ע"ע
בית דין ארצי לעבודה חיפה
|
400-05
03/11/2005
|
בפני השופט:
1. יגאל פליטמן
2. נילי ארד
3. שמואל צור
|
| - נגד - |
התובע:
יעקב דרורי
|
הנתבע:
1. קופת חולים לאומית
2. מדינת ישראל
עו"ד לימור כהן
עו"ד אביגיל בורוביץ
|
| פסק-דין |
השופטת נילי ארד
1. האם המערער, הסובל מלקות שמיעה קשה, זכאי לכך שהמשיבה 1 (להלן:
קופת חולים או
הקופה) תישא במלוא העלות של שתל אשר יכול לסייע לו בשמיעה? זו השאלה המתעוררת בענייננו, במסגרת ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי בבאר שבע (השופט משה טוינה ונציגי ציבור מר דוד ברזילי ומר אברהם הרשקוביץ; עב 2308/04).
2. שמיעתו של המערער, יליד 1947, נפגעה במהלך שנת 1998, עת היה מאושפז במשך מספר חודשים במצב של חוסר הכרה. על פי מכתבה של פרופ' מיכל לונץ, מנהלת מחלקת אף-אוזן-גרון במרכז הרפואי "בני ציון" (להלן:
פרופ' לונץ), שנשלח לקופה ביום 26.10.2003, סובל המערער מ"חרשות עמוקה דו-צידית, כאשר מכשירי השמיעה אשר ברשותו... אינם מועילים לו כראוי". על כן ציינה פרופ' לונץ במכתבה:
"השתל הכוכלארי הינו כיום הפתרון לחרשות עמוקה שאינה ניתנת לשיפור בעזרת מכשירי שמיעה. בזכות ההשתלה יזכה מר דרורי לשיפור משמעותי ביכולת התקשורת שלו, דבר שיביא לשיפור רב באיכות חייו ויאפשר לו להמשיך ולהיות חלק מהחברה השומעת.
למר דרורי מוטיבציה גבוהה ובכל שאר המדדים הסוציאלים והפסיכולוגיים נמצא מתאים להשתלה כוכלארית...
מחיר השתל, כולל הוצאות יבוא, שחרור ממכס ומע"מ, הוא כ-22,300$ (דולר ארה"ב).
אודה על השתתפותכם כמקובל במימון השתל".
מצויד במכתבה של פרופ' לונץ, פנה המערער לקופה על מנת שתישא בעלות מימון השתל הקוכליארי (להלן:
השתל). תגובת הקופה מצאה ביטויה במכתבו של ד"ר הדרי, הרופא המחוזי, שנשלח למערער ביום 6.11.2003, בו נאמר כך: "פניתי בעניינך להנהלת קופ"ח לאומית ותשובתם הינה כי לא מגיע לך ע"פ סל הבריאות שתל כזה מהקופה בחינם (זה קיים בסל רק בילדים). לאור האמור עליך לשאת בהוצאות רוב עלותו והקופה משתתפת רק ב-30% מעלותו".
המערער לא השלים עם תשובת הקופה, ופנה באמצעות בא-כוחו באותה עת לנציבת קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי שבמשרד הבריאות, בדרישה כי משרד הבריאות יחייב את הקופה לממן את עלות השתל. לפנייתו זו של בא-כוח המערער השיבה ביום 24.11.2003 נציבת הקבילות, ד"ר קרני רובין:
"עם כל הצער שבדבר, במקרים בהם הקריטריונים הקבועים בחוק למימון טכנולוגיה רפואית אינם מתקיימים אין ביכולתי לחייב את קופת החולים במימונה.
השתלת שתל קוכליארי כלולה בסל שבחוק, אך זאת לילדים עד לגיל 18 בלבד. מכיוון שממכתבך אני למדה כי מרשך הינו בן 56 שנה, אין הוא זכאי בהתאם לחוק לקבלת מימון הקופה בהשתלת השתל הקוכליארי".
3. משנכזבה תוחלתו של המערער לכיסוי מלוא עלות השתל, פנה לבית הדין האזורי. את תביעתו לחייב את הקופה במימון השתל סמך המערער על האמור בפרסום מטעם ארגון החרשים וכבדי השמיעה ואגף השיקום במשרד העבודה והרווחה, שכותרתו "מדריך 1999-2000" (להלן:
הפרסום). בהתייחס ל"השתתפות משרד הבריאות במימון ניתוח שתל השבלול (השתל הקוכליארי)" נכתב בפרסום, כי "מתאריך 1.1.1999 נכנס שתל השבלול במלואו לסל הבריאות. קופות החולים מממנות השתל ב-100%".
ביסוס נוסף לחיוב הקופה במימון השתל ביקש המערער למצוא בביטוח משלים אותו רכש מהקופה, ולפיו הוא זכאי לכיסוי ביטוחי עד לגובה של 50,000 דולר לניתוחים שאינם כלולים בסל הבריאות.
4. בית הדין האזורי דחה את תביעת המערער, ובין היתר קבע כך: הלכה למעשה, אין סל הבריאות כולל מימון מלא של השתל למבוטחים שגילם מעל 18 שנה, אלא השתתפות בשיעור של 30% בלבד מעלות השתל; האמור בפרסום אינו תואם את המצב המשפטי; נדחתה טענת המערער באשר לזכאותו למימון מכוח הביטוח המשלים, זאת מן הטעם שתקנון הביטוח המשלים מגדיר ניתוח כ"פעולה פולשנית המצוינת ברשימת הניתוחים", ואילו השתל הוא בגדר "מכשיר רפואי".
5. כנגד דחיית תביעתו הגיש המערער את ערעורו, במסגרתו שב על הטענות אותן העלה בפני בית הדין האזורי, ועמד על כך שהוא זכאי כי הקופה תממן את עלות השתל במלואה.
קופת חולים והמדינה תמכו בפסק דינו של בית הדין האזורי.
דיון והכרעה
6. חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994 (להלן:
חוק ביטוח בריאות או
החוק) מהווה את המסגרת הנורמטיבית המסדירה את מערכת היחסים שבין המדינה, קופות החולים וציבור המבוטחים. סעיף 3 לחוק קובע, כי המדינה אחראית למימון סל שירותי הבריאות, ואילו קופת החולים אחראית כלפי המבוטח למתן מלוא שירותי הבריאות להם הוא זכאי לפי החוק.