח בריאות ממלכתי), נקבע, כי:
"שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, הכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13".
אין חולק, כי לקופת החולים נתונה הסמכות ומסור שיקול הדעת הרפואי, לעניין אישור מימון טיפול רפואי הכלול בסל שירותי הבריאות, והכל בכפוף להלכות המשפט המנהלי, בדבר אופן הפעלת שיקול הדעת. בהפעילה את שיקול דעתה בנסיבות העניין שלפנינו, ולאחר שנועצה עם מומחים בתחום, הודיעה הקופה למבקש, כי איננה מאשרת את הטיפול המבוקש.
בעיקרו של דבר, נסמכה החלטתה של הקופה על היותו של הטיפול בגדר
טיפול ניסיוני. באת כח קופת החולים הוסיפה בסיכומיה בעל פה בפני בית הדין האזורי בעניין זה, כי
"טיפול ניסיוני מעצם טיבו ומהותו לא יכול
(להיות)
ואינו כלול בסל".
לעניין היות הטיפול ניסיוני נשמעו בפני בית הדין עדות רופאו המטפל של המשיב ועדויות רופאים מטעם קופת החולים. בית הדין נדרש בהחלטתו לעדויות ולחוות דעת נוספות שהובאו בפניו, וקבע כי טענה זו לא הוכחה בשלב זה. משכך, ממילא טענת הקופה, לפיה הטיפול אינו כלול בסל שירותי הבריאות מפאת היותו ניסיוני, אינה יכולה לעמוד. בקביעה זו של בית הדין קמא,
המתייחסת לנסיבותיו המיוחדות והספציפיות של העניין, כפי שהובאו בפניו, אין אנו מוצאים מקום להתערב. נטעים לעניין זה, כי רופאו המטפל של המבקש העיד אודות טיפולים דומים שבוצעו במטופלים במרכז הרפואי הדסה, שמצבם היה אף קשה מזה של המבקש, והפנה לספרות רפואית שנמצאה לטעמו תומכת בביצוע הטיפול. מנגד, נסמכה קופת החולים על עדותו של פרופ' לוגסי, שמחד, שלל מכל וכל את הטיפול המבוקש נוכח היותו ניסיוני ובה בעת, הציע כי המשיב יצטרף למחקר ניסיוני בתרופת ה - DASATINIB. קופת החולים, אף נסמכת על חוות דעת של פרופ' מיטלמן, אשר כאמור לעיל, קבע בין השאר, כי: "אין זו טעות להציע לחולה טיפול בהשתלה הפלואידנטית (שנייה)....".
6. למותר לציין, כי בקביעת בית הדין בנסיבותיו של המקרה דנן, שלא הוכחה הטענה כי הטיפול הינו ניסיוני, אין כדי לשלול ולו לכאורה את הסמכות ושיקול הדעת הנתונים לקופה בהתאם להוראת סעיף 3(ד) ל
חוק
ביטוח בריאות. משהחלטת קופת החולים נסמכה בעיקר על הטענה בדבר היות הטיפול ניסיוני, אך נכון עשה בית הדין האזורי, כשנזקק לבחינת הטענה לגופה.
7. משקבע בית הדין, כי לא הוכחה בפניו הטענה בדבר היותו של הטיפול ניסיוני, הוסיף עוד ונתן משקל ראוי, לעובדת היות הטיפול כלול בסל שירותי הבריאות. על האמור הוסיף ופירט את השיקולים הצריכים לעניין מתן סעד זמני ובכלל זה ראה ליתן משקל לנזק הבלתי הפיך שעלול להיגרם למשיב, אם תדחה ההכרעה לתום הדיון בהליך העיקרי. בכל אלו, ונוכח נסיבותיו המיוחדות ביותר של המקרה, לא מצאנו מקום להתערב.
8.
סוף דבר - הערעור נדחה. אין צו להוצאות.