סרחאן נ' המוסד לביטוח לאומי

פסק דין

השופט אסף הראל

בתובענה זו עותר התובע כי נורה שהחלטת הנתבע לזמנו לוועדה רפואית בה תבדק מחדש דרגת נכותו של התובע לפי תקנה 37 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז – 1956 (להלן – תקנה 37 ו- התקנות, בהתאמה) – היא בלתי סבירה בנסיבות הענין ודינה להתבטל.

על התשתית העובדתית הבאה לא היתה מחלוקת והיא נוסחה במוסכמות שפורטו בדיון מיום 21.1.13. לפי תשתית מוסכמת זו, התובע נפגע בתאונת עבודה ביום 19.10.09, ביד שמאל. ועדות רפואיות שהתכנסו מכח חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995 (להלן – החוק) קבעו לתובע נכויות במסגרת ענף נפגעי עבודה, כמפורט להלן: ועדה רפואית מדרג ראשון מיום 15.6.10 קבעה 20% נכות זמנית לתקופה 21.12.09 עד 31.12.10; ועדה רפואית מדרג שני מיום 17.3.11 קבעה 20% נכות זמנית לתקופה 1.1.11 עד 30.4.11; ועדה רפואית מדרג שני מיום 5.1.12 קבעה 20% נכות זמנית לתקופה 1.5.11 עד 31.3.12; ועדה רפואית מדרג ראשון מיום 27.3.12 קבעה נכות צמיתה בשיעור 20% החל מיום 1.4.12 לפי פריט ליקוי 35(1)(ג) לתקנות.

עוד מוסכם כי התובע הגיש לנתבע ביום 15.4.12 בקשה להיוון גמלת נכות, בהתאם לסעיף 113 לחוק (להלן – תביעת ההיוון). הנתבע דחה את התביעה להיוון קצבה במכתב – שאינו נושא תאריך – ואשר העתקו צורף כנספח ב/2 לתצהיר התובע. ביום 3.12.12 הוציא הרופא המוסמך בנתבע, דר' סעיד מאזן (להלן – הרופא המוסמך), בקשה לדיון מחודש לפי תקנה 37 המופנית לוועדה הרפואית. ביום 9.12.12 הודיע הנתבע לתובע על כוונתו לבקש דיון מחודש לפי תקנה 37 (נספח ב/3 לתצהיר התובע). בהתאם להחלטה מיום 21.1.13 ולהסכמת הצדדים מיום 16.5.13 – הפלוגתא היחידה היא אך תקינות החלטת הנתבע לבקש דיון מחודש לפי תקנה 37.

התובע טוען, בין היתר, כי בפגישה שהתקיימה ביום 20.5.12 נאמר לו על ידי פקידת מחלקת השיקום של הנתבע, נרימאן חנא (להלן – חנא) כי אם התובע יעמוד על תביעת ההיוון ולא ימשוך אותה, יזומן לדיון מחודש לפי תקנה 37. נטען כי החלטה לבקש דיון מחודש לפי תקנה 37 התקבלה על ידי הנתבע בחוסר תום לב, רק מהסיבה שהתובע היה מעוניין בהיוון קצבתו. על פי התובע, ההחלטה האמורה התקבלה על ידי הנתבע ביום 10.5.12, במסגרת פרק הזמן בו יכול היה הנתבע להגיש ערר על החלטת הוועדה הרפואית מיום 27.3.12 שקבעה לתובע נכות צמיתה. משכך, טוען התובע, החלטת הנתבע היא בלתי סבירה. כן טוען התובע כי אין עדות לשיפור במצבו הרפואי והראיה היא שבמשך כל הזמן שבו נקבעו לו נכויות זמניות, אלו נקבעו בשיעור זהה לזה של הנכות הצמיתה שנקבעה בסופו של דבר; כי אין ראיה אובייקטיבית לשיפור במצבו והמומחה מטעמו, פרופ' שטהל, מציין כי לא סביר שיחול לפתע שיפור במצבו של התובע שנתיים וחצי לאחר קרות התאונה. עוד נטען כי ההחלטה של הרופא המוסמך לבקש דיון מחודש לפי תקנה 37 התקבלה ביום 10.5.12, אך נעשה נסיון להסתיר זאת מהתובע, שכן רק בחודש 12/12 נשלחה לתובע הודעה על כך.

הנתבע מכחיש את טענות התובע וטוען כי ההחלטה לבקש דיון מחודש לפי תקנה 37 התקבלה כדין; כי לצורך הפעלתה לא נדרש נתון מוכח בדבר שיפור במצב; וכי החלטת הרופא המוסמך עניינית והודע לתובע כי תביעת ההיוון נדחית בשל חוות דעתו של הרופא המוסמך על הצורך בדיון מחודש לפי תקנה 37.

שמענו את עדות התובע, אשר הגיש תצהיר עדות ראשית. מטעם הנתבע העידו חנא וכן הרופא המוסמך. כל אחד מהם הגיש תעודת עובד ציבור. לאחר שנתתי דעתי לכלל טענות הצדדים, באתי לכדי מסקנה כי דין התביעה להידחות באופן שיש לקבוע כי החלטת הנתבע לבקש דיון מחודש לפי תקנה 37– החלטה אשר נשלחה לתובע בחודש 12/12 (נספח ב/3 לתצהיר התובע) – התקבלה כדין.

הוכח בפנינו כי החלטת הרופא המוסמך – לפיה יש מקום לבקש דיון מחודש לפי תקנה 37 - התקבלה על סמך שיקולים רפואיים ולא על בסיס שיקולים זרים. הרופא המוסמך מסביר בתעודת עובד ציבור שנתן ביום 11.2.13 כי בכל הוועדות הרפואיות שדנו בעניינו של התובע קיים היה רושם של שיפור עם הזמן, ללא עדות להתפתחות תסמונת CRPS וללא עדות לשינויים ניווניים. על פי הרופא המוסמך, בהתאם לממצאים אלה אין ספק שחל שיפור קליני במצב שורש כף יד שמאל ולכן היה מקום לדיון מחודש לפי תקנה 37 לפני קבלת החלטה בנוגע לתביעת ההיוון. הנמקה זו של הרופא המוסמך היא הנמקה רפואית מובהקת. אכן, עיון בפרוטוקולים של הוועדות הרפואיות שדנו בעניינו של התובע (נספח א' לתצהיר התובע), מראה כי נקבע שם כי יתכן שיפור במצב (פרוטוקול ועדה רפואית מיום 15.6.10); כי יש מקום לשיפור (פרוטוקול ועדה רפואית מיום 5.1.12); וכי אין עדות ל-CRPS (פרוטוקול ועדה רפואית מיום 27.3.12). בדיון בפנינו התברר כי בהחלטת הועדה הרפואית מיום 27.3.12 נקבע כי קיימת התפתחות שינויים ניווניים ביד – וזאת בשונה ממה שנרשם על ידי הרופא המוסמך בתעודת עובד הציבור שלו. אלא שהרופא המוסמך הסביר כי כתב את הדברים לאור עיונו בצילום רנטגן, ולא מצאתי שלא לקבל את הסברו, בפרט שהעיון של הרופא המוסמך בצילום הרנטגן נזכר מפורשות בחוות דעתו של הרופא המוסמך שנרשמה ביום 10.5.12 (מוצג נ/4). מכאן, שהרופא המוסמך רשאי היה להגיע למסקנה אליה הגיע בענין השינויים הניווניים על סמך פענוחו את צילום הרנטגן. זאת ועוד. הרופא המוסמך לא ביסס את מסקנתו בדבר השיפור הקליני במצב התובע רק על הממצא של היעדר שינויים ניווניים. הוא הסביר כי בבסיס מסקנתו עמדה גם העובדה כי בעוד שבהחלטת הועדה הרפואית מיום 5.1.12 נרשם ממצא של CRPS – שהיא מחלה של מערכת העצבים כתוצאה מהפגיעה – הרי שבועדה הרפואית מיום 27.3.12 נקבע כי אין סימנים ל- CRPS. בכך ראה הרופא המוסמך עדות למגמת שיפור, בעצם היעדר הממצאים בדבר CRPS (עדותו בעמודים 4-5 לפרוטוקול). עיגון נוסף למסקנתו כי חל שיפר במצב התובע מצא הרופא המוסמך בסוג הפגיעה, לגביה העיד הרופא המוסמך כי מנסיונו עשויים לחול בה שינויים – הן לטובה והן לרעה (עמוד 4 לפרוטוקול).

מקובלת עלי טענת הנתבע כי אין צורך בנתון מוכח כדי שהנתבע יבקש דיון מחודש לפי תקנה 37. גם אם התובע סבור שנכות זמנית במשך כשנתיים וחצי – הזהה בשיעורה לנכות הצמיתה שנקבעה בסופו של דבר – מצביעה על כך כי לא יתכן שיפור במצבו, אין הדבר שולל מהרופא המוסמך את שיקול דעתו הרפואי ואת האפשרות כי לאור שיקול דעת זה יגיע למסקנה שונה מזו של התובע. הרופא המוסמך הסביר כי גם אם הנכות הזמנית עמדה על שיעור דומה במשך שנתיים וחצי עד שנקבעה נכות צמיתה בשיעור זהה – אין הדבר שולל אפשרות כי בחלוף הזמן, למשל שישה חודשים, יחול שינוי במצב (עדותו בעמוד 5 לפרוטוקול). אלו דברים שבמומחיות הרופא המוסמך, ולא מצאתי טעם שלא לקבלם. גם האמור בחוות דעתו של פרופ' שטהל מיום 6.1.13, אשר הוגשה על ידי התובע, אינו מביא בהכרח למסקנה כי נפל פגם בהחלטת הרופא המוסמך. זאת מכיוון שהרופא המוסמך רשאי להגיע למסקנה רפואית שונה מזו של פרופ' שטהל.

ההנמקה הרפואית העומדת בבסיס החלטת הרופא המוסמך בעניינו של התובע איננה הנמקה של ערר על החלטת הוועדה הרפואית מיום 27.3.12 שקבעה לתובע נכות צמיתה. הנתבע לא חלק על כך שבמועד קביעת הנכות הצמיתה עמד שיעורה על 20%. כל שיש בהחלטת הרופא המוסמך היא דעה רפואית לפיה העתיד צופן שינוי במצבו של התובע לטובה. כך עולה מפורשות מחוות דעתו הרפואית של הרופא המוסמך מיום 10.5.12 (מוצג נ/4) שם נרשם מפורשות כי קיימת סבירות גבוהה שתהיה הטבה במצב. גם בעדותו הסביר הרופא המוסמך כי לא סבר שיש ליזום הגשת ערר וכי אין זה תפקידו (עמוד 6 לפרוטוקול). הוא הסביר כי תפקידו לא כלל בחינת החלטת הועדה הרפואית, לאחר שניתנה, בענין השאלה האם יש להגיש עליה ערר או לא. הוא ציין כי רופא אחר מטעם הנתבע שבחן את החלטת הועדה הרפואית שקבעה נכות צמיתה, לאחר שזו ניתנה, סבר כי אין מקום ליזום במקרה כאן על ידי הנתבע הפעלה של דיון מחודש לפי תקנה 37. הרופא המוסמך הסביר כי לא הסכים עם מסקנה זו של הרופא האחר, שכן לדעתו של הרופא המוסמך יש סיכוי רב לשיפור בדינמיקה הקלינית. מכאן אין להסיק כי הרופא המוסמך ביסס את החלטתו בדבר בקשה לדיון מחודש לפי תקנה 37 על נימוקים שהם נימוקי ערר. ההיפך הוא הנכון. עדותו של הרופא המוסמך היתה עקבית ועולה ממנה כי את הצורך בדיון מחדש לא ביסס על רצון להשיג על החלטת הועדה הרפואית שקבעה נכות צמיתה – עליה לא חלק (עדותו בעמוד 2 לפרוטוקול) - אלא על שיקול דעתו הרפואי לפיו יש סימנים המעידים על שיפור בדינמיקה הקלינית. לכן הגיוני היה שהנתבע ימתין עד חודש 12/12, רק אז יצאה החלטה מפורשת בענין זה לתובע ופנייה של הנתבע לוועדה הרפואית. חלוף זמן זה – מעבר לזמן הקבוע בתקנה 37 – מביא אף הוא למסקנה כי בבסיס הפעלת שיקול דעתו של הרופא המוסמך לא עמד שיקול המתאים לערר, כי אם שיקול הכרוך בהמתנה לחלוף זמן שיאפשר את בדיקתו של התובע וקביעה האם אכן חל שיפור במצבו כפי שצופה הרופא המוסמך. זה בדיוק השיקול הנכנס לגדרה של תקנה 37.

לכך יש להוסיף כי ההחלטה התקבלה על ידי הרופא המוסמך ולא על ידי גורם אחר בנתבע שאינו מוסמך לכך. כך העידה בצורה מפורשת חנא, עת הסבירה כי לאחר שהוגשה תביעת ההיוון נעשתה על ידה פנייה לרופא המוסמך על מנת שיחווה דעתו האם יש סיכוי להחמרה או הטבה במצבו של התובע (עדותה בעמוד 4 לפרוטוקול; תעודת עובד ציבור בחתימתה מיום 27.2.13). כך גם עולה מפורשות מהגליון הרפואי (מוצג נ/4) שם מחווה דעתו הרופא המוסמך בצורה מפורטת ומגיע למסקנה כי קיימת סבירות גבוהה שתהיה הטבה במצבו של התובע. כך גם עלה מעדותו של הרופא המוסמך.

לא נפל פסול במועד בו גיבש הרופא המוסמך את דעתו לפיה יש לבקש בעניינו של התובע דיון מחודש לפי תקנה 37. הוברר בפנינו כי גיבוש החלטה זו התרחש ביום 10.5.12 לאחר שחנא פנתה אל הרופא המוסמך באותו היום, בעקבות תביעת ההיוון שהונחה בפניה (עדותה בעמוד 3 לפרוטוקול; גליון רישום שערכה חנא – מוצג נ/3; גליון רפואי שנערך על ידי הרופא המוסמך - מצג נ/4). מדובר במועד בו טרם חלפה חצי השנה מאז נקבעה לתובע נכות צמיתה על ידי הוועדה הרפואית ביום 27.3.12. אין פגם בכך שהרופא המוסמך גיבש דעתו כאמור לפני חלוף ששת החודשים ממועד מתן החלטת הוועדה הרפואית שקבעה נכות צמיתה, שכן ממילא הוועדה הרפואית שאמורה הייתה להתכנס בעקבות בקשת הנתבע לדיון מחודש לא יכולה הייתה לקבוע דרגת נכות מחדש לפני שחלפה תקופת ששת החודשים מאז שנקבעה ביום 27.3.12 נכות צמיתה. זאת מכיוון שבקשת הנתבע לדיון מחודש לפי תקנה 37 הוגשה לוועדה הרפואית רק בחודש 12/12 (תקנה 37א לתקנות). מכאן שלא נפל כל פגם בהחלטת הרופא המוסמך הקשורה למועד בו נתקבלה החלטה זו (עב"ל (ארצי) 1241/02 מרעי - המוסד לביטוח לאומי ( 2.8.2004) (להלן – ענין מרעי). בענייננו חשוב להדגיש כי החלטת הרופא המוסמך לא ניתנה עקב יוזמה של הנתבע לבחון את מצבו של התובע אלא בעקבות תביעת ההיוון שהגיש (תעודת עובד ציבור של הרופא המוסמך מיום 11.2.13; עדות חנא בעמוד 4 לפרוטוקול; מוצג נ/3; עדות הרופא המוסמך בעמוד 3 לפרוטוקול). אילולא תביעה זו לא היה הרופא המוסמך כלל שוקל בשלב זה -היינו בחודש 5/12 - את הפעלת תקנה 37. כך עולה מפורשות מתעודת עובד הציבור מיום 11.2.13 שנתן הרופא המוסמך. אציין כי גם אם היה הרופא המוסמך בוחן את עניינו של התובע בחודש 5/12 ביזמת הנתבע וללא תלות בתביעת ההיוון שהוגשה – וכאמור קבענו כי לא זה המקרה כאן - לא היה נופל בכך כל פגם, ובתנאי שהוועדה הרפואית שהיתה מתכנסת לפי תקנה 37 לא היתה קובעת דרגת נכות מחדש בתחולה ממועד שלפי חלוף שישה חודשים מיום 27.3.12, הוא המועד בו נקבעה לאחרונה הנכות הצמיתה (ענין מרעי, בפסקה 6(ד)) .

התובע יוצא חוצץ כנגד העובדה שבעקבות הגשת תביעת ההיוון נערכה בחינה של הרופא המוסמך בעניינו בנוגע לדיון מחודש לפי תקנה 37. חנא לא שללה את טענתו של התובע לפיה בעת שהגיש את תביעת ההיוון נאמר לו על ידה כי ככל שלא ימשוך את תביעתו יביא הדבר לבדיקה מחדש של אחוזי הנכות שלו (עדותה בעמודים 3-4 לפרוטוקול). היא לא שללה כי הדברים נאמרו על ידה טרם פנייתה לרופא המוסמך כדי שיחווה דעתו. יש לקבוע איפוא כי חנא הבהירה לתובע כי ככל שיעמוד על תביעת ההיוון קיימת אפשרות כי יתבקש בעניינו דיון מחודש לפי תקנה 37. דברים אלו נאמרו לפני הפניה לרופא המוסמך. לא הוכח בפנינו כי לאחר שהתקבלה חוות דעתו של הרופא המוסמך ביום 10.5.12 נאמר לתובע כי משיכת תביעת ההיוון תביא לביטול החלטת הרופא המוסמך. בהבהרה זו שנתנה חנא לתובע אין כל פסול. כל שהיה כאן הוא להבהיר לתובע כי במסגרת בחינת תביעת ההיוון עשוי הוא לעמוד בפני ועדה רפואית לדיון מחודש בנכותו. האמור אף עולה מההסבר המצורף לטופס תביעת ההיוון אותה הגיש התובע, ועליה חתם (עמוד 4 למוצג נ/1; עדותה של חנא בעמוד 3 לפרוטוקול). דיון מחודש כזה עשוי להביא להפחתה בדרגת הנכות, ומשכך טוב עשה הנתבע עת הבהיר לתובע את כל ההליכים הכרוכים בבירור תביעת ההיוון. יש להטעים כי עצם העובדה שלאחר הגשת תביעת ההיוון נועצה חנא ברופא המוסמך והוחלט כי יש מקום לבחון את התביעה רק לאחר שיתקיים דיון מחודש לפי תקנה 37 – אין בה כל פסול. זאת מכיוון שלצורך החלטה בתביעת ההיוון לפי סעיף 113 לחוק רשאי פקיד התביעות להתחשב, בין היתר, במצבו הבריאותי של המבוטח. מדובר בנתון רלוונטי שכן היוון קצבאות מנתק את הקשר בין המבוטח לנתבע ויש להבטיח שהנכה לא יהפוך למקרה סוציאלי ככל ונכותו תוחמר בעתיד (עב"ל (ארצי) 231/99 המוסד לביטוח לאומי – הרמן (3.7.2003)). כלומר, רצונה של חנא – כפי שהעידה עליו - להיוועץ ברופא המוסמך במסגרת בחינת תביעת ההיוון וההחלטה שלא לדון בתביעת ההיוון אלא לאחר שהתובע יעמוד בפני ועדה רפואית לפי תקנה 37, הם שיקולים לגיטימיים וענייניים שעמדו בבסיס פנייתה של חנא לרופא המוסמך ובבסיס החלטתו של זה כי יש לבקש דיון מחודש לפי תקנה 37. אין כאן כל התעמרות בתובע אך בשל הגשת תביעת ההיוון. תחת זאת, יש כאן בירור זהיר של תביעת ההיוון המיועד לשמור על זכויות התובע.

אשר על כן, הוכח בפנינו כי בבסיס החלטת הרופא המוסמך לבקש דיון מחודש לפי תקנה 37 עמדו שיקולים רפואיים שהם שיקולים סבירים שבית הדין לא יתערב בהם. לא הוכח בפנינו כי החלטה זו ניתנה במטרה להתנכל לתובע בשל כך שהגיש את תביעת ההיוון. כן הוכח בפנינו שלצורך בחינת תביעת ההיוון ביקש הנתבע דיון מחודש לפי תקנה 37 ויש לקבוע כי בכך שקל הנתבע שיקול לגיטימי במסגרת בחינת תביעה מסוג זה.

לפיכך, לו תשמע דעתי, יקבע כי החלטת הנתבע מחודש 12/12 לבקש דיון מחודש לפי תקנה 37 – בעינה עומדת, ודין התביעה להידחות ללא צו להוצאות.

נציג עובדים מר מרדכי רון

אני מצטרף לחוות דעתו של השופט הראל.

נציג מעבידים מר יצחק תומר

קראתי את חוות דעתו של אב בית הדין, כב' השופט אסף הראל, אך דעתי איננה כדעתו.