פסק-דין בתיק חב"ר 27192-03-11

רקע כללי

1.         הגב' א.ר (להלן: "התובעת"), נפגעה פגיעה קשה בתאונת דרכים שאירעה לה ביום 20/3/07 (להלן: "תאונת הדרכים").

2.         התובעת טופלה במשך 9 ימים בבית החולים "הדסה" ולאחר מכן הועברה לבית החולים "לוינשטיין", שם אושפזה למשך 7 חודשים. במהלך שהותה בבית החולים "לוינשטיין" קיבלה טיפול רב מקצועי, פסיכולוגי ופסיכיאטרי.

3.         במסמך רפואי מבית החולים "לוינשטיין" מיום 5/1/11, נקבע על ידי הפסיכולוגית השיקומית הגב' נחמה רפאלי, כי התובעת זקוקה להמשך טיפול פסיכולוגי בתדירות של פעם בשבוע וטיפול פסיכיאטרי בתדירות של פעם בחודשיים, כאשר מסגרת הטיפול המומלצת היא מסגרת המיועדת לנפגעי ראש.

4.         במסגרת תביעת הנזיקין, על פי חוק הפלת"ד, שהגישה התובעת כנגד חברת הביטוח, נבדקה על ידי מומחית מטעם בית המשפט בתחום הפסיכיאטרי - ד"ר רימונה דורסט, אשר הבהירה שיש נחיצות בביצוע הטיפולים הנפשיים דווקא בבית החולים "לוינשטיין".

5.         התובעת עתרה לחייב את שירותי בריאות כללית לשאת במימון הטיפולים הרפואיים אשר הומלצו הן על ידי המומחית מטעם בית המשפט והן על ידי הפסיכולוגית השיקומית מטעם בית החולים "לוינשטיין".

טענות הצדדים

6.         שירותי בריאות כללית (להלן: "הכללית"), טוענת כי נושא בריאות הנפש הינו באחריות המדינה, מכוח התוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ואילו המדינה טוענת, כי מימונם של שירותים אלה חל על הכללית מכוח התוספת השנייה והשלישית של חוק ביטוח בריאות וזוהי למעשה, המחלוקת בין הצדדים.

            עוד מפנה המדינה, להמלצת ועדת החקירה הממלכתית משנת 1990, שלפי המלצותיה יש להטיל את האחריות למתן מכלול שירותי הבריאות על קופות החולים ושירותי בריאות הנפש ישולבו ברפואה הכללית, במסגרת זו הוטל על המדינה להעביר לקופות החולים תקציב סל שיקום. לטענת המדינה, המגמה המסתמנת היא ריכוז כל מערך הטיפול בתחום בריאות הנפש, בידי קופות החולים. מוסיפה המדינה וטוענת, כי הטיפולים בתחום בריאות הנפש להם נזקקת התובעת הינם טיפולי שיקום ומציינת כי אף ראיית הטיפולים כנפרדים מהשיקום מובילה למסקנה כי האחריות תוטל על הכללית.

דיון והכרעה

7.         כאמור לעיל, עקב פגיעתה בתאונת דרכים ביום 20/3/07, נזקקת התובעת לטיפול פסיכיאטרי ופסיכולוגי בבית החולים "לוינשטיין". התובעת עותרת לחייב את הכללית במימון הטיפול בבית החולים "לוינשטיין", שכן בהעדר התחייבות מטעם הכללית נפסק הטיפול הנפשי אותו היא מקבלת המהווה נדבך חשוב לשיקומה לאחר התאונה.

            יש ליתן את הדעת למחלוקת נשוא תיק זה, על מנת שהתובעת לא תיפול בין הכיסאות; הכוונה למצב בו הכללית מחד והמדינה מאידך, מעלות טענות נוגדות בשאלה אם הטיפול הנפשי לו זקוקה התובעת בבית החולים "לוינשטיין", מכוסה על ידן.

8.         לצורך מתן תשובה לשאלה העומדת בפנינו, יש לסקור את המסגרת  הנורמטיבית, תוך התייחסות לטענות שהעלו הצדדים במסגרת סיכומיהם.

9.         סעיף 7(א) לחוק ביטוח בריאות התשנ"ד - 1994 (להלן: "חוק ביטוח בריאות"),  מגדיר את הרכבו של "סל שירותי בריאות", כדלקמן:

            "7(א)(1)

            שירותי הבריאות שנתנה קופת החולים של ההסתדרות הכללית... לחבריה במועד הקובע... הכל כמפורט בתוספת השנייה;

            7(א)(2)

            שירותי הבריאות שנתנה המדינה לפרט במועד הקובע, כמפורט בתוספת השלישית, והכל לפי התנאים והתשלומים שהיו נהוגים ערב תחילתו של חוק זה ושיפרסם שר הבריאות ברשומות."

10.        סעיף 69(א) לחוק ביטוח בריאות קובע כי שירותי הבריאות המפורטים בתוספת השלישית ימשיכו להינתן על ידי משרד הבריאות, ובסעיף 69(ב) לחוק נקבע כי "כל עוד לא העבירה המדינה לקופות החולים את שירותי הבריאות האמורים בסעיף קטן (א) לא יהיו קופות החולים חייבות לתת את השירותים האמורים".