פסק-דין בתיק א 52160/04

הצדדים וטענותיהם

התובע, יליד 27.1.1962 . הנתבעת הינה חברה לביטוח שבכל המועדים הרלבנטיים לתביעה זו ביטחה את התובע בפוליסה לביטוח "ניתוחית" ו/או "ניתוחית preferred" שמספרה
0-810610 וכן ההרחבה לניתוחית נ/735 והרחבה למתנת חיים - נ/736. הפוליסה כוללת, בין היתר, כיסוי ביטוחי במקרה של נכות עקב התאונה (פרק שמיני לפוליסה, בעמ' 32).  (להלן: "הפוליסה").

טענות התובע

בתאריך 3.8.01 נפל התובע במדרגות ונפצע בידו השמאלית. (להלן: "התאונה").

כתוצאה מהתאונה אובחן כסובל מפריקה של עצמות ומשבר בשורש עצם הסירה. ביום 9.8.01 נותח התובע לשם קיבוע השבר.  ביום 6.1.03 עקב חוסר איחוי של השבר נותח שנית. 

עקב פגיעתו של התובע בתאונה וכתוצאה ממנה, סובל הוא מכאבים ומהגבלות של תנועת שורש כף היד. הוא מהלך בקביעות עם תומך שורש יד, אינו יכול להרים משא ולא יכול לבצע פעילות פיזית ביד שמאל.

ד"ר הגר פטיש, שמונתה כמומחית בתחום האורטופדי, בהתאם להסכמה שהושגה בין התובע לנתבעת, פסקה כי עקב התאונה נותרה לתובע נכות לצמיתות בתחום האורטופדי בשיעור של 24%.

בהתאם לפרק השמיני של הפוליסה, אמורה הנתבעת לשלם לתובע בקרות תאונה אשר גרמה לנכות צמיתה, סכום מרבי שלא יעלה על 75,000 ש"ח (נכון לחודש אוגוסט 1993). סכום זה כשהוא צמוד למדד המחירים לצרכן, על פי סעיף 8 לתנאים הכללים לכל תנאי הפוליסה בפרק המבוא עומד ביום הגשת התביעה על סך של 136,497 ש"ח (להלן: "הסכום המרבי").

לפיכך, טוען התובע כי לפי תנאי הפוליסה שהובאו לעיל, ובהתאם לחוות דעתו של ד"ר פטיש מגיע לתובע סך של 34,124 ש"ח.

טענות הנתבעת

 הנתבעת טענה כי מועד תחילת ההרחבה המופיעה בפרק שמיני: "ביטוח למקרה של נכות שארעה עקב תאונה" (להלן: " הפוליסה") הינו ביום 09/98.

הנתבעת מאשרת שד"ר הגר פטיש מונתה כמומחית מוסכמת בתחום האורטופדי וקבעה כי לתובע נותרו 20% נכות בגין הגבלה בטווח התנועות של יד שמאל  וכן- 5% נכות פלסטית בגין קיומה של צלקת מכערת. יחד עם זאת הנתבעת חולקת על מסקנותיה של ד"ר פטיש .

הנתבעת טוענת כי הסכום המרבי לפי הפוליסה הינו 75,000 ש"ח נכון ליום תחילת הפוליסה (ביום 09/98 ולא ביום 08/93 כנטען על ידי התובע) ובהצמדה סך של 86,895 ש"ח.

עוד טוענת הנתבעת כי ממילא, משהפוליסה מגדירה "נכות צמיתה" כאובדן מוחלט אנטומי או פונקציונאלי של איבר או גפה, הרי שקביעת המומחית שבדבר נכותו הפלסטית גרידא של התובע אינה מכוסה במסגרת הפוליסה.

על פי הטבלה המפורטת בפוליסה, בגין נכות צמיתה שנותרה למבוטח ביד הדומיננטית תשלם לו הנתבעת 60% מסכום הביטוח המרבי כאמור לעיל, דהיינו, 52,137 ש"ח.

עוד טוענת הנתבעת שהפוליסה מבהירה בסעיף 2.1 בלשון ברורה ושאינה משתמעת לשתי פנים, כי האחוזים המצוינים בטבלה (ה- 60%) מתייחסים ל- 100% נכות צמיתה של אותו איבר. מכאן, אף אם תתקבל קביעתה השנויה במחלוקת של ד"ר פטיש בדבר היוותרותם של 20% נכות אורטופדית, הפיצוי המקסימאלי המגיע לתובע הינו 20% מתוך 52,137 ש"ח שהינם 10,427 ש"ח. הנתבעת טוענת שמכל סכום שיפסק לתובע יש לנכות סך של 1,500 ש"ח שהינו חלקו של התובע בתשלום שכר טרחתה של ד"ר פטיש, וזאת בהתאם להסכמה שהושגה בין הצדדים.

דיון

התובע רכש בחודש 08/93 פוליסת בריאות "ניתוחית פלוס" שמספרה 810610-0 (להלן: " הפוליסה"). בנוסף רכש במעמד זה נספח "ניתוחית פלוס 7" ונספח של שחרור מתשלום פרמיה. ביום 03/08/01 נפגע בתאונת דרכים.  הנתבעת שילמה לתובע פיצוי בסך 8,928 ש"ח בגין נכות היד הדומיננטית בשיעור 20%. סכום זה שולם לתובע לאחר הגשת התביעה דנן ביום 28.2.05.