סניורה נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ

החלטה

לפני בקשת המבקשת ( להלן:"הנתבעת") למחיקת התביעה ולחלופין – להעברת הדיון לבית משפט השלום בתל אביב.

הרקע לבקשה ונימוקי הנתבעת

בעקבות פנייתה של המשיבה (להלן:"התובעת") לנתבעת בעניין תביעה לגמלת סיעוד, הודיעה הנתבעת לתובעת בכתב ביום 30.8.2012, כדלקמן:

"מעיון בחומר הרפואי ומחוות דעתו של היועץ הרפואי עולה, כי מקרה הביטוח כיום נובע ממחלת לב ומירידה קוגנטיבית. עוד עולה מהחומר הרפואי, כי הגב' שלם סניורה ג'ני אובחנה כסובלת ממחלת לב ואירוע מוחי, טרם הצטרפותה לביטוח. אילו היינו מדווחים על כך בהצהרת הבריאות שעליה חתמה בעת הצטרפותה לביטוח ב – 9/1995, היינו מחריגים את פוליסת "כללית משלים" עבור כל מקרי סיעוד ובעת המעבר לפוליסת "כללית מושלם" לא היינו מאשרים את הצטרפותה של הגב' שלם סניורה ג'ני לפרק הסיעודי בפוליסה בהתאם לאמור לעיל, עלינו לדחות את תביעתה..."

בעקבות הודעה זו מטעם הנתבעת, הגישה התובעת את תביעתה לבית הדין כדלקמן:

"בתאריך 30.8.12 התקבלה החלטה לא סבירה של חב' דקלה לבטל רטרואקטיבית את הביטוח הסיעודי פלוס הניתן לתובעת וזאת בשל העובדה שהגיעה העת למימושה. הנתבעת שהיתה לה נגישות לכל המידע הרפואי שהיה דרוש לה, ידעה לקחת כל שקל של דמי הביטוח אך בעת המימוש נתלתה, שלא בתום לב, בטענה טכנוקרטית שגויה על מנת שלא להעביר את הסכומים הדרושים לי לקבלת סיוע סיעודי, תמורתו שילמתי את דמי הביטוח בעת צרתי.

אבקש מביהמ"ש להורות לנתבעת להעביר לידי את הסכומים הדרושים לקבלת הסיוע ע"פ הוראות הביטוח."

בבקשה שלפני טוענת הנתבעת כי התביעה הינה בעילה כספית לקבלת תגמולים מכוח פוליסה ביטוח קבוצתית לביטוח סיעוד, אשר אינה בסמכות בית הדין לעבודה.

לטענת הנתבעת, חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד – 1984 אוסר על קופות החולים להעניק שירותי סיעוד, אולם קופת החולים רכשה עבור חבריה פוליסה קבוצתית לביטוח סיעוד, באמצעות הנתבעת, אשר תעניק תגמול כספי במקרה ביטוח בכפוף לתנאי הפוליסה. מדובר, לטענת הנתבעת, בביטוח שניתן על ידה כחלק נפרד לחלוטין מהתכנית למתן שירותים הניתנים בקופת החולים, וביטוח הסיעוד מוגדר ספציפית בפוליסת ביטוח חיצונית ונפרדת מתכנית שירותי הבריאות הנוספים שמציעה קופת חולים לעמיתיה.

התובעת, שאינה מיוצגת, התנגדה להעברת הדיון לבית משפט השלום בטענה, כי בנה ניסה תחילה להגיש את כתב התביעה בבית משפט השלום בתל אביב אולם במזכירות סירבו לקבלו בטענה שעליו להגישו לבית הדין לעבודה, שלו נתונה הסמכות לדון בתביעה.

לאחר ששקלתי את טענות הצדדים, סבורה אני כי יש להיעתר לבקשה ולהעביר את התביעה לבית משפט השלום, וזאת מן הנימוקים כדלהלן:

סעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד – 1994 , קובע:

"לבית הדין לעבודה תהיה סמכות ייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין, שבין מבוטח או מי שהוא טוען שהוא מבוטח לבין שר הבריאות, המנהל, המוסד, קופת חולים, נותן שירותים לפי חוק זה, או הועדה שהוקמה לפי סעיף 3א, או שבין המוסד לבין קופת חולים או לבין מי שחייב בתשלום דמי ביטוח בריאות."

על מנת שלבית הדין תהיה סמכות לדון בתביעה, על הנתבעת להיכלל בגדר "נותן שירותים". נותן שירותים, לפי הגדרתו בסעיף 2 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, הוא: "נותן שירותים" - מוסד רפואי כמשמעותו בסעיף 24 לפקודת בריאות העם, 1940"

סעיף זה מגדיר "מוסד רפואי – בית חולים, מרפאה מוסד לטיפול במשתמשים בסמים ומעבדה."

עולה איפוא כי הנתבעת, חברת ביטוח, אינה בגדר "נותן שירותים" כמשמעותו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ולפיכך אינה כלולה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי כצד שלבית הדין סמכות לדון בעניינו.

זאת ועוד: סעיפים 10 (א) ו – (ב) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי קובעים:

(א)קופת חולים רשאית להציע לחבריה תכניות לשירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה (להלן - תכנית לשירותים נוספים), בין בעצמה ובין באמצעות חברה-בת בשליטה מלאה (להלן בסעיף זה - הקופה); תכנית לשירותים נוספים, וכל שינוי בה, טעונים אישור שר הבריאות.

(א1) על אף האמור בסעיף קטן (א), תאגיד ייעודי לא יהיה רשאי להציע לחבריו תכנית לשירותים נוספים, אלא בתחום בריאות השן בלבד.