פסק-דין בתיק ב"ל 3996-09

1.         הגב'  שניידר נללה (להלן: "התובעת") הגישה כנגד המוסד לביטוח לאומי (להלן: "הנתבע") תביעה להכרה באירוע אשר אירע ביום 15.7.08 כתאונת עבודה.

2.         הצדדים הסכימו למינוי מומחה רפואי על מנת שיחווה דעתו בשאלות הרלבנטיות לצורך הכרעה בתביעה.

3.         ביום 28.3.11 מונה פרופ' אנדרי קרן לשמש מומחה - יועץ רפואי (להלן: "המומחה") לשם מתן חוות דעת רפואית .

4.         התשתית העובדתית אשר הועברה למומחה:

א.         התובעת ילידת 1955, מנהלת מדור ספקים בחברת שופר סל.

ב.         ביום 15.7.08 בשעה 9.00 לערך פרץ ויכוח חריף מלווה בצעקות בין התובעת לבין קבלן חיצוני המספק שירותים לשופר סל.

ג.          הויכוח הלך והתלהט תוך כדי שהקבלן מטיח בתובעת עלבונות אישיים ומפקפק ביושרה.

ד.         מיד לאחר מכן חשה התובעת שלא בטוב והרגישה חולשה כללית חולשה ביד שמאל וכאב גב.

ה.         לאור מצבה הרפואי הוזמנה ניידת טיפול נמרץ אשר פינתה את התובעת לבית החולים.

ו.          עם הגיעה לבית החולים עברה צנתור מיידי.

ז.          התובעת מעשנת.

5.         השאלות אשר נשאל המומחה:

א.         מהי המחלה ממנה סובלת התובעת?

ב.         האם קיים קשר סיבתי לרבות קשר של החשת האירוע בין האירוע מיום 15.7.08 לבין המחלה ממנה סובלת התובעת?

ג.          האם השפעת האירוע בעבודה מיום 15.7.08 על קרות המחלה במועד בו אירע, ככל שישנה (לרבות קשר של החשת האירוע) פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים? אם כן- אנא פרט מהם.

6.         להלן תשובות המומחה:

"(א)     ביום 15.7.08 התובעת לקתה באוטם חריף תחתון של שריר הלב.

(ב)        בתובעת קיננו גורמי סיכון משמעותיים להתפתחות טרשת כלילית, ולפיכך היתה חשופה יותר מאדם רגיל בגילה לסיבוכי המחלה, כולל אוטם חריף של שריר הלב. תובעת עישנה (על פי חלק מהמסמכים עישנה 10 סיגריות ליום ובקבלה הסיעודית צוין כי היא מעשנת קופסא ליום ובאבחנות הכלליות סווג כ"עישון כבד"), במהלך אשפוזה התגלו ערכי כולסטרול גבוהים במיוחד עם כולסטרול כללי מעל 300 מ"ג % וכולסטרול   LDL250 מ"ג % וכן היה לה ככל הנראה סיפור משפחתי למחלת לב כלילית (אם ואח). על פי ממצאי הצנתור קיימת הוכחה חד משמעית לכך שסבלה מטרשת כלילית אשר כללה את שלושת עורקי הלב, עם היצרות לא חסימתית בעורק ה- LAD, היצרות קשה בענף מרגינלי של עורק עוקף שמאלי בו התגלתה מפרצת ושתי היצרויות בעורק ה- RCA (עורק האוטם): היצרות פרוקסימלית של 80% וחסימה אמצעית תרומבוטית עם מילוי רטרוגרדי של הכלי באמצעות מעקפים טבעיים מהמערכת השמאלית . בעקבות האוטם התובעת סבלה ממצב של פרהעילפון , עקב מצבה הקשה הועברה ישירות לחדר צינתור, ובמהלך ההתערבות המילעורית לפתיחת העורק עברה החייאה. מסרה לראשונה אנמנזה רפואית מסודרת כחצי שעה לאחר ההחייאה, ועל פיה נכתב: "תלונה עיקרית- 4 שעות של כאבים בחזה, אירוע של פרה עילפון". מפשט זה הועתק גם לסיכום ההעברה מהיחידה לט"נ לב ליחידת הביניים יומיים מאוחר יותר. לא צוין אם מדובר ב- 4 שעות שחלפו בין תחילת הכאבים ללקיחת האנמנזה או, לחילופין, 4 שעות שקדמו להרגשת הפרה עילפון.  אין לי כל דרך לוודא מהי האפשרות הנכונה, כאשר קיימת גם אפשרות שלישית ונוספת והיא כי התובעת לא דייקה במסירת האנמנזה לאחר מספר שעות בהן היתה במצב המודינמי קשה, עם דופק נמוך וערכי לחץ דם נמוכים ואף עברה החייאה בסמוך למועד בו מסרה את האנמנזה לרופאים ביחידה לט"נ לב. אי לכך, ניסיתי לקבוע את מועד תחילת האוטם החריף של שריר הלב בהסתמך על ערכי האנזימים שנבדקו.

            מהמסמכים הרפואיים והנתונים העובדתיים שצוינו בהחלטת בית הדין עולה לוח הזמנים כדלקמן: הויכוח שהוגדר כאירוע חריג בעבודה היה סביב השעה 9.00 ונמשך כרבע שעה. האמבולנס נקרא אל התובעת בשעה 9.35 עקב "תחושה של עילפון וכאבים בחזה", על פי מסמכי בית החולים הועברה ישירות לחדר צינתור בשעה 11.00 והצנתור הסתיים בשעה 11.40 , במהלכו נזקקה להחייאה. עם קבלתה ליחידה לטיפול נמרץ נבדקה בשעה 12.15 נרשמה לראשונה אנמנזה, ובסמוך לאותו מועד נלקחו בפעם הראשונה בדיקות דם לבדיקת רמת אנזימי הלב. דהיינו אנזימי שריר הלב  נבדקו רק אחרי החייאה וצנתור במהלכו נפתח עורק האוטם. מהספרות הקרדיולוגית ידוע כי פתיחה של עורק כלילי (על ידי המסת קריש דם או בפתיחה מילעורית בחדר צנתור, כפי שהיה במקרה של התובעת) יכולה להשפיע על מהירות ההופעה של אנזימי שריר הלב ועל רמתם הנמדדת בנסיוב בעקבות כך. מקובל כי שני אנזמי שריר הלב הרגישים לאוטם חריף של שריר הלב הם רמת האנזים CPK וטרופונין I . רמת האנזים אלה מתחילה לעלות כשלוש שעות לאחר תחילת תהליך של אוטם. במחינה זו, העליה הקלה באנזים CPK מתאימה לסיפור של תחילת כאבים כשלוש שעות קודם לכן. ערך הטרופונין Iהיה גבוה מהצפוי באדם אשר החל לסבול מכאבים כשלוש שעות לפני לקיחת הדם לבדיקה. מאידך, יש להביא בחשבון כי ערך הטרופונין I יכול היה להיות מושפע מהעובדה שהבדיקה נלקחה לאחר פתיחת עורק האוטם והתובעת עברה החייאה במהלך הצנתור. שתי עובדות אלה יכלו  לגרום לעליה משמעותית בערך הטרופונין.