מ ימון נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

זוהי תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל (להלן: "הפוליסה") שרכש התובע מהנתבעת ביום 10.6.08 בסניף קופ"ח כללית לקראת נסיעה לארה"ב. ביום 11.8.08 נפצע התובע בתאונת דרכים בפלורידה. התובע מבקש לחייב את הנתבעת כדלקמן:

להסדיר את התשלום בגין ההוצאות הרפואיות בחו"ל במישרין מול הגורמים הרלבנטיים.

תשלום בגין הוצאות רפואיות בארץ בסך של 34,080 ₪.

תשלום בגין נכות צמיתה בשיעור של 23% בסך של 22,368 ₪.

תשלום בגין נזק שאינו ממוני בסך של 10,000 ₪.

ביום 7.4.11 הגיעו הצדדים להסכם דיוני לפיו הנתבעת תסדיר את מלוא ההוצאות הרפואיות בחוץ לארץ (הסעד הראשון) וכי לגבי יתר הסעדים יסכמו הצדדים את טענותיהם בכתב. על מנת לסלק ספק, ניתן בזה תוקף לאותה הסכמה.

טענות הצדדים:

א. חובת הגילוי והיידוע:

לטענת התובע, הפרה הנתבעת, באמצעות קופת החולים המהווה סוכן מטעמה, את חובת הגילוי והווידוא המוטלת עליה כבר במעמד הצעת הביטוח. בנוסף, בניגוד לסעיף 2 לחוק חוזה ביטוח, התשמ"א- 1981, לא נמסרה לו במעמד זה הפוליסה וגם אילו הייתה נמסרת, הרי שממילא לא יכול היה ללמוד אודות היקפה, שכן הנתבעת לא הדגישה את החריגים בהתאם לדרישות החיצוניות הקבועות בסעיף 3 לחוק זה, ומשכך היא לא תוכל כעת להסתמך על החריגים המצויים בפוליסה.

מנגד, טוענת הנתבעת כי הפוליסה הינה ברורה וחד משמעית וכי מהותה ותכליתה ברורות, וממילא בטופס הרשימה לפוליסה עליו חתם התובע, הוא הצהיר כי קרא ועיין בפוליסה וכי הוא מודע לתנאיה וחריגיה ובין היתר לעובדה כי קופת החולים אינה מהווה סוכן מטעמה.

ב. חובת בירור החבות של הנתבעת והטלת ריבית עונשית:

לטענת התובע, עם שובו ארצה, פנה אל הנתבעת ויידע אותה אודות המקרה הביטוחי בבקשה ממנה לפעול לכיסוי הוצאותיו הרפואיות. אך הנתבעת, לאחר מכן, לא ביררה את חבותה, לא העבירה לו כל מכתב דחייה מטעמה ולא העלתה בפניו את הנימוקים לדחיית בקשתו ומשלא עשתה כן בהזדמנות הראשונה שהייתה בידה, הרי שכעת אין היא יכולה לטעון מכוח נימוקים אלו ויש להטיל עליה ריבית עונשית מטעם זה גם כן.

מנגד, טוענת הנתבעת כי במסגרת פנייתו, הבהיר לה התובע כי הוא מנהל תביעה בחוץ לארץ ביחס לאותן הוצאות והוסבר לו כי כאשר יסתיים ההליך וככל שיהיו לו דרישות נוספות הוא יוכל לפנות אליה באמצעות דרישת תשלום מסודרת. אך התובע לא עדכן אותה אודות ההליך ותביעה זו הוגשה ללא כל הודעה מוקדמת. ממילא חובתה לבדוק את דרישתו קמה רק לאחר שיגיש תביעה בכתב לתגמולים, דבר שלא נעשה מעולם על ידו ומשכך יש לדחות גם את טענתו לעניין הריבית העונשית.

ג. חלות הפוליסה ופרשנות "טיפולי שיניים" ו"הוצאות רפואיות":

לטענת התובע, מעיון בפוליסה עולה כי הנתבעת ביקשה להחריג תשלום הוצאות בגין טיפולי שיניים שגרתיים אך לא בגין טיפולי שיניים שהינם תוצאה של תאונת דרכים שהסבה למבוטח נזק חמור. בנוסף,טענתה כי הפוליסה אינה מכסה הוצאות רפואיות בגין טיפולים שנערכו בארץ אינה מתיישבת עם תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזה ביטוח), התשמ"ב- 1981 ועם סעיף 38(א) לחוק הפיקוח על עסקי ביטוח, התשמ"א-1981 והינן בבחינת כל המוסיף גורע ומשכך יש לדחותן.

מנגד, טוענת הנתבעת כי שני העניינים מפורטים במפורש בפוליסה, וכי קבלת פרשנות התובע, תביא להרחבה לא הגיונית ולא סבירה שאינה מתיישבת עם תכלית הפוליסה לנסיעות לחו"ל ובכלל זה זמניותה ואופן תמחורה.

ד. חלות פוליסת הביטוח בגין נכות צמיתה ובגין נזק תוצאתי.:

לטענת התובע, בעקבות האירוע הביטוחי נגרמה לו נכות צמיתה בשיעור של 23% בגין קשיי הנשימה (20%) ובגין הפגיעה בשיניו (3%). לשיטתו, הפוליסה אינה מטילה עליו כל חובה להוכיח את נכותו ואין כל התייחסות לשאלה על ידי מי ייקבעו אחוזי הנכות ומשכך מוטל הנטל על הנתבעת לברר חבותה. כמו כן, הוא טוען כי נגרם לו נזק שאינו ממוני בגין המקרה הביטוחי האמור.

בכל הנוגע לנכותו הצמיתה, טוענת הנתבעת כי התובע, בניגוד לתקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד- 1984 לא צירף כל חוות דעת רפואית וכי במסמך הרפואי העוסק בקשיי הנשימה מצוין במפורש כי התובע סובל מכך ממושכות, אף שנערך זמן קצר אחרי התאונה, ועל כן כלל לא ברור אם מתקיים קשר סיבתי בין נזק זה לבין המקרה הביטוחי בעניינו. באשר לנזק הלא ממוני, טוענת הנתבעת כי מאחר ומדובר בתביעה חוזית אין היא מחויבת בכיסוי הוצאותיו הלא ממוניות וממילא פיצוי בגין נזק זה הוחרג במפורש בפוליסה גם כן.