פסק-דין בתיק עע 483/06

השופטת נילי ארד

1.      בפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי בתל אביב יפו (השופט שמואל טננבוים ונציגי ציבור מר קפלן ומר פרי; עב' 8440/05) אשר קיבל חלקית בלבד את תביעתו של המערער מן המשיבה להחזר הוצאות ששילם בגין אישפוזה של רעייתו המנוחה, וטיפולים שקיבלה.

תמצית העובדות

2.      גב' אלישבע רבין ז"ל (להלן: המנוחה) הובאה למחלקה לרפואה דחופה בבית חולים שערי צדק  ביום 19.10.03. בו ביום הועברה ממנו לבית חולים איכילוב.

מהרישום בגיליון סיכום המחלה עולה כי ביום 6.11.03 הוחלט באיכילוב על שחרורה של המנוחה והעברתה למרכז גריאטרי בית רבקה (להלן גם: בית רבקה).

הצוות הרפואי בבית רבקה קבע כי המנוחה הפכה ל"חולה סיעודי מורכב" החל מיום  24.11.03. המערער תבע מהמשיבה (להלן: קופת חולים או הקופה) החזר הוצאות בגין אישפוזה של המנוחה והטיפולים בה. משלא נענה מבוקשו, הגיש תביעתו לבית הדין האזורי. לא נשמעו הוכחות בתובענה והדיון התנהל על פי הטענות בכתבי בי דין שהגישו הצדדים.

פסק דינו של בית הדין האזורי

3.      נוכח טענתו של המערער בדבר תחולתו של תקנון חברי קופת חולים תשנ"ב - 1992 (להלן: התקנון) על תביעתו, בחן בית הדין את היחס שבין הוראת סעיף 7  לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 ( להלן: חוק ביטוח בריאות) לבין התקנון ומסקנתו הייתה ש"מתחילת תוקפו של החוק, חייבת הנתבעת לספק שירותי בריאות לחבריה על פי סל שירותי הבריאות ולא על פי תקנון שקדם לחוק".

בהסכמתה של קופת החולים הוכרה זכאותו של המערער להחזר הוצאות בסך 425 ש"ח בגין העברת המנוחה לבית חולים שערי צדק; ובסך 449 ש"ח בגין הוצאות האישפוז באותו בית החולים.

בנוסף, התקבלה תביעתו של המערער להחזר 900 ש"ח בגין העברת המנוחה  מבית החולים שערי צדק לבית החולים איכילוב על פי הוראות הרופאים. זאת לאחר שהוברר כי העברתה נעשתה בנסיבות בהן "אין מדובר במטופל שאושפז".

נדחתה תביעת המערער ברכיבים אלה:

החזר הוצאות בסך 350 ש"ח בגין העברת המנוחה מבית החולים איכילוב לבית רבקה, משנמצא כי "מדובר בהעברה של מטופל מאושפז ועל כן עלות ההעברה מוטלת על ביה"ח המפנה, ולא על הנתבעת".

החזר  סך של 14,167 ש"ח - על בסיס 90 ש"ח השתתפות המבוטח בהוצאות יום אישפוז של חולה סיעודי מורכב בבית רבקה. לא התקבלה טענתו של המערער כי עלותו של יום אישפוז היא בסך 63 ש"ח בלבד. בנדון זה, קבע בית הדין, כי תשלום השתתפות עצמית באישפוז סיעודי מורכב מתחייבת מהתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות, וכי עלות יום אשפוז משתנה ומתעדכנת לפי שיעור עליית מדד יוקר הבריאות. ממכתבה של מנהלת מדור גריאטריה וזכויות החולה במשרד הבריאות מתאריך 27.7.03, הוברר כי הסכום המעודכן למועד אישפוזה של המנוחה בבית רבקה אכן עמד על 90 ש"ח ליום. משכך, בדין נדרש המערער לשלמו לקופה.

החזר ההפרש בין עלות מכשיר השמיעה שרכשה המנוחה בסך של 4800 ש"ח  לבין ההשתתפות הכספית של הקופה ברכישת מכשיר שמיעה, בסך 625 ש"ח, בהסתמך על חוזר ראש מנהל לרפואה מיום 5.7.98.

הערעור

4.            עיקר טענותיו של המערער באלה: חוק ביטוח בריאות אינו מבטל את תקנון הקופה ואינו "מוחק" זכויות מצטברות של חברי קופה, כי אם מצרף את חברי הקופה לחוק; מכוח חברותו וחברות משפחתו בקופה במשך 45 שנה על פי התקנון, מחוייבת הקופה "לפעול על פי התקנון לאלו שהיו מבוטחים אצלה  - בביטוח חובה - מקיף ומלא במשך דורות" ולהמשיך ולהעניק לו עזרה ללא תוספת תשלום ומבלי שתצטמצם בשירותים לפי סל הבריאות בלבד; הקופה אינה צודקת ב"גביה שרירותית, בתוספת תשלום על שירותיה דלעיל, כאילו המערער חבר בביטוח בריאות אצל המשיבה עם תחילת החוק בלבד".

בהתייחס לרכיבי התביעה מושא ערעורו טען המערער כך:

העברת המנוחה מבית החולים איכילוב לבית רבקה נעשתה כדי לחסוך בהוצאות הקופה בלבד, ולפי דרישתה. על כן יש להחזיר לו 350 ש"ח ששילם בגין העברת המנוחה לבית רבקה;

שלא כדין נדרש לשלם הוצאות האשפוז בבית רבקה בסך 14,167 ש"ח, בעוד אשר ההשתתפות בתשלום יום אשפוז היא בסך 63 ש"ח בלבד, מעודכן לתאריך 1.9.2005; למעלה מזאת. ילדי המנוחה העסיקו מטפלת סיעודית למנוחה במהלך אישפוזה בבית רבקה, בעלות כוללת של 17000 ש"ח, ו"לא מובן על איזה עזרה סיעודי מורכב גבתה המשיבה באופן שרירותי 14167 ש"ח מהמערער";