השופט א' ריבלין:
1. ביום 28.7.1993, לאחר שקיים שיחת טלפון עם רעייתו של אחד מעובדיו לשעבר, לקה המשיב בליבו (להלן: האירוע). הערעור שבפנינו נסב על השאלה האם נופל אירוע זה בגדר הכיסוי הביטוחי שבפוליסת הביטוח שהוציאה למשיב המערערת 1.
פוליסת הביטוח
2. המשיב 1, שמואל אבני (להלן: אבני), הקים וניהל, יחד עם גיסו, חברה לשיווק מוצרי מזון בשם "ש.א.ג. שיווק מזון בע"מ", היא המשיבה 2. השניים פנו למערער 2, סוכן הביטוח חיים אבניר (להלן: סוכן הביטוח), בשנת 1984, וביקשו לרכוש באמצעותו פוליסת ביטוח חיים המונפקת על-ידי המערערת 1, אריה חברה לביטוח בע"מ (להלן: חברת הביטוח). לבקשתם הוצאה לכל אחד מהם פוליסת ביטוח חיים, שכללה, בין היתר, שני נספחים אשר הרחיבו את היקף הכיסוי הביטוחי. הנספח הראשון כונה "נספח שלווה - ביטוח נוסף לתשלום פיצויים חודשיים ולשחרור מתשלום פרמיות במקרה של איבוד כושר העבודה" (להלן: נספח אי-הכושר). ביטוח זה מקנה למבוטח שהפך "בלתי כשיר לחלוטין לעבודה" פיצויים חודשיים ופטור מתשלום הפרמיה. הסעיף החשוב לענייננו בנספח זה הינו סעיף 3, הקובע כי:
"המבוטח ייחשב לבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות ולתקופה העולה על תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה, הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד, או לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו ולהכשרתו."
הנספח השני לפוליסת הביטוח כונה "ביטוח נוסף לתשלום סכום ביטוח נוסף מלא או חלקי במקרה של נכות מלאה או חלקית עקב תאונה" (להלן: נספח הנכות). מכוח נספח זה זכאי המבוטח לפיצוי בגין נזק שנגרם לגפיו, לעיניו, או לאוזניו בתאונה וכן לפיצוי בגין טירוף דעת מוחלט שנגרם כאמור. "תאונה" בנספח זה מוגדרת כ- "מקרה חבלה או פגיעה גופנית שנגרמה אך ורק ע"י גורם חיצוני".
פסק הדין של בית המשפט המחוזי
3. בית המשפט המחוזי היה סבור כי אבני התכוון ליצור לעצמו כיסוי ביטוחי כנגד האפשרות שיאבד את כושרו להמשיך ולעבוד במקצועו כסיטונאי מזון דווקא. למרות שלאבני היו עיסוקים רבים, כך ציין בית המשפט, הוא בחר לבטח אך ורק את עיסוקו כסיטונאי מזון. בית המשפט הוסיף וציין כי אבני וגיסו האמינו כי קיומו של עסק שיווק מוצרי המזון מותנה בהמשך עבודתם בעסק ועל כן ייחסו חשיבות רבה לביטוחים האמורים. בית המשפט קבע כי לו ידע אבני כי הזכאות על-פי נספח אי-הכושר מותנית בכך שלא יהיה מסוגל לעסוק בכל עיסוק סביר אחר, לא היה מוסיף לשלם את הפרמיות בגין הביטוח הזה שכן עיסוקיו הנוספים מרוקנים את הנספח מתוכנו וממטרתו.
באשר לנספח הנכות, קבע בית המשפט כי שוכנע כי כוונת הצדדים הייתה לבטח את אבני מפני כל נכות, וכי לו ידע אבני כי נספח הנכות מבטח אותו אך ורק מפני פגיעה באברי גוף מסוימים לא היה מוסיף ומשלם את הפרמיות.
בית המשפט הוסיף וציין כי הפוליסה שהוצאה חרגה מהפוליסה שהוצעה לאבני, על פי עדותו, ועל כן היה על סוכן הביטוח להקריא לאבני את כל תנאי הפוליסה ולהבהיר לו במה חורגת הפוליסה מן הביטוח שהוא ביקש לרכוש. מצגיו של סוכן הביטוח מחייבים את חברת הביטוח - כך נקבע - ועל כן לא הייתה היא רשאית להנפיק פוליסה שלא בהתאם להצעה או להוסיף סייגים שמשליכים על היקף הכיסוי ללא ידיעתו וללא הסכמתו של המבוטח.
4. בשל כל אלה קבעה השופטת הנכבדה כי התנאי בנספח אי-הכושר, הדורש כי אבני לא יוכל לעסוק בעיסוק סביר אחר, בטל, וכך גם התנאי, בביטוח הנכות, המגביל את הנכויות לאיברים מסויימים בגוף. בית המשפט הוסיף וקבע כי לפי כל העדויות והראיות שבאו לפניו איבד אבני לחלוטין את כושרו לעסוק בעבודתו כסיטונאי מזון. לפיכך, כך קבע בית המשפט, מתקיימים בנסיבות העניין גם כל תנאי נספח אי-הכושר ואבני זכאי על-כן לפיצויים מכוחו. באשר לנספח הנכות דחה בית המשפט את טענת המערערים לפיה נגרם אוטם שריר הלב בו לקה אבני כתוצאה ממחלה שהתפתחה על רקע יתר לחץ דם ושומן יתר, וכי על כן אין הארוע עומד בתנאי הדורש כי הסיבה האחת להתרחשותו תהא גורם חיצוני. בית המשפט קבע כי "לאור כלל הגולגולת הדקה" מנועים המערערים מלהעלות את הטענה לפיה אילו היה אבני אדם שונה לא הייתה הנכות הנדונה נגרמת לו. על כן סבר בית המשפט כי יש לראות את האירוע כעומד גם בתנאי האמור לעיל. לעניין שיעור הנכות, לצורך חישוב הפיצויים לפי נספח הנכות, ציין בית המשפט כי המומחה מטעם המערערים הסכים להעמיד את נכותו הרפואית הזמנית של המערער על שיעור של 70% ואילו המומחה מטעם המשיבים קבע כי לאבני פגיעה תפקודית בשיעור 100%, אך נמנע מלהעריך את שיעור נכותו הרפואית הצמיתה. בנסיבות אלה, קבע בית המשפט, יש לאמץ את קביעת המוסד לביטוח לאומי לעניין שיעור נכותו הרפואית הצמיתה של אבני ולהעמידה על 25%. בית המשפט דחה גם את טענת המערערים לפיהן יש להפחית מהפיצוי שנפסק לאבני, בשל העובדה שהוא מסרב לעבור ניתוח שעשוי להקטין את שיעור נכותו ולצמצם את נזקיו.
טענות הצדדים
5. כנגד פסק דין זה מופנים הערעור והערעור שכנגד. המערערים סבורים כי בקביעותיו "יצר בית-המשפט קמא פוליסת בטוח חדשה" הן באשר לנספח אי-הכושר וכן באשר לנספח הנכות. קביעותיו של בית-המשפט עומדות, לדעת המערערים, בסתירה ללשונה המפורשת של פוליסת הבטוח. לשיטתם טעה בית המשפט בקובעו כי נספח אי-הכושר ונספח הנכות חלים בנסיבות העניין. סוכן הביטוח, כך הם טוענים, לא הציג מעולם מצג שווא בפני אבני. הוכח בבית המשפט קמא, כך הם טוענים, כי אבני היה למעשה מודע לקיומו של התנאי השני בנספח אי-הכושר. כמו כן, טוענים המערערים כי לאחר האירוע הפסיק אומנם אבני את עיסוקו בשיווק מוצרי מזון אך הוסיף לעסוק ביתר עיסוקיו ובהם הקמה וניהול של רשת חנויות הלבשה תחתונה. כיום מנהל אבני עסקים, במסגרת רשת זו, במחזור של כ- 500,000 ש"ח לחודש. המערערים אף טוענים כי לא הוכח שאבני אינו מסוגל להוסיף ולעבוד בשיווק מזון. מגבלתו היחידה, כך הם סבורים, מוצאת ביטוי בעבודה הדורשת יתר מאמץ פיזי. לטענתם, הפסקת העיסוק בשיווק מזון נבעה מהעדפה כלכלית ולא ממגבלה רפואית, שכן, אין כל הבדל בין המאמץ והכישורים הנדרשים לביצוע העבודה שמבצע אבני כיום לבין אלה הנדרשים לשם שיווק מזון. על כן, כך הם טוענים, אין אבני עומד גם בתנאי הראשון לנספח אי-הכושר המחייב אבדן של 75% מכושר העבודה וכתנאי לזכאות. לעניין ביטוח הנכות טוענים המערערים כי אבני היה מודע למגבלות הביטוח ועל כן ערך לצד הביטוח הזה גם ביטוח מפני מחלות קשות. הם מדגישים כי לא היה כל הבדל בין הצעת הביטוח לבין פוליסת הביטוח שהוצאה לאבני. המערערים מציינים כי אבני קרא את תנאי פוליסת הביטוח במעמד סוכן הביטוח וביקש וקיבל הבהרות לעניין היקף הכיסוי הביטוחי שניתן לו. לדעת המערערים שגה בית המשפט בחישוב תגמולי הביטוח שפסק ובכך שחייב את המערערים לשאת בתשלום תגמולי הביטוח "ביחד ולחוד" אף שקבע כי המערער 2 פעל כשלוחה של המערערת 1.
6. המשיבים, מצידם, סבורים כי טעה בית המשפט קמא משקבע כי לצורך הפיצוי לפי נספח הנכות יש להעמיד את נכותו של אבני על שיעור של 25%; וכי טעה בית המשפט משקבע כי אבני אינו זכאי לקבל הפרשי ריבית והצמדה מיוחדים לפי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן: חוק חוזה הביטוח). לעניין שיעור הנכות טוענים המשיבים כי משנקבע כי סירובו לעבור ניתוח אינו בלתי סביר הרי שיש לראות בנכותו הזמנית נכות צמיתה ולהעמידה על שיעור של 100%.
דין הערעור להתקבל.
נספח אי-הכושר
7. נפסק כבר, כי מטרתו של ביטוח כנגד אובדן כושר עבודה היא להבטיח כי במקרה בו יאבד המבוטח את כושרו להשתכר, עקב תאונה או מחלה, תשלם לו חברת הביטוח תשלומים חודשיים שימירו (לפחות חלקית) את הכנסתו מעבודה. (ע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נב(5) 764).
הוראות סעיף 4 לנספח מתנה את תשלום תגמולי הביטוח החודשיים בכך שהמבוטח ייחשב ל"בלתי כשיר מוחלט לעבודה". סעיף 3 קובע, כאמור, כי מבוטח יחשב "בלתי כשיר מוחלט לעבודה" אם יתקיימו בו מספר תנאים: כושר העבודה נשלל ממנו עקב תאונה או מחלה; כושר העבודה נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות ולתקופה העולה על תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה; נבצר מהמבוטח לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו השכלתו ולהכשרתו. כאמור, בית המשפט קמא סבר כי יש לראות את התנאי המתייחס לעיסוק סביר אחר כבטל הואיל ותנאי זה לא גולה כראוי לאבני. כנגד קביעה זו מלינים המערערים. אולם, עוד קודם שנבחן קביעה זו של בית המשפט ראוי, ראשית לכל, לבחון אם מתקיימים התנאים האחרים לתחולת הנספח, שהרי אם לא כן, אין נפקות לקביעתו האמורה של בית המשפט קמא.
8. התנאי השני - המתייחס לעצם הגריעה מכושר עבודתו של אבני - מעורר, מחלוקת בין הצדדים. לפי העדויות שהובאו בפני בית המשפט קמא, כלל עיסוקו של אבני עובר לאירוע ניהול של עסק (סיטונאות ומזון), יצירת קשר עם לקוחות וכן נטילת חלק בהעמסת ופריקת הסחורה. לאחר האירוע חיסל אבני בהדרגתיות את עסקיו ובכללם את עסקי סיטונאות המזון וכיום הוא מסייע לאישתו לנהל רשת של חנויות הלבשה תחתונה. רשת זו נמצאת בבעלות השניים. בית המשפט המחוזי קבע כי אין מחלוקת כי לאור מעשיו של אבני כיום, לא נשלל לחלוטין כושר עבודתו, אך ציין כי קביעה זו אינה מעלה או מורידה, שכן יש לבחון את כושרו של אבני להשתכר כסיטונאי מזון בלבד.