כללי
1. התובעת 1, ילידת 26.8.1926, נותחה ביום 22.9.02 בבית-החולים "שיבא" בתל השומר בשל צניחת פרולפס רקטי. הניתוח בוצע בשיטת Altmeir, ובו נכרת חלק מהמעי הגס (רקטוסיגמואיד) באורך 45 ס"מ ובוצעה השקה (חיבור על-ידי תפירה) ידנית בין הסיגמה לרקטום (להלן: "השקה"). הניתוח בוצע על-ידי ד"ר זמורה, מומחה לכירורגיה כללית, ד"ר קולר, מנהל היחידה לכירורגיה פרוקטולוגית ו-ד"ר בר-דיין, מתמחה בכירורגיה. מדובר בניתוח אלקטיבי שתוכנן מראש ובוצע בהרדמה מלאה ונמשך מהשעה 09:16 בבוקר ועד לשעה 11:17 בבוקר. במועד הניתוח היתה התובעת בת 76 שנים (להלן: "הניתוח הראשון").
2. בחלוף מספר שעות לאחר הניתוח, החלה התובעת להתלונן על כאבים בבטן. היא נבדקה על-ידי האח ברנרד וד"רתיקי עטרמספר פעמים, בוצעו בדיקות שונות, ולפנות בוקר יום 23.9.02, הוחלט להזעיק את ד"ר זמורה לבית-החולים. ד"ר זמורה הורה על ביצוע בדיקה אנאלית תחת הרדמה, ועלה בו החשש כי התובעת סובלת מספסיס, תגובה מערכתית של הגוף לזיהום חיידקי, שנגרם במקרה דנן כתוצאה מחדירה של נוזל צואתי לחלל הבטן (להלן: "ספסיס"). לאור ממצא זה בוצע בתובעת ניתוח בטני, ונמצא נוזל עכור בכמות רבה בחלל הבטן שמקורו בחלל המעי. הנוזל נוקז ובוצעה אילאוסטומיה (הטיית תוכן המעי אל מחוץ לגוף דרך צינור בדופן הבטן) (להלן: "הניתוח השני").
3. לאחר הניתוח השני נזקקה התובעת לתרופות שונות, שתופעות הלוואי שלהן הובילו להתפתחות נמק בארבעת הגפיים של התובעת, שהצריך כריתה מלאה של אצבעות הרגלים וכריתה חלקית של אצבעות הידיים. כמו-כן, התפתח נמק בעור הראש שנרפא באופן שגרם להצטלקות ולחוסר שיער באזור.
4. בהמשך, אושפזה התובעת במחלקות שונות בבית-החולים ושוחררה לביתה ביום 5.2.03. ביום 9.6.03 אושפזה התובעת בבית-חולים השרון עד ליום 18.6.03 לצורך ביצוע ניתוח שלישי, שמטרתו סגירת אילאוסטומיה.
5. התובעת 2 הנה בתה של התובעת, שנלוותה לתובעת במהלך שהותה במחלקה הכירורגית לאחר הניתוח הראשון. התובעת 2 תובעת פיצוי עבור הפסד ימי עבודה במהלכם סעדה את אימה, עד לכניסתה לבית אבות בחודש יוני 2003.
טענות הצדדים
6. התובעת מייחסת לנתבעת רשלנות אשר תחילתה בפרקטיקה ניתוחית לקויה במהלך הניתוח הראשון, שהתבטאה במעשה או מחדל שאיפשר חדירה של נוזל מהמעי לחלל הבטן שגרם לזיהום בחלל הבטן. המשכה, בהעדר בדיקת התובעת על-ידי רופא במשך כשבע עשרה שעות לאחר הניתוח, על-אף תלונותיה החוזרות ונשנות של התובעת בדבר כאבים באיזור הניתוח, כאבים שלא הושפעו באמצעות שימוש משככי כאבים שניתנו לה, והגם שהופיעו סימנים רבים שאותתו על סיבוך במצבה ועל היווצרות ספסיס. סיומה, השתהות בביצוע הניתוח השני, הן מפאת העדר איבחון מוקדם של הספסיס, והן משום שהניתוח השני בוצע באיחור של כארבע שעות לאחר שאובחן הספסיס, שהוביל להעצמת הנזקים שנגרמו לה.
התובעת מבקשת להחיל על האירוע את הכלל הראייתי "הדבר מדבר בעדו" בדבר העברת נטל השכנוע לכתפי הנתבעת בכל הנוגע לגורמים לדלף, למקור הדליפה ולחלקם של הרופאים המנתחים בגרימתו, משום שלסוגיות אלו לא נמצא הסבר רפואי ברור. כמו-כן, מבקשת התובעת להעביר את נטל הראיה לנתבעת במקום בו גרמה לה נזק ראייתי במחדלה מלערוך רישומים רפואיים, חרף חובת הרישום המוטלת עליה על-פי דין.
7. מנגד, טוענת הנתבעת כי התובעת קיבלה טיפול מסור ומיומן על-ידי מומחים מקצועיים שנקטו בזהירות הראויה, תוך שימוש בידע רפואי ובסטנדרט רפואי גבוה וללא סטייה מהפרקטיקה הנכונה. אין חולק כי אכן אירעו סיבוכים לאחר הניתוח, אולם נטען כי סיבוכים אלה עלולים להתרחש גם שעה שהניתוח מבוצע על-ידי המומחים הטובים ביותר בתחום, ללא רשלנות, כפי שאירע במקרה דנן. הנתבעת שוללת את קיומה של החזקה הראייתית "הדבר מדבר בעדו", וטוענת כי התובעת לא הרימה את הנטל הראייתי להוכיח קיומה של רשלנות רפואית וסטיה מרמת זהירות סבירה ולא הצביעה על קיומו של קשר סיבתי בין הטיפול שניתן לתובעת לבין הנזקים שנגרמו לה. לשיטת הנתבעת, בניתוח השני ההשקה נצפתה שלמה ולא נמצא מקור דלף ברור מקו ההשקה, אולם מוסכם כי יש להניח שמקור הדליפה היה בהשקה, זאת, משתי סיבות: האחת - משום שבניתוח השני נמצא נוזל חופשי עכור בחלל הבטן, והשניה - משום שכתוצאה מהפעלת לחץ על קו ההשקה, שבוצע בניתוח השני לצורך בדיקה וזיהוי מקור הדלף, נצפה תוכן נוזלי שדלף לתוך חלל המעי מבין התפרים.
חוות-דעת המומחים - תמצית
8. מטעם התובעת הוגשה חוות-דעת של פרופ' איתמר קוט (ת/1), בה פורטה מסקנתו, לפיה הדלף נוצר כתוצאה מפגם בהשקה שנגרם כתוצאה מרשלנות הרופאים המנתחים. מסקנתו התבססה על כך שבמהלך הניתוח השני, לאחר שנותחה הבטן והופעל לחץ על ההשקה, נצפה נוזל עכור זולג לחלל הבטן, ועל כך שבדו"ח הניתוח הראשון לא נכתב כי ההשקה נתפרה כנדרש, אלא נכתב כי שורת התפרים נבדקה על-ידי הכנסת אצבע. באשר למועד ביצוע הניתוח השני, הגישה התובעת חוות-דעת משלימה מטעם פרופ' קוט, בה נאמר כי מהמסמכים הרפואיים בתיקה הרפואי של התובעת בנוגע עם מצבה לאחר הניתוח הראשון והתסמינים שגילתה - עולה שהיה צורך לנתח את התובעת בשעות הבוקר המוקדמות ביותר ולא להמתין עד לשעה 11:00 בבוקר, כפי שאירע בפועל (ת/1א). בחקירתו על חוות-דעתו, העלה פרופ' קוט השערה נוספת, לפיה בעת ביצוע הניתוח הראשון, ככל הנראה, נקרע אחד הכיבים אשר היה במעי, במהלך הניתוח, ותוכנו או תוכן המעי נשפך לחלל הבטן וגרם לזיהום. מכאן קבע המומחה כי אסור היה לנתבעת לבצע את הניתוח הראשון כל עוד המעי היה מכוייב. יש לשים לב שבכך יש משום שינוי ממסקנתו הראשונה של פרופ' קוט בדבר המקור לדלף.
9. מטעם הנתבעת הוגשה חוות-דעתו של ד"ר יחיאל זיו, מומחה בכירורגיה כללית ופרוקטולוגיה (נ/1), בה הובאה מסקנתו, לפיה, אמנם, הדלף היה בהשקה, אולם, מקורו אינו כתוצאה מרשלנות הרופאים המנתחים. באשר למועד ביצוע הניתוח השני, הגישה הנתבעת חוות-דעת משלימה של דר' זיו (נ/1א), ובה מסקנתו כי לא היה כל עיכוב באבחנת מצבה של התובעת לאחר הניתוח הראשון, וכי לא ניתן היה לבצע את הניתוח השני במועד מוקדם יותר, משום שהיה צורך בייצוב מצבה של התובעת, בין היתר, מבחינה המודינאמית.
10. נוכח העמדות הקיצוניות של המומחים מטעם הצדדים ונוכח הערפל ששרר בנוגע עם הגורם לדלף, מונה מומחה רפואי מטעם בית-המשפט, פרופ' אריה דורסט, מומחה מתחום הכירורגיה (להלן: "המומחה"). המומחה עיין בתיקים הרפואיים של הנתבעת בנוגע עם הניתוח הראשון והשני, בחוות-הדעת של המומחים מטעם התובעת והנתבעת, בחוות-דעת משלימות שהוגשו מטעמם, וכן בכתבי הטענות של הצדדים. בחוות-דעתו התייחס המומחה לכלל הטיפול הרפואי בתובעת מהפן הכירורגי, ולא התייחס לנכותה כתוצאה מכריתת אצבעות ארבעת הגפיים. המומחה בדק שתי שאלות: האחת, האם במהלך הניתוח הראשון התרחשה טעות, שהיא במהותה ובאופיה טכנית, השניה, האם הניתוח השני בוצע באיחור. על השאלה הראשונה השיב המומחה בשלילה וקבע כי אף שהדלף אירע מקו ההשקה לא הייתה בכך רשלנות של הצוות המנתח. על השאלה השניה השיב המומחה כי ניתן היה להקדים את מועד ביצוע הניתוח בכשלוש שעות, אולם חרף זאת, לדעתו סביר להניח שלא היה בכך כדי למנוע או לצמצם את הנזקים שנגרמו לתובעת, כל זאת כפי שיפורט בהמשך.
חוות דעת המומחים: פירוט
11. המומחה מטעם התובעת, פרופ' קוט, פרופ' חבר בכירורגיה, מתייחס בחוות דעתו למימצאים שנמצאו במערכת המעי בגופה של התובעת אשר גרמו לצורך הניתוח, מימצאים לגביהם אין חולק, ומתייחס לממצאים שנמצאו לאחר הניתוח השני כפי שאלו פורטו בדוחות הרופאים המנתחים. בפרק הדיון שבחוות דעתו, מציין פרופ' קוט את שלושת הסיכונים הידועים בניתוח של פרולפס רקטי: דלף מהאנסטומוזה (חיבור קצות המעי), בריחת המעי לחלל הבטן, ואיסכמיה - פגיעה באספקת הדם לאיזור האנסטומוזה. באשר לביצוע הטכני של הניתוח, מפרט פרופ' קוט כלהלן: "הניתוח אשר בוצע... נהוג לבצע חיתוך המעי בגובה בין 1 ס"מ ל1 וחצי ס"מ מעל ל'קו המשונן' הדנטייטליין... הנמצא באיזור התעלה האנלית. על מנת למתוח את הקטע הצונח של המעי (פרולפס) במידה נכונה, חייבים לפתוח את הפריטוניאום. הפריטוניאום היא הממברנה (עטיפה) הגדולה בגוף עוטפת את אברי חלל הבטן. שק הדוגלס שהנו חלק מהפרוטינאום, מקבע את הרקטום. לאחר ביצוע האנסטומוזה בין הסיגמואיד והרקטום יש לסגור את הפריטוניאום של הדוגלס שנפתח קודם מעל קוו תפר האנסטומוזה. יש לבדוק האם אספקת הדם לאנסטומוזה ולחלקי המעי תקינה. יש לשים תפרים מדוייקים וצפופים לאנסטומוזה בכדי למנוע דלף.תפירת הדוגלס מעל תפרי האנסטומוזה נועדה למנוע בריחת המעי לחלל הבטן. במידה ויש דלף והדלף קיים ישפך תוכן המעי לחלל הבטן. בגיליון הניתוח לא מצויין כי התפרים הושמו צפופים וכי נבדקה שורת התפרים על ידי הכנסת האצבע לוודא כי הכל כשורה. לא מצויין כי סגרו את הדוגלס. מאחר ונמצא נוזל עכור בכמות מרובה בחלל הבטן ברור שהיה דלף". עד כאן - חלק כללי באשר לטכניקה הרצויה לביצוע הניתוח.
באשר לגורמים האפשריים לדלף מפרט פרופ' קוט:
"הדלף יכול היה להיגרם 1. על ידי מרווח לא סביר בין תפרי האנסטומוזה 2. על ידי אספקת דם לקוייה לאנסטומוזה היכולה לגרום לאיסכמיה ולדלף. בבדיקת סיגמואידוסקופיה מתאריך 27/10/02 נכתב "בגובה 15 ס"מ נמצאה היצרות אשר לא ניתן לעבור אותה... יתכן איסכמיה של כלי דם באיזור".
איסכמיה יכולה להיגרם כתוצאה מקשירת כלי הדם בחלק הפוקסימלי של המעי ולכן תהיה פגיעה באספקת הדם לאנסטומוזה".