1. ביום 14.3.13 הוציא הפסיכיאטר המחוזי הוראת אשפוז כלפי המערערת, כפי סמכותו שבסעיף 9(א) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991 (להלן - החוק). סעיף 12 לחוק מאפשר לכל אדם, ובהם החולה, לפנות אל הוועדה הפסיכיאטרית ולהגיש לה ערר על הוצאת ההוראה. ביום 19.3.13 דנה הוועדה בעררה של המערערת על הוצאת הוראת האשפוז. הוועדה בדקה את המערערת, קבעה כי "בדיקתנו היום אינה מעלה מצב פסיכוטי פעיל ונראה כי הטיפול עשה את פעולתו", אך החליטה, יחד עם זה, כי ההוראה הוצאה כדין, והערר נדחה.
על כך מלינה המערערת. לטענת בא כוחה חייבת הייתה הוועדה, לאור ממצאי הבדיקה האמורה, ובעיקר הקביעה כי המערערת אינה שרויה במצב פסיכוטי, להורות על סיום האשפוז הכפוי של המערערת בבית החולים.
2. המערערת ילידת 1938, נשואה, אם ל- 4. בעלה, כבן 79 שנים, חולה אלצהיימר והיא עצמה מוכרת למערכת הפסיכיאטרית לאחר רצף אשפוזים בכפיה בשנים 1988 עד 1992. בתקופה שלאחר מכן נטלה המערערת תרופות פסיכיאטריות, אך לאחרונה לא הייתה במעקב או בטיפול. כתוצאה מכך חלה התדרדרות במצבה. היא החלה לסבול מאי שקט פסיכומוטורי, הפרעות בשינה, הפרעות בהתנהגות, חשדנות ותוקפנות כלפי הסובבים, כולל תוקפנות פיזית. בהשפעת מערכת של מחשבות שווא היא הגיעה בשעה 06:00 בבוקר לדיירי בית אותו היא השכירה, דפקה על החלונות, שברה חפצים, דרשה להיכנס פנימה, איימה על הדיירים והכתה את כלבם. היה צורך להזמין את המשטרה והיא הורחקה מהמקום. התפתחו סכסוכים ומריבות עם השכנים. גם המצב בבית התדרדר לכדי הזנחה קיצונית, "אוכל רקוב במקרר אותו אכל האב ... תת תזונה, שריטות על פני גופו, מונעת ממנו חלק מהטיפול.. דחפה אותו בחוזקה אל מחוץ לבית ... ריססה לעברו בתרסיס ... הרחיקה קרובי משפחה ... התעמתה סתם עם אנשים ברחוב, בזבזה כספים ...", ועוד, כמתואר בטופס ההפניה אל הוועדה מיום 25.3.13.
3. עקב התדרדרות זאת במצבה של המערערת הוציא לגביה הפסיכיאטר המחוזי הוראת בדיקה מיום 14.3.13, ולאחר מכן, באותו היום, על סמך ממצאי הבדיקה, הוצאה ההוראה. בהוראה מפורט כי המערערת "לא מאורגנת בהלך החשיבה עד רפיון אסוציאטיבי. בתוכן החשיבה מגלה מחשבות שווא פרנוידליות כלפי השכנים - טוענת שהשכנים מפעילים בכוונה מכשירי חשמל שונים כדי להציקה, להוציאה מהשלווה, ולפגוע בילדיה ונכדיה. אפקט מרומם, לא תואם. נמסר שמספר פעמים הוזמנה משטרה בביתה לאחר שהטרידה ואיימה על השכנים. חסרת תובנה למצבה ולהתנהגותה המסוכנת - לא מרשה טיפול לבעלה הסיעודי, מכה אותו, שוברת חפצים ומתפרצת בבית. שיפוט לקוי במידה ניכרת. לאור מצב פסיכוטי פעיל עם סיכון מיידי לסביבה", כתב הפסיכיאטר, "אני מורה על אשפוזה הכפוי עפ"י הוראת אשפוז".
4. בדיון בפני הוועדה ביום 19.3.13 התייחסה המערערת לתקריות עם השכנים; הסבירה כי אינה יודעת מדוע אושפזה; היא אינה זקוקה לטיפול פסיכיאטרי או לתרופות; בעבר פחדה ממכות חשמל ולא התלוננה אבל "עכשיו לא פוחדת יותר מאיש" וביקשה לשחררה מן האשפוז.
בא כוחה הקשיב לדבריה במהלך הבדיקה, התרשם כי מצבה תקין, ואמר, בין היתר: "אני לא פסיכיאטר ואם המערערת כרגע פסיכוטית גם אני פסיכוטי". לדעתו אין במערערת מסוכנות, התנהגותה במחלקה שלווה ורגועה והדבר מראה כי אין בסיס להוצאת ההוראה ויש לבטלה.
בדו"ח הוועדה נרשם כי המערערת "נראית כפי גילה, ערנית, משתפת פעולה, עונה לעניין, מאורגנת בחשיבתה, אפקט מגיב ותואם. בחשיבה שוללת כל התנהגות חריגה מצידה, מתארת מערכת יחסים מאוד חביבה עם בעלה, טוענת כי ישנה שכנה שמציקה לה מדי פעם אולם לאחרונה הפסיקה. סבורה כי איננה חולה ואין לה צורך כלל בטיפול תרופתי כלשהו, יתר על כן טוענת כי הרופאה הפסיכיאטרית שטיפלה בה בעבר הנחתה אותה להפסיק טיפול פסיכיאטרי בניגוד להוראת רופאת המשפחה. טוענת כי לא מבינה כלל את הצורך בבדיקה ואשפוז פסיכיאטרי, שוללת התנהגות חריגה בטרם האשפוז. שיפוט מציאות כעת תקין".
הוועדה העריכה כי על אף מחלתה המתמשכת של המערערת, סכיזופרניה פרנואידית, המסוכנות שבה לעצמה ולאחרים היא נמוכה; דחתה את הערר; קבעה כי הוראת האשפוז הוצאה כדין, ונימקה: "מעיון בתיק המטופלת אושפזה לאחר ירידה דרסטית במצבה, לא אפשרה טיפול רפואי בבעלה הדמנטי, הסתובבה אתו ברחובות, הכתה ושרטה אותו, הטרידה שכנים והוזמנה מספר פעמים משטרה. ... הצהירה שלא זקוקה ולא תיקח טיפול". עוד נימקה הוועדה כי: "אין לנו ספק כי ההוראה הוצאה כדין. עם זאת בדיקתנו היום אינה מעלה מצב פסיכוטי פעיל ונראה כי הטיפול עשה את פעולתו. עם זאת נציין כי כרגע מדובר בתובנה לקויה של מצבה בשיפוט פגום של מצבה הרפואי ובסירוב מוחלט לקבל טיפול תרופתי ולכן יש לבחון את יציבות השיפור ולקחת בחשבון הוצאת הוראה לטיפול מרפאתי כפוי. הערר נדחה."
5. הערעור מופנה נגד החלטת הוועדה בערר מיום 19.3.13. מאז ננקטו פעולות נוספות לגבי אשפוזה של המערערת. ביום 20.3.13 הוציא הפסיכיאטר המחוזי הארכה של הוראת האשפוז למשך 7 ימים נוספים, עד לתאריך 27.3.13. ביום 25.3.13 הפנו הרופאים את המערערת אל הוועדה וביקשו כי הוועדה תאריך את האשפוז לתקופה נוספת של חודש ימים. בהפנייתם ציינו הרופאים כי המסוכנות של המערערת לעצמה היא נמוכה אך לאחרים המסוכנות היא גבוהה, הן כלפי שכנים ודיירי הבית אותו משכירה המערערת וכן בגלל הטיפול הלא הולם בבעלה הלוקה במחלת אלצהיימר. הרופאים סיכמו כי המערערת "עדיין שרויה במצב פסיכוטי עם פגיעה ניכרת בשיפוט, תובנה ובוחן המציאות כשהסכנה המיידית טמונה בתכנים שלה כנגד השכנים והדיירים עם אמירות לא ברורות וסכנה חבויה בהן. בנוסף סכנה קיימת בטיפול לקוי בבעלה הלוקה בתהליך דמנטי עם ההזנחה הקיצונית שתוארה, בידודו ותוקפנות כלפיו. לאור האמור לעיל אנו מבקשים להאריך את אשפוז בארבעה שבועות נוספים".
6. בדיון בפני הוועדה ביום 27.3.13 טענה המערערת כי אין לה מושג מדוע אושפזה בעבר וכי "אין לה כל מחלת נפש"; התנגדה בתוקף להמשך האשפוז ודרשה להשתחרר. בניה הסבירו לוועדה כי המערערת "נלחמה במחלה במשך שנים בגבורה אך לאחרונה גרמה נזק אדיר לה, למשפחה ולסובבים אותה ... מציינים הזנחה מזעזעת מאוד של שני ההורים ושל הבית בכל התחומים. לגבי מצב אמם עכשיו רואים שהכיוון טוב, רואים ניצנים של הטבה, היא יכולה להיות רגועה זמן קצר ולאחר מכן להתפרץ, זקוקה לדעתם לעוד זמן שתתארגן ותתייצב כדי למנוע את המצב שהייתה בו לפני האשפוז." דברים אלו נאמרו שלא בנוכחות המערערת וכשהתחדש הדיון לאחר מכן בנוכחותה חזרה המערערת ודרשה שחרור מידי.
בבדיקה בפני הוועדה הייתה הופעתה של המערערת "מוזנחת, בהכרה מלאה, משתפת פעולה בזמן הבדיקה, למרות חשדנות בולטת כלפי הבודק, מדברת בשטף, קופצת מנושא לנושא ומגלה מחשבות שוא רבות הקשורות במיוחד לשכנים. שיפוט ושיקול לקויים. אין כל תובנה למצבה. אפקט מתוח מותאם לתוכן השיחה. לציין שקיים פער מאוד גדול בין הצורה איך היא מתייחסת להתנהגותה בבית והפרטים שקיבלנו מילדיה (הזנחה והתעללות בבעלה) שרויה במצב פסיכוטי פעיל מסוכנת לאחרים."
הוועדה העריכה כי המסוכנות שבמערערת לעצמה היא ברמה נמוכה ולאחרים המסוכנות גבוהה. הוועדה החליטה להאריך את האשפוז עד ליום 30.4.13 ונימקה את החלטתה בהרחבה: "חולה בסכיזופרניה פרנואידית בת 74, נשואה + 4, מתגוררת עם בעלה הלוקה במחלת אלצהיימר. מוכרת למערכת הפסיכיאטרית מ- 1988. אשפוז אחרון מ- 92 הייתה במעקב מרפאתי לאחר שחרורה, הפסיקה תרופות לדבריה עפ"י הנחיית הרופאה ומצבה הנפשי התדרדר באופן קיצוני, הפרעות בשינה, בהתנהגות, חשדנות, תוקפנות כולל תוקפנות פיסית. עפ"י הרשומים הגיעה לדיירי בית אותו משכירה דפקה על החלונות שברה חפצים דרשה להכנס איימה, הילדים דווחו על הזנחה קשה בבית, אוכל רקוב במקרר, תוקפנות כלפי האב. רופאת המשפחה דווחה על התדרדרות במצבה הנפשי ודווחים נוספים מצביעים על מסוכנות בעיקר כלפי בעלה ועל בסיס הדווח הוצאה הוראת האשפוז. יש לה מחשבות שווא כנגד שכנתה ודיירי הבית, הופיעו הילדים בפני הועדה צעירים בוגרים רציניים שדווחו על מצבה הנפשי של אמם, לדבריהם מצבה של אמם עדיין גרוע והמצב בבית מסוכן לבעלה וגם לעצמה. התרשמנו מאשה מבוגרת ללא תובנה למצבה הנפשי ולצורך בטיפול, עדיין במצב פסיכוטי עם פגיעה בשיפוט, תובנה ובוחן מציאות פגום, קיימת מסוכנות כלפי בעלה כתוצאה ממחשבות השוא שלה ומחלתה. מאריכים אשפוזה בחודש."
על החלטה זו של הוועדה לא הוגש ערעור.
7. לטענת בא כוח המערערת, החלטת הוועדה מיום 19.3.13 אינה סבירה, שכן היא לא נתנה משקל מתאים לממצאי הבדיקה, שלפיה הוברר כי המערערת אינה במצב פסיכוטי, מכאן שאין בה מסוכנות, הפגיעה בחירותה נעשית שלא כדין, ויש לשחררה לאלתר. לכך מתנגדת באת כוח המשיבה, אשר שמה את הדגש על מצבה הנוכחי של המערערת, כמתואר בהחלטת הוועדה מיום 27.3.13.
בנה של המערערת, רואה חשבון במקצועו, הסביר כי לאו דווקא האשפוז הוא השולל את חירותה של אמו. הוא הסביר, ולא יכולתי שלא להתרשם ממנו, מכנותו, מדאגתו לאמו, ומהאמת האנושית המשתקפת מדבריו: "תמונת המצב שעולה היא ברורה. אנו חיים עם זה, לא משנה איפה אימא תהיה, המחלה שוללת את חירותה, ... זו לא אימה שלנו האמיתית, מה שיעזור לה זה הטיפול שלטעמי הוא בכיוון הנכון, אך מהמצב שהייתה אין תרופת קסם ואי אפשר ביום או יומיים או שבוע להעלים הכל. ... אנו כל המשפחה בדעה אחת ... להמשיך (באשפוז). המצב משתפר לאט לאט, אך לדעתי יהיה מאוד לא טוב (אם היא עכשיו תשתחרר), דובר על מסוכנות, ואני חושב שהיא קיימת. במצב שאמי נמצאת כיום ... זה הרבה יותר טוב מהמצב בבית, כי בבית היה מצב של הזנחה גדולה. המסוכנות ... קיימת, מה שעשו זה לקחת את המצת והרחיקו אותו מהשמן. שחרורה עכשיו", כך הסביר, יביא למצב בו "קשה לצפות מה יקרה, אך כל אכזבה פנימית או הפרעה חיצונית, יכולה לגרום לאיזה אובדן שליטה בלתי צפוי שיכול להגיע למצב של מסוכנות גם כלפי אמא, אבא וכלפי אחרים."
8. לאחר ששקלתי את טענות הצדדים ועיינתי בחומר המונח בפני, אני מחליט לדחות את הערעור.
9. אשפוז בכפיה הוא אמצעי בו יש לנקוט אך בלית ברירה, שעה שמחלת הנפש פעילה, משתלטת על אישיותו של החולה ומכתיבה את התנהגותו, הכל תוך פגיעה ניכרת בכושר השיפוט שלו ובכושרו לבקרת המציאות. (סעיף 6 ו-7 של החוק). האשפוז הכפוי פוגע קשות בחירותו של החולה (על כך ר' רע"פ 2060/97
וילנצ'יק נ' הפסיכיאטר המחוזי - תל אביב, פ"ד נב(1) 697 (1998)). אך יש גם צד שני למטבע: האשפוז בכפיה הוא האמצעי המאפשר ליתן טיפול נפשי - פסיכיאטרי הולם לחולה במסגרת נאותה המאפשרת הן את הטיפול והן את ההגנה על החולה מפני עצמו, ועל אחרים מפני הסכנה שבו. אכן, כדברי בנה של המערערת, המחלה עצמה היא זו שגורמת לפגיעה הנפשית הקשה בחולה, שוללת, למעשה, במידה רבה את חירות המחשבה שבו ופוגעת בחירותו כאדם עצמאי בעל תובנה, לא פחות מן האשפוז הכפוי. כשם שיהא זה בלתי אנושי לאשפז בכפיה אדם שאינו חולה, כך אין להשלים עם הפקרת החולה והקרובים אליו להשאירם לבדם להתמודד עם המצב הקשה בו הם מצויים. לעיתים, אין מנוס מכפיית האשפוז עד אשר יביא הטיפול הכפוי להפוגה בפעילות המחלה, להקטנת הפגיעה בשיפוט ובשיקול, להתנהגות מאוזנת יותר של החולה, ולהפחתת הסכנה הנשקפת ממנו לעצמו או לאחרים.
10. החוק, כך נראה, אינו מדבר על ריפוי המחלה, אלא על טיפול בה. (סעיף 35 של החוק). הטיפול יפחית את הסכנה, ויאפשר, בבוא העת, לסיים את האשפוז. אין זה הכרחי כי בכל רגע נתון במהלך האשפוז החולה יהיה שרוי במצב פסיכוטי פעיל. האשפוז צריך להימשך על מנת להביא את החולה למצב בו הציפיה הסבירה המתגבשת ממכלול הנתונים העומדים בפני הוועדה תהא כי ההפוגה או ההטבה שהושגה במצבו של החולה שיש עימה בהכרח הפחתה של המסוכנות שבו, תהא ברת קיימא לאחר השחרור, שאם לא כן נעמוד בפני "דלת מסתובבת", כשהחולה יוצא מן האשפוז, מצבו שוב מתדרדר, והוא חוזר לבית החולים לאחר זמן קצר, וחוזר חלילה.
ברור, כי אין להמשיך באשפוז הכפוי מעבר להכרחי ולנדרש. נדרשת בחינה שוטפת של מצבו של החולה, לאור הטיפול אותו הוא מקבל במהלך התקופה בה הוא מאושפז על מנת שהוועדה תוכל להחליט, בכל עת, בדיון התקופתי שבפניה, אם יש להמשיך באשפוז על פי נתונים עדכניים שמא ההטבה שהושגה עד לאותו שלב די בה כדי להביא להחלטה לסיים את האשפוז. מצד שני, יש להמשיך באשפוז על מנת להשיג תוצאה ברת קיום לתקופה שלאחר מכן. התייחסתי לכך בע"ו (מחוזי חיפה) 34847-03-13
פלונית נ' הוועדה הפסיכיאטרית ליד בית חולים מזרע, מיום 24.3.13, שם צוין כי "אין די בהבאה רגעית, קצרת טווח, או שאינה בת קיימא, בהטבה או הפוגה בפעילות המחלה ובהפחתת הסיכון כתוצאה מכך, אם החשש להתחדשות הסיכון, בד בבד עם השחרור, או סמוך לאחר מכן הוא ממשי. נדרש שינוי לטובה, בר קיימא שיש לו תוחלת, כדי להביא לסיום האשפוז הכפוי."