מ.ו. נ' מנורה מבטחים ביטוח בע"מ

מבוא

1. לפני תביעה כספית מכוח פוליסת ביטוח, לתשלום סך של 220,112 ₪, הכוללים סך של 156,000 ₪, "גמלת השלמה לאחר השתלה", וכן החזר כספי בסך של 34,112 ₪ בגין טיפולים רפואיים שנאלצה התובעת לעבור עקב מצבה הבריאותי, וזאת לאחר קיזוז ההחזרים אותם קיבלה היא מקופת החולים.

2. התביעה שלפני, עוסקת בפרשנותה של פוליסת הביטוח שרכשה התובעת מהנתבעת ע"י סוכן ביטוח. לשיטת התובעת, הטיפולים הרפואיים אותם נאלצה היא לעבור עקב מצבה הרפואי, עונים להגדרת המונח "השתלה" בפוליסה, ולכן היא זכאית לקבלת 24 חודשי החלמה בסך של 5,600 ₪ כל חודש, וכן החזר עבור הוצאות רפואיות, אותם נאלצה היא להוציא ולא קיבלה בגינם החזר מקופת החולים ו/או גורם אחר.

3. הנתבעת מאידך טענה כי פוליסת הביטוח שנרכשה ע"י התובעת, אינה מכסה את הטיפולים הרפואיים שעברה התובעת היות וטיפולים אלו אינם נכללים, לשיטת הנתבעת, בהגדרת הפוליסה הספציפית ל"אירוע ביטוחי" וכי הטיפולים הרפואיים אותם נאלצה התובעת לעבור, אינם עונים להגדרת המונח "השתלה" בפוליסה.

מהות הצדדים

4. התובעת הינה אדם פרטי, ילידת שנת 1961, נשואה ואם לארבעה.

5. הנתבעת הינה חברה בע"מ, מובילה בתחומה, שעיסוקה הוא מתן שירותי ביטוח.

רקע עובדתי שאינו שנוי במחלוקת

6. מתוך הנתונים שהוצגו לפני עולה כי הנתבעת הינה מבוטחת משנית בפוליסת הביטוח יחד עם בעלה, מר א.ו. הוא המבוטח הראשי, ובנה, מ.ו., שמוגדר בפוליסה "מבוטח ילד".

7. אין מחלוקת בין הצדדים באשר לכך שהפוליסה שמספרה XXX, מסוג "אופק רחב", בתיק מספר ********* (להלן: "הפוליסה"), נעשתה אצל הנתבעת במהלך שנת 2008 והיא נרכשה למטרת מתן כיסוי ביטוחי, עפ"י תנאי הפוליסה, לתובעת, לבעלה, ולבנם מ', במקרה של "אירוע ביטוחי".

8. הנתבעת לא חולקת על כך שהתובעת חלתה בסרטן השד ואף לא נשמעה כל טענה החולקת על הטיפולים הרפואיים שאותם נאלצה התובעת לעבור על מנת להחלים מחוליה. למעשה, כפי שהודיעו הצדדים בפני במועד הדיון מיום ה- 28/11/16, ובמסגרת הסכמה דיונית אליה הגיעו יחדיו, כל החלק העובדתי בתובענה דנא והנוגע למצבה הרפואי של התובעת איננו שנוי במחלוקת (ועל כך ראו עמוד 8,  שורות 16-17 לפרוטוקול).

טענות התובעת

9. בכתב התביעה טענה התובעת כי ביום ה- 11/8/08 נחתם בין הצדדים חוזה ביטוח מסוג "אופק רחב" שבמסגרתו הוגדרו תנאי הפוליסה. במעמד החתימה על החוזה ייצג את התובעת סוכן הביטוח, מר יוסף חכים אילן והעתק הפוליסה צורף לכתב התביעה.

10. במהלך שנת 2011 התגלו אצל התובעת גידולים סרטניים בשד ימין. משום כך, נאלצה התובעת לעבור טיפולים תומכים ומשקמים שאותם היא עוברת, לטענתה, גם כיום. בין היתר עברה התובעת שני ניתוחי שד וכן בוצעה בגופה כריתת שד ימין. בהמשך לניתוח הכריתה ולאחר שנמצאה התובעת מתאימה, עברה היא ניתוח שחזור השד בשל סיבות רפואיות. בנוסף היה על התובעת לעבור סדרת טיפולי מיקרופיגמנטציה.

11. לטענת התובעת, הפוליסה שרכשו היא ומשפחתה מהנתבעת, נרכשה למטרת כיסוי ביטוחי נרחב למשפחתה, בהם בעלה, הוא המבוטח הראשי, התובעת עצמה, היא המבוטחת המשנית, ובנם כילד מבוטח.

12. עוד טענה התובעת כי ביצעה היא מספר פניות אל הנתבעת בדרישה למימוש זכויותיה, דהיינו,  קבלת גמלת החלמה והחזר הוצאות רפואיות, אולם הנתבעת דחתה את טענותיה בטענה כי עפ"י תנאי הפוליסה,  הניתוחים ו/או הטיפולים שעברה התובעת אינם באים בגדר "מקרה ביטוח".

13. התובעת פירטה בכתב התביעה את הסעיפים הרלוונטיים, לשיטתה, בפוליסת הביטוח. לטענתה יש לכלול את הניתוחים שעברה תחת הגדרת המושג "השתלה" בפוליסת הביטוח והכללה כזאת מקימה לתובעת זכות לפיצוי. לשיטת התובעת כריתת השד שעברה נכנסת בגדר "כריתה כירורגית" המופיעה בהגדרת המושג "השתלה". בנוסף, טענה התובעת כי גם ההליכים הרפואיים אותם עברה נכללים בהגדרת תנאי הפוליסה כ"מקרה ביטוח". לשיטת התובעת הן הניתוחים והן הטיפולים כלולים, כאמור, בהגדרות המצויות בפוליסת הביטוח שרכשה מהנתבעת ולפיכך, לשיטתה, היא זכאית לפיצוי עפ"י תנאי הפוליסה.

14. כמו כן, לטענת התובעת, פוליסת הביטוח שנרכשה מהווה "חוזה אחיד" כמשמעותו ב- חוק החוזים האחידים, התשמ"ג – 1982 , והניסוח שלה בלתי מובן ונועד לבלבל.

15. התובעת ביקשה כי ייקבע שהיא זכאית לפיצוי עפ"י חלק ג' בפוליסת הביטוח שרכשה מהנתבעת. עפ"י החישוב שערכה התובעת הרי שהיא זכאית לפיצוי הן בגין הרכיבים המנויים בפוליסה עצמה והן בגין עוגמת הנפש שנגרמה לה, לטענתה, כך שהפיצוי שהיא זכאית לו עומד, עפ"י חישובה, על סך של 220,112 ₪.

טענות הנתבעת

16. הנתבעת טענה כי התביעה נעדרת עילה ולכן דינה להידחות. היא טענה כי מדובר בניסיון של התובעת לזכות בתגמולי ביטוח שלא כדין, תוך עשיית עושר ולא במשפט על בסיס פוליסה, שלשיטת הנתבעת, אינה מכסה את האירועים הנטענים בכתב התביעה.

17. לטענת הנתבעת, התובעת מבוטחת אצל הנתבעת בפוליסת בריאות, הכוללת כיסוי להשתלות, טיפולים מיוחדים בחו"ל ותרופות. לטענת הנתבעת, הפוליסה אינה כוללת כיסוי לניתוחים המבוצעים בארץ בכלל ומהסוג אותו עברה הנתבעת בפרט. מאוחר יותר חזרה בה התובעת מטענה זו.

18. הנתבעת הכחישה את החשבוניות ואת יתר המסמכים שצורפו לתביעה ע"י התובעת ולטענתה, הפוליסה אינה מכסה שיפוי בגין אביזרים רפואיים ו/או ייעוץ רפואי ו/או טיפולי מיקרופיגמנטציה. כמו כן טענה היא כי הניתוח לכריתת שד אותו נאלצה לעבור התובעת וכן הניתוח לשחזור שד אינו נכנס תחת הגדרת המונח "השתלה" המופיעה בפוליסת הביטוח. הנתבעת טענה כי התובעת אינה זכאית לתגמולי ביטוח משום שהפוליסה שרכשה אינה מכסה ניתוח כריתת שד.

19. לטענת הנתבעת, התובעת לא רכשה כיסוי ביטוחי מתאים, ולכן היא אינה זכאית לתגמול ביטוח. כמו כן, לטענת הנתבעת הרי שהגדרת המושג "השתלה" אינה כוללת את הניתוח לכריתת שד. הנתבעת טוענת כי פרשנות התובעת חוטאת ללשון הפוליסה ומשמעותה האמיתית. לשיטת הנתבעת, לא כל כריתה כירורגית נכללת בהגדרת המושג "השתלה", המופיע בפוליסה, אלא מדובר בכריתה של אחד מהאיברים המנויים בהמשך ההגדרה כגון ריאה, לב וגו'.

20. ייחוס של משמעות אחרת להגדרה זו ירוקן מתוכן, לטענת הנתבעת, את תכלית פוליסת הביטוח ומהווה ניסיון של התובעת לחרוג מהסיכון המוסכם שהנתבעת הסכימה לקבל על עצמה, תמורת דמי הביטוח ששולמו. לדידה של הנתבעת, הרי שאין מדובר במחלוקת פרשנית באשר לניסוחה של הפוליסה, שכן, תנאי הפוליסה ברורים ולחילופין, לטענת הנתבעת, הפרשנות היא לפי עמדת הנתבעת ובהתאם לתכלית פוליסת הביטוח.

21. משום כך, הרי שהתובעת אינה זכאית, לשיטת הנתבעת, לכל פיצוי ו/או תגמול ביטוחי מאחר ולא מתקיים "מקרה ביטוח" כהגדרתו בפוליסה, המצדיק תשלום שכזה, ועל כן דין התביעה להידחות על הסף או לגופה ו/או להימחק. לחילופין טענה הנתבעת, כי גם אם יימצא שהתובעת זכאית לפיצוי, הרי שהזכאות לתגמולי ביטוח כפופה ל"תקרות" הסכומים המצויות בפוליסת הביטוח.

המחלוקת נשוא התביעה

22. ביום ה- 28/11/16, במועד הדיון בפני, הגיעו הצדדים להסדר דיוני לפיו בית המשפט יכריע

"...על סמך הפוליסה בלבד, מבלי לחרוג מכתבי הטענות, ועל בסיס סיכומים שיוגשו בכתב...בהתעלם מכלל הראיות שהוגשו" (ראו עמוד 8, שורות 14-16). דהיינו - בתיק זה לא נשמעו הוכחות ועדויות ופסק הדין, לשיטתם של הצדדים, יינתן בהסתמך על פרשנות הפוליסה בלבד, ואילו החלק העובדתי הנוגע למצב הרפואי אינו שנוי במחלוקת. 

23. עוד הוסכם כי הנתבעת תהא רשאית להגיש פוליסות של מבטחות אחרות לסיכומיה, והתובעת תהא רשאית אף היא לעשות שימוש בפוליסות מתוך ארכיון הנתבעת.

24. יוצא מכך, שהשאלה במחלוקת הינה פרשנות הפוליסה בלבד, והאם כעולה מהפוליסה, התהליך הרפואי אותו עברה התובעת, ואשר כאמור אינו שנוי במחלוקת, נכנס להגדרה "השתלה", כהגדרתה בסעיף 2.9 לפוליסה נשואת התובענה.

25. יצוין, כי במסגרת כתב הגנתה טענה הנתבעת כי פוליסת הביטוח אינה חלה על טיפולים רפואיים אותם קיבל המבוטח בישראל, וכי הפוליסה חלה רק על טיפולים/השתלות בחו"ל. בהמשך , חזרה בה הנתבעת מטענה זו ולמעשה נותרה במחלוקת השאלה האם הטיפולים הרפואיים אותם עברה התובעת עונים להגדרה של המונח "השתלה", והאם היא זכאית לגמלת החלמה ולהחזר הוצאות רפואיות.

דיון והכרעה

26. לאחר שעיינתי בכתבי טענות הצדדים, וקראתי את הפוליסה בעיון רב, הגעתי להכרעה כי דין התביעה להתקבל וכי התהליך הרפואי לו נזקקה התובעת, מצוי גם מצוי תחת רשימת המקרים אשר הפוליסה אמורה היתה לבטח, וכי פוליסת הביטוח בה היתה מבוטחת התובעת, היתה אמורה לכסות את הטיפול אותו קבלה התובעת (להלן: "הטיפול הרפואי" ו/או "התהליך הרפואי"), ולשלם את גמלת ההחלמה ולהשיב לה את ההוצאות הרפואיות שנאלצה להוציא בגין טיפולים אלו, והכול כקבוע בפוליסה.

27. הכרעתי זו נשענת בראש ובראשונה על האמור בכתב הפוליסה, באופן מובהק, אף בקריאה דקדוקית, ע"פ כללי התחביר. כמו כן הכרעתי זו נתמכת בכללי הפרשנות לפוליסות ביטוח מסוג זה, כללים הקבועים היטב בהלכה הפסוקה. ולהלן נימוקי בהרחבה:

פוליסת הביטוח נשוא התובענה

28. היות ותיק זה נשען על פרשנות הפוליסה, אצטט ממנה להלן, ואנתח את החלקים הרלוונטיים לענייננו:

29. כאמור לעיל, הצדדים התקשרו ביניהם ביום ה- 11/8/2008 בחוזה ביטוח (פוליסת ביטוח בריאות) שכותרתו "אופק רחב - ביטוח להשתלות, טיפולים מיוחדים בחו"ל ותרופות, פוליסה מספר XXXX, מספר תיק ******** (להלן: "הפוליסה" ו/או "פוליסת הביטוח").

30. את טענת התובעת כי הטיפולים הרפואיים אותם נאלצה היא לעבור מנויים בדרישות הפוליסה או לחילופין את טענות הנתבעת כי המקרה של התובעת אינו מעוגן בפוליסה, יש לבחון בראש ובראשונה על סמך העולה מהכתוב בפוליסה, ולפיכך בראשית אתמקד במספר דברים אשר עוגנו בפוליסה ואשר רלוונטיים מאוד לענייננו:

31. בחלק המכונה "הגדרות" בפוליסה, בסעיף 2.9 לחלק זה, נכתב כלהלן:

"השתלה: כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח  של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, מעי  וכל שילוב ביניהם, והשתלת איבר שלם או חלק ממנו אשר נלקחו מגופו של  אדם אחר במקומם...השתלה תכלול גם השתלה מן האיברים המוזכרים  לעיל של איבר מלאכותי או של איבר מן החי ( בעל חיים שאינו אדם), בשלב בו הפרוצדורות הפסיקו  להיות מוגדרות כניסיוניות בישראל...".

32. ואילו בסעיף 2.3 לפוליסה כתוב כלהלן:

"...שתל: כל אביזר, איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי, או איבר מלאכותי, מפרק מלאכותי או טבעי, המושתלים או המורכבים  בגופו של המבוטח  במהלך ותוך כדי ניתוח, המכוסה במסגרת הביטוח (כגון: עדשה, פרק ירך וכו') למעט תותבת  שיניים, שתל דנטלי ושתל במהלך השתלה..". 

33. בסעיף 5 לפרק א', פרק העוסק ב- "השתלות בארץ  ובחו"ל ובטיפולים מיוחדים בחו"ל", ותחת הכותרת "חריגים מיוחדים" נכתב כלהלן:

"...בנוסף לאמור בחריגים הכלליים בסעיף 5 לפוליסה לא תהא המבטחת חייבת בתשלום  תגמולי ביטוח  על פי פרק זה במקרים הבאים: ...5.1- השתלות ו/או טיפולים  מיוחדים הקשורים במישרין או בעקיפין  במטרת יופי  ו/או אסתטיקה , לרבות ניתוח לתיקון קוצר ראייה וקיצור קיבה... אלא אם הצורך בניתוח לקיצור קיבה הינו ע"פ צורך רפואי, ולמעט ניתוח שיקום שד לאחר כריתת שד, שאושרה על ידי המבטחת... 5.3- ניתוחי השתלת שתלים דנטליים, ניתוחים הקשורים  בשיניים ובחניכיים, ובלבד שמקורם דנטלי...".

34. בחלקה האחרון של הפוליסה, תחת הכותרת "הכיסויים בפוליסה" נכתב כלהלן:  "...המבוטח זכאי  לכיסויים הביטוחיים הבאים: השתלות בארץ ובחו"ל, טיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מיוחדות..." (הדגשה במקור).

35. יוצא כי הפוליסה, כאמור לעיל, מגדירה מהי השתלה לשיטתה, מגדירה מהו שתל לשיטתה, וכן בהמשך מוצאת לנכון להחריג מספר פרוצדורות/טיפולים רפואיים, וביניהם פרוצדורה  רפואית בשם שתלים דנטליים לשיניים, ואך מוצאת לנכון להחריג מהחריג, ניתוח שיקום שד לאחר כריתת שד, כאמור לעיל.

כללי פרשנות של פוליסת ביטוח

36. עסקינן, כאמור לעיל, בחילוקי דעת בנוגע לפרשנות החוזה דנא. בכל הנוגע לפרשנות פוליסת ביטוח, התווה בית המשפט העליון, ב- ע"א 453/11, מ.ש. מוצרי אלומיניום בע"מ נ' "אריה" חברה לביטוח בע"מ ואח', הנחיות באשר לפרשנות של פוליסות ביטוח וקבע הוא מפי כבוד השופט דנציגר כלהלן:

"...פוליסת ביטוח הינה  חוזה בין המבטח למבוטח  ויש לפרשה  באמצעות הכללים הרגילים החלים בפרשנות חוזים, שעיקרם בהתחקות  אחר אומד דעת הצדדים  כמשתמע מלשון החוזה ומהנסיבות  החיצוניות. חזקה כי משמעותה הרגילה של הלשון  שבה בחרו הצדדים  בחוזה באה לשקף  את המוסכם ביניהם, וכי הגשמת המוסכם ביניהם  היא גם תכליתו של החוזה. ואולם, לנוכח המאפיינים  הייחודיים של פוליסת  הביטוח השתרשו  שני כללי פרשנות  ספציפיים בנוגע להן: האחד, ככלל יש לפרש את הפוליסה ע"פ המשמעות המילולית הרגילה וההגיונית של מילותיה. השני, במקרה  של אי בהירות  או ספק  בנוגע למשמעות הנכונה של הכתוב יש  לפרש את הפוליסה כנגד המנסח, בייחוד כשמדובר בתניית פטור או בחריגים לכיסוי הביטוחי. עם זאת, לכללים אלה ישנם חריגים. במקרה המתאים ראוי לתת לכתב פירוש ליברלי וסביר, אפילו אם הוא עומד לכאורה בניגוד למילים המפורשות שבפוליסה.... בית המשפט יפעיל את כלל הפרשנות כנגד המנסח כאשר קיימות שתי משמעויות סבירות באותה המידה מבחינה לשונית, אך לא כאשר  אחת המשמעויות  הינה המשמעות הרגילה  והמקובלת  ואילו השנייה יוצאת דופן..." .   (הדגשה שלי, א.ל.).

37. כך גם כעולה מדברי כבוד הנשיא לשעבר, כבוד השופט בדימוס, אהרון ברק ב- רע"א 1185/97, יורשי ומנהלי עיזבון המנוחה מילגרום הינדה נ' מרכז משען,   אשר פסק כי "...שהתוצאה  שתושג תהא נגד האינטרס של  בעל השליטה על הטקסט (הספק), ולמען האינטרסים של הצד הנשלט (הלקוח)...".

38. מכאן שתחילה יש לבחון את הפרשנות המילולית הרגילה וההגיונית של הפוליסה, וככל שישנה אי בהירות או ספק באשר לפרשנות הנכונה, יש לפרש את הפוליסה כנגד המנסח, דהיינו- כנגד חברת הביטוח,  ולטובת המבוטח, לפי כלל "הפרשנות לרעת המנסח".

39. דהיינו, ככל שמי שניסח את החוזה ניסח אותו כך שניתן להבין ממנו שני דברים שונים אשר שניהם סבירים בעת ובעונה אחת, ושניהם מתקבלים על הדעת- או אז יאמץ בית המשפט את הפרשנות אשר מיטיבה עם הלקוח המבוטח ומרעה עם המנסח, בענייננו- חברת הביטוח, מנסחת הפוליסה.

40. כלל זה- הגיון רב בצדו - חזקה עליו על המנסח, שבבואו לנסח כתב התחייבות בסדר גודל שכזה ככתב פוליסה, וקל וחומר חזקה על חברות ביטוח אשר מצוידות בעורכי דין מיומנים עד מאוד, כי ינסחו את הפוליסה באופן מיומן ביותר, ולא יותירו ולו דבר אחד בצורה בהירה או לא ברורה. ככל שעשו הם זאת יש להניח כי היו הם מודעים לכך היטב וכי פעלו כך ממניעים מסוימים, ולפיכך ככל שניסחו הם מסמך משפטי, ממנו יכול היה הלקוח להבין באופן מתקבל על הדעת דבר מסוים- אף אם לא לכך היתה כוונתן המקורית- עליהם לשאת באחריות המלאה לכך, ככותבי ומנסחי המסמך.

41. כלל הפרשנות כנגד המנסח, מושרש היטב בהלכה הפסוקה ומהווה כלי חשוב בידי בית המשפט בבואו להכריע בפרשנות פוליסה, אשר על פניו ניתנת לקריאה בכמה אופנים. תופעה זו, עת לא ניתן להבין באופן מדויק מה באמת מכוסה בפוליסה ומה לא, ועת ההגדרות בפוליסה הינן עמומות ובעלות ניסוח מסורבל, הינה למרבה הצער, שכיחה למדי, ונפוצה בפרט בפוליסות ביטוחיות מסוג זה. עמימות וסרבול אלו בניסוח, מקשים לא פעם על המבוטח בזמן אמת.

42. משום כך, ועקב הסרבול והעמימות בניסוח, נקבע ,כאמור, בהלכה הפסוקה, כלל המכונה "פרשנות כנגד המנסח", שמשמעותו היא שכאשר יש שתי אפשרויות סבירות ומתקבלות על הדעת- נבחר לאמץ את זו המיטיבה יותר עם המבוטח.

43. זאת ועוד, בנוסף לכלל זה, המסייע בידי בית המשפט לפרש פוליסות ביטוחיות, יש לציין כי בית המשפט ייטה בפסיקותיו לבכר את "האזרח הקטן", האדם היחיד, אשר לרוב הינו נטול ידע משפטי, בבואו לנסות ולמצות זכויותיו - המגיעות לו בזכות ולא בחסד - מול חברת ביטוח אשר התקשרה עמו בחוזה ביטוח שהינו, ככלל, חוזה אחיד, ואשר נוסח ע"י עורכי דין מלומדים ומיומנים, ועל כך פסיקה וספרות עניפה. בין היתר ראו בהרחבה ע"א 780/77, יובל חברה נ עציוני אשר בו נקבע כי "...כאשר מן הספק בדבר פירושה של פוליסה היא תפורש לעולם נגד חברת הביטוח ולטובת המבוטח", וכן-רע"א 1185/97,  ע"א 779/89,  אהרון ברק, פרשנות במשפט , כרך ד', פרשנות החוזה, עמוד 640, 2001.

44. ולבסוף - דוקטורינה נוספת המשמשת כלי עזר בפרשנות פוליסות ביטוח הינה "דוקטרינת הציפיות הסבירות של המבוטח", הקובעת כי יש לפרש פוליסות ביטוח באופן שמגשים את ציפיותיו הסבירות של המבוטח , אף כשלשון הפוליסה סותרת במפורש ציפיות אלו (ועל כך ראו גם כן האמור ב-ע"א 453/11 שהוזכר לעיל). 

פרשנות הפוליסה בקריאה מילונית 

45. בבואנו לנתח את הפוליסה, בנוסף להלכה הפסוקה, אנו יכולים להסתייע בפירוש מילוני למילים המצויות בה. בפרט אם מילים אלו מצויות במחלוקת עקרונית בין הצדדים ועל פי פירושם ייפול ויקום דבר, כבענייננו:

46. המלה "או" במילון אבן שושן מוגדרת כלהלן: "מלת חיבור המורה על ברירה בין עניינים אחדים..." וכן "...כך או להפך, אחת מן השתיים...". (ראו המלון החדש, אברהם אבן שושן, כרך ראשון, תשמ"ה, עמוד 32).

47. המלה "השתלה" במילון אבן שושן מוגדרת כלהלן: "...ברפואה...: העברת רקמה או איבר מגוף לגוף:... למשל, השתלת כליה בריאה בגוף החולה שכלייתו ניזוקה..." (עמוד 597, שם).

פרשנות הפוליסה – קריאה לשונית דקדוקית

48. מבחינה תחבירית המלה "או" מהווה תחליף לנקודה ובאה בסופו של משפט עצמאי ושלם.

49. יוצא כי ניתן לקרוא את המשפט "השתלה: כריתה כירורגית", כמשפט שלם העומד בפני עצמו ואין לקשר אותו עם המשך המשפט ו/או עם יתר האיברים המנויים והמפורטים בהמשך.

ומן הכלל אל הפרט

50. בענייננו - התובעת, מצאה לנכון להתקשר עם הנתבעת בפוליסת ביטוח המכונה "אופק רחב- ביטוח להשתלות...", כאמור לעיל.

51. לימים, עת נגלה לתובעת כי חלתה בסרטן השד ונאלצה לעבור תהליך ארוך ומורכב של כריתה ושיחזור, ביקשה היא סיוע כספי מטעם הנתבעת לצורך הפרוצדורה הרפואית שנאלצה לעבור ואשר כללה כריתת שד ושחזורו באופן מלאכותי ואף בקשה היא לקבל את 24 חודשי ההחלמה, בהתאם לפוליסת הביטוח. מה רבה היתה הפתעתה עת סורבה ע"י חברת הביטוח אשר טענה כאמור כי התהליך אותו נאלצה לעבור, אינו מנוי במקרים אותם הפוליסה מבטחת.

52. כפי שצוין לעיל, הצדדים חלוקים ביניהם באשר לפרשנות המונח השתלה כקבוע בסעיף 2.9 לפוליסה הקובע כי: "השתלה: כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח  של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, מעי  וכל שילוב ביניהם, והשתלת איבר שלם או חלק ממנו אשר נלקחו מגופו של  אדם אחר במקומם....". בעוד שהתובעת טוענת כי השתלה הינה כל "כריתה כירורגית" ואף כל "הוצאה מגוף המבוטח  של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, מעי  וכל שילוב ביניהם, והשתלת איבר שלם או חלק ממנו אשר נלקחו מגופו של  אדם אחר במקומם",  טוענת הנתבעת כי השתלה הינה כריתה כירורגית  של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, מעי  וכל שילוב ביניהם, והשתלת איבר שלם או חלק ממנו אשר נלקחו מגופו של  אדם אחר במקומם  או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, מעי  וכל שילוב ביניהם,  והשתלת איבר שלם או חלק ממנו אשר נלקחו מגופו של  אדם אחר במקומם.

53. קרי, התובעת טוענת כי השתלה אשר מכוסה בפוליסה הינה כל כריתה כירורגית, ללא התייחסות כלל לאיבר מסוים ואילו הנתבעת טוענת כי השתלה הינה רק באשר לכריתה כירורגית של איברים המנויים בסעיף 2.9 ואף הוצאה של אחד מהאיברים המנויים בסעיף.
54. כפי שצוין לעיל, המחלוקת העומדת להכרעתי הינה האם הטיפולים הרפואיים אותם נאלצה התובעת לעבור בגין מחלת הסרטן אשר התגלתה בגופה,  שהינם כריתה של שד ימין, ומאוחר יותר  שחזור של שד ופטמה ימין והתאמת שד שמאל , עונים להגדרת המונח "השתלה" כמפורט בסעיף 2.9 לפוליסה?

55. סבורתני כי פרשנות התובעת למונח "השתלה", מתיישבת היטב עם קריאה של הסעיף 2.9 המנוי בסעיף ההגדרות, כמשפט שלם העומד בפני עצמו, כלהלן: "השתלה: כריתה כירורגית". המשך המשפט מהווה משפט נפרד, אלטרנטיבי, ובין שני המשפטים מפרידה המלה "או". ההגדרה המילונית שציטטתי לעיל ממלון אבן שושן של המלה "או", מעמידה דברים על דיוקם ומשקפת כי אפילו מבחינה דקדוקית טהורה זו קריאה נכונה המתיישבת הן מבחינה לשונית והן מבחינת הסדר הטוב, היות וכאמור לעיל, המלה "או" הינה מלת חיבור המחברת בין שני עניינים שונים. פרשנות התובעת לפיה אין השורות המתוארות בפוליסה מהוות משפט אחד שלם אלא שני משפטים נפרדים, הינה פרשנות סבירה הגיונית אשר תואמת את לשון המילים ואת הפרשנות המילולית של המשפט.

56. אמנם - הפוליסה בענייננו, מצאה לנכון לציין בסעיף 2.9 לפוליסה מספר איברים המנויים בהשתלה, כאמור וכמוזכר לעיל. וכעולה מטענות הנתבעת – אכן, כריתת והשתלת שד חדש אינה כתובה ברשימה זו באופן מפורש ולכן, לשיטתה, אין הטיפולים הרפואיים אותם נאלצה התובעת לעבור בשדיה, עקב מחלת הסרטן, מכוסים בפוליסה. לצד זאת, הפוליסה דווקא כן קובעת ומחריגה באופן מפורש, בסעיף 5 לפרק א' בפוליסה, חריג לחריג וקובעת כי הפוליסה לא תבטח מקרים כגון "ניתוח לתיקון קוצר ראייה וקיצור קיבה....ולמעט ניתוח שיקום שד לאחר כריתת שד  שאושרה על ידי המבטחת...".  דהיינו- לפי פוליסת הביטוח בסעיף החריגים נקבע מפורשות חריג לחריג, קרי טיפולים אשר כן יהיו מכוסים בפוליסה ולא יחולו עליהם החריגים . ולכן על פי סעיף החריגים של הפוליסה,  ייתכן וניתוח כזה – של כריתת ושחזור שד- יאושר על ידה. דהיינו- על פי מילות הפוליסה עצמה, הרשימה של האיברים המנויה בחלק ההגדרות, אינה מהווה רשימה סגורה כלל וכלל וכי "ניתוח שיקום שד לאחר כריתת שד" הינו חריג לחריג ומשכך יכול ויהיה מכוסה ע"י הפוליסה. 

57. משכך, והיות וכריתת שד מצויה תחת ההגדרה הכללית של "כריתה כירורגית", אזי בהחלט ניתן לקבוע כי האיבר "שד" והתהליך הרפואי אותו עברה התובעת מצוי תחת הגדרה זו הרשומה במובהק בפוליסה הביטוחית ואשר לגביה ציינה הנתבעת בפוליסת הביטוח, בסעיף החריגים, כי המדובר בטיפול רפואי אשר הינו "חריג לחריג".
58. והיה והיינו דוחים פרשנות זו, וקובעים כי עסקינן במשפט אחד שלם וכי את המלה "או" יש לקרוא כמלה "ו", על אף שהדבר שגוי מבחינה דקדוקית ומבחינה מילונית. גם אם היינו מאמצים את גרסת הנתבעת- אשר לשיטתה סעיף 2.9 מונה את האיברים הכלולים בהשתלות מטעמה ואינו כולל את האיבר "שד", או אז יש לשאול מדוע מצאה לנכון הנתבעת להחריג בהמשך הפוליסה את טיפולי השתלת השיניים למשל? והלוא לכאורה לשיטתה איבר זה אינו מנוי  בסעיף 2.9 להגדרות, אם כך מדוע לטרוח ולציין זאת באופן מפורש? ולשיטת הנתבעת- אם החריגה היא את האיבר "שיניים" ואת התהליך הרפואי של השתלת שתלי שיניים באופן מפורש- מדוע לא טרחה היא והחריגה באופן דומה ומפורש גם את האיבר "שד"? ככל שטוענת הנתבעת שאיבר זה אינו כלול בפוליסה, שכן אינו מצוי ברשימת האיברים המצויינת בסעיף 2.9 לפוליסה מדוע אם כן כלל ציינה היא בסעיף החריגים את השתלים הדנטליים, הרי לכאורה ברור לשיטתה, שהמונח "השתלה" כלל לא כולל את השתלים הדנטליים שכן הם אינם חלק מהרשימה הסגורה המנויה בסעיף 2.9 לפוליסה? ככל שהנתבעת מעוניינת היתה להחריג את הניתוח אותו עברה התובעת בשד ימין, היתה  עליה להחריג גם אותו ובאופן מפורש כפי שנהגה עם איברים אחרים. והלוא מההן שומעים את הלאו- ובענייננו- מהלאו שומעים את ההן.

59. ויודגש - החרגת השתלת השיניים הינה רלוונטית ביתר שאת, שהלוא גם במקרה של השתלת שתלים דנטליים עסקינן בשתלים מלאכותיים ולא ברקמות חיות שנלקחו מיצור חי. דהיינו, פרשנות זו מרוקנת מתוכנה את טענות הנתבעת ביחס לפירוש המלה "שתל", כאמור וכמוזכר בפוליסה לעיל.

60. כלומר- אם נאמץ את פרשנות הנתבעת לפוליסה לפיה רשימת האיברים המנויה בסעיף 2.9 לחלק העוסק בהגדרות, אזי מדוע מצאה לנכון הנתבעת להחריג באופן מפורש ומספר פעמים לאורך הפוליסה את תחום השיניים והשתלים הדנטליים? הלוא לכאורה דבר זה היה אמור להיות ברור מאליו לשיטתה, היות וכאמור עסקינן ברשימה סגורה. 

61. החרגת הנתבעת את השיניים מספר פעמים בפוליסה, מובילה למסקנה כי רשימת האיברים המנויה בסעיף 2.9 לחלק העוסק בהגדרות, איננה רשימה סגורה.

62. וכאמור לעיל - אף אם הייתי נכונה לאמץ את גישת הנתבעת כי האיברים המנויים בסעיף 2.9 הינם רשימה סגורה, עדיין ניתן לקרוא את הפסקה  כאילו המשפט "השתלה: כריתה כירורגית" הינו משפט שלם העומד בפני עצמו, שאחריו ניתן לשים "נקודה", וכאמור, דבר זה עולה בקנה אחד עם הכללים התחביריים בשפה העברית הקובעים כי או הינו תחליף לנקודה, ועולה היטב עם ההגדרה המילונית במילון אבן שושן של המלה "או", כמוזכר לעיל.
63. נוכח כל האמור לעיל עולה כי פרשנות הנתבעת למונח "השתלה" תואמת את הפרשנות המילולית וההגיונית של המונח בפוליסה, ובהינתן הוראות החריגים ו"החריג לחריג" בסעיף 5.1 עמוד 7 לפוליסה ("ולמעט ניתוח שיקום שד לאחר כריתת שד") הרי שהפרשנות של התובעת הינה המשמעות המילולית הרגילה וההגיונית של מילותיה.

64. אף אם מסקנתי היתה אחרת, והייתי מגיעה לכלל מסקנה כי המדובר בשתי פרשנויות סבירות ואפשריות, הרי שבמקרה זה היה מדובר בספק בנוגע למשמעות הנכונה של הכתוב ומסקנתי היתה כי יש לפרש את הפוליסה כנגד המנסח ומשכך לקבל את פרשנות התובעת.

65. דה עקא, שהנתבעת, המודעת היטב להלכה הפסוקה בפרשנות חוזי ביטוח מסוג זה, המהווים חוזים אחידים, טוענת בסיכומיה כי לשון הטקסט הינה פשוטה ומדוייקת, ושהיא אף "ברורה וחד משמעית" באופן כזה שכל פרשנות אחרת הינה תלושה מן הקונטקסט הכללי של מסגרת החוזה.

66. דהיינו, לשיטתה של הנתבעת, אין להחיל בפוליסה דנא את הכלל הנדון, היות ואין שתי גרסאות אשר שתיהן מתקבלות על הדעת לפרשנות הטקסט, ואין יותר מגרסה פרשנית אחת המתיישבת עם הטקסט הביטוחי.

67. זאת ועוד, לשיטתה- התובעת "אונסת" את הטקסט הביטוחי לפרשנות תלושה לא לו, פרשנות התולשת את חוזה הפוליסה מתכליתו העיקרית, מנתקת אותו מההקשר הכללי והופכת אותו לחוזה של מו"מ אישי.

68. טענות אלו אני דוחה על הסף. והלוא, הסיבה שבשלה תביעה זו באה לעולם, ואשר בשלה חרף חלוף הזמן לא הצליחו הצדדים להגיע לעמק השווה הינה עקב כך שהפרשנות של חוזה הפוליסה אינה פשוטה ובהירה כפי שהנתבעת מנסה להציג. ויודגש- לו היתה פרשנות החוזה כה חד משמעית, ברורה, פשוטה ומדוייקת, או אז לא היינו נדרשים לבירור הליך זה כלל וכלל ברמה המשפטית, ולא היה כל צורך במתן פסק דין בכדי ליישב את המחלוקת הפרשנית.

69. לא זו אף זו, אלא שבית המשפט זה עיין בטקסט הפוליסה במרוצת ההליך לא פעם ולא פעמיים, ואף הוא סבור, כי לשון של הטקסט הינה מעורפלת ומתוחכמת, לא פעם מסורבלת, ולחלוטין איננה בהירה וברורה באופן כה מובהק שלפיו ניתן לקבוע כי יש רק פרשנות אחת מתבקשת וברורה מלשון הטקסט והיא אחת ואין בלתה, וכי כל פרשנות אחרת "אונסת" את הטקסט.

70. למעלה מכך, יודגש, כפי שקבעתי לעיל, כי ככל שאכן היתה קיימת פרשנות אחת ויחידה שכזו, ברורה ומתבקשת מהטקסט, או אז היא הפרשנות של התובעת.

71. בפוליסה שבפנינו, עת על פניו יש מחלוקת בין שתי גישות פרשניות, סבורתני כי ככל שיש לנתח באופן מדוקדק את הטקסט על מנת לפרש את האמור בו באופן מיטיב, או אז היא הנותנת כי לשון החוזה איננה פשוטה ובהירה כלל ועיקר.

72. זאת ועוד, ככל שאכן קריאת החוזה מאפשרת קריאה ביותר מאופן אחד, הרי שהדבר הינו לחלוטין בשל הדרך בה הפוליסה הביטוחית נכתבה , וזוהי אחת הסיבות בשלהן יש להחיל את כלל הפרשנות לרעת המנסח, כאמור וכמודגש לעיל, הקובעת כי ככל שיש שתי גרסאות אפשריות לפרשנות החוזה, יש להעדיף את הפרשנות אשר הינה לרעת מנסחת החוזה, דהיינו, הפרשנות אשר בה מחזיקה התובעת.

73. בהקשר זה אני קובעת כי את טענות הנתבעת בסיכומיה אשר לפיהן נקודת המוצא בעת פרשנות חוזה ביטוח הינה לשון הטקסט וכי במקום בו לשון ההסכם הינה ברורה וחד משמעית יש ליתן לה משקל מכריע בפרשנות ההסכם - אני מוצאת כלא רלוונטיות, באשר קבעתי כי לשון ההסכם איננה ברורה וחד משמעית, כטענת התובעת. ההיפך הוא הנכון, העובדה כי הפוליסה החריגה את שתלי השיניים ואף בחרה להחריג מהחריג , ניתוח לשחזור שד, היא הנותנת שאין המדובר ברשימה סגורה של איברים, כטענת ופרשנות הנתבעת.

74. באשר לטענות הנתבעת בסיכומיה כי חוזה ביטוח יפורש על פי התכלית שהפוליסה נועדה להגשים, וכי יש לפרש את החוזה ע"פ התכלית האובייקטיבית שלו,  אשר נלמדת מסוג ההסכם- סבורתני כי טענות אלו דווקא מתיישבות עם גרסת התובעת, הטוענת כי הפעולה הכירורגית שבצעה התובעת מנויה בפוליסה. 

75. אמנם, בהקשר זה, על פניו, יש דבר מה, ולו למראית עין, בטענת הנתבעת, לפיו כותרת ההסכם, העוסק בביטוח להשתלות, על כל המשתמע מכך, לכאורה, איננה מעלה אסוציאטיבית בראשו של "אדם מן הישוב", כדבריה, את הפעולה הספציפית שהזדקקה לה התובעת. אכן, כעולה מטענות הנתבעת, הפעולה שבוצעה בתובעת איננה עולה באופן תדיר עת עוסקים בפירוש הישיר של המלה "השתלה", במובן ה-"בנאלי" של המלה, כטענות הנתבעת. 

76. לצד זאת, ניתוח דווקני ומילוני של הטקסט המנוי בפוליסה, כפי שבוצע לעיל, מעלה במפורש ובאופן מובהק כי הפעולה הכירורגית אשר ביצעה התובעת מנויה בגדר הפעולות המצויות בחוזה הביטוחי נשוא התביעה, וזאת באופן מובהק, שחור על גבי לבן, ולא באופן קלוש או תלוש והנתבעת היא זו שבחרה להגדיר בפוליסה מה היא "השתלה". ככל שהנתבעת היא שהגדירה מה היא השתלה, מה הרבותא לטענת הנתבעת בדבר הגדרת המונח "השתלה" כפי שהאדם מן הישוב מגדירו.

77. ויודגש- עת נקלעים אנו למחלוקת פרשנית, אין נפקות לניתוח כותרת כזו או אחרת, או לפרשנות "בנאלית", כדברי הנתבעת, של מלה כזו או אחרת, ויש לנתח את הטקסט במלואו ובמדוייק, על פי מילות הפוליסה, ובהתאם להגדרת המונחים על פי הפוליסה, אשר כאמור נוסחו ע"י הנתבעת. בהקשר זה, אף לשיטת הנתבעת, כפי שהיטיבה היא לטעון בסיכומיה, יש לפרש את ההסכם במלואו, וכחלק מקונטקסט הכללי, ולא לנתק מלה כזו או אחרת מהקשרה. בהקשר זה הפוסל במומו פוסל היות ודווקא הנתבעת מנסה להיאחז בכותרת כזו או אחרת או בפרשנות של מלה העומדת לבדה ובפני עצמה, ולא מתייחסת לפרשנות הפוליסה בכללותה, אשר ממנה עולה, כי הפרשנות של התובעת לפוליסה מתיישבת עם מילות הפוליסה ועם טענתה כי ההליך הרפואי אותו עברה התובעת, מכוסה בפוליסה ועולה כדי אירוע ביטוחי.

78. בהקשר זה, אף הטענה כי יש לפרש את הפוליסה ע"פ הגיונה המילולי, ללא כל תחכום, וע"פ המשמעות המילולית הפשוטה והסבירה בה השתמשו מנסחי הכתב, מתיישבת עם הכרעתי היות וע"פ קריאה וניתוח פשוטים של הטקסט, כאמור לעיל, הפרשנות לפיה הפעולה אשר בוצעה לתובעת עולה עם ההגדרה של "כריתה כירורגית" הינה פרשנות סבירה ומתקבלת על הדעת בהחלט.

לשון הנתבעת בפוליסות שונות בהן התהליך הרפואי נשוא התובענה נכלל בכיסוי הביטוחי

79. הנתבעת הציגה בפני פוליסות שונות בכדי להוכיח את טענתה כי במקרים בהם נדרשת התערבות רפואית דומה להתערבות לה נזקקה התובעת, ישנה התנסחות אחרת בעת הכיסוי הביטוחי בפוליסה.

80. כל זה טוב ויפה, דה עקא - שאין בכך בכדי לאיין את טענות התובעת בענייננו:

81. מאחר וקבעתי כי הפרשנות הבהירה והברורה העולה מקריאת הפוליסה הינה הפרשנות לפיה התהליך הרפואי אותו נאלצה התובעת לעבור כלול בפוליסה, איני סבורה כי יש כל נפקות לפוליסות השונות אשר הציגו בפני הצדדים, במסגרת סיכומיהם:

82. והיה ולנתבעת יש מספר גרסאות של פוליסה - וביניהם גרסא ייחודית ואחרת לפוליסה אשר לשיטתם דווקא כן מעגנת בה וללא עוררין את הפרוצדורה הרפואית אותה נאלצה לעבור התובעת, עדיין - למידע זה אין כל נפקות לתובעת, וממילא מידע זה לא היה נגיש לה בעת ההתקשרות עם הנתבעת בחוזה ביטוח.  האמנם התובעת היתה אמורה לבחון מספר גרסאות ופוליסות שונות, ולקרוא בשורות הקטנות את העתיד? כלום יכלה לצפות התובעת איזה כיסוי רפואי לאיזו בעיה תאלץ היא לצרוך?  מבחינתה התקשרה היא בחוזה מסוים, אשר היה נראה לה כהולם את צרכיה ודרישותיה לעתיד, ואין לעובדה שלנתבעת פוליסות נוספות, המנוסחות אחרת, בכדי להעלות ולהוריד.

83. היות והכרעתי כי הפוליסה נשוא התביעה מכסה את ההליך הרפואי אותו נאלצה התובעת לעבור, והיות ואין מחלוקת כי הפוליסה היתה בתוקף, זכאית התובעת לקבל את המגיע לה על פי הפוליסה.

84. לסיום, ובשולי הדברים, מוצאת אני לנכון להדגיש את מורת רוחי מתופעה לפיה  לקוח המתקשר עם חברת ביטוח, ושם בה את אמונו ומיטב כספו, ומתייחס אליה כאל מבצרו בימים קשים, מוצא את עצמו בפני שוקת שבורה בעת שהוא נזקק לשירותיה . מבוטח לא אמור לצפות כי ביום מן הימים, עת יזדקק  הוא באמת ובתמים לחברת הביטוח, היא תפנה לו עורף והוא ייאלץ להגיע לערכאות השיפוטיות וליישב את הכתוב בה ובין שורותיה,  ולהתווכח על פרשנות כזו או אחר של סעיפים ארוכים ומסורבלים, הניתנים להבנה במספר דרכים, בין כתלי בית המשפט. חברת הביטוח, כשמה כן היא, אמורה לספק ללקוח ביטחון, ולספק לו רשת ביטוחית ומבטחת, בעת הגיע זמנים קשים. כמה פרדוקסלי הוא שלא פעם ולא פעמיים ההפך הוא הנכון, ורשת הביטחון הינה רק לכאורה, והתובע, דווקא בעת בה הוא הכי זקוק לחברת הביטוח,  מוצא עצמו ברגע האמת מול שוקת שבורה. 

סיכום

85. מכל האמור לעיל יוצא שע"פ ניתוח מילולי פשוט, הנצמד לכללי הדקדוק הקיימים בשפה העברית אשר לפיהם המלה "או" מהווה נקודה בסוף המשפט, וכן ע"פ ניתוח מילוני- הנותן למלה "או" את פירושה המדויק כמילת ברירה המפרידה בין שני משפטים שלמים, בין שתי ברירות קיימות, ניתן להבין כי כריתת האיבר שד בהחלט יכול להיכנס תחת ההגדרה של פעולה כירורגית, פעולה המצויה בפוליסה ומעוגנת בה.

86. בנוסף לכך, ע"פ קריאת הפוליסה לפי כללי הפרשנות הקיימים בהלכה הפסוקה במקרים מסוג זה ובראשם הכלל "הפרשנות לרעת המנסח", ניתן לקבוע כי גם אם לא הייתי פוסקת כי המלה שד מנויה באופן מפורש תחת המונח כריתה כירורגית, עדיין לפי הפוליסה קיימות שתי פרשנויות, שתיהן סבירות, ואני בוחרת בפרשנות שהינה לטובת התובעת שהתקשרה בהסכם עם חברת הביטוח אשר ניסחה את ההסכם.

87. לא רק זאת - אלא שע"פ ניתוח סעיף החריגים בפוליסה - ובו כתובים איברים ופעולות אשר אותם מצאה לנכון הנתבעת דווקא כן להחריג ולציין במובהק שהיא לא תכסה ביטוחית - ניתן להקיש כי ככל שלא היתה מוכנה הנתבעת באמת ובתמים לכסות את הכריתה וההשתלה של שד- היתה היא בוחרת לציין זאת באופן מפורש, כפי שציינה היא מפורשות ביחס לאיברים אחרים, באופן מסויג ומובהק. והלוא מההן שומעים את הלאו – ובענייננו - מהלאו שומעים את ההן. כמו כן, בחרה חברת הביטוח ל"החריג מהחריגים" המצויינים בפוליסה  את ניתוח שחזור שד. מהחרגת ניתוח שחזור שד כניתוח שהינו חריג לחריג, ניתן להקיש כי ניתוח זה כן מכוסה בפוליסה, לשיטתה של חברת הביטוח.

88. יוצא כי מכל הזוויות האפשריות בהן נבחן את הפוליסה עולה כי התהליך הרפואי אותו עברה התובעת מכוסה בפוליסה, והתובעת זכאית לתגמולי הביטוח מכוח פוליסת הביטוח. 

89. למעלה מן הצורך, אציין כי גם על פי דוקטרינת הציפיות הסבירות של המבוטח ניתן היה להקיש כי הנתבעת מבוטחת. אין זה סביר בעיני כי הנתבעת, אשה בשנות הארבעים לחייה בעת בחתימה על ביטוח הפוליסה, תתקשר בכיסוי ביטוחי נרחב שכזה, המכסה השתלות וטיפולים רפואיים מורכבים בארץ ובחו"ל, וכל זאת מבלי להסתמך ולהניח כי היה ותזדקק לכריתת והשתלת שד תהיה היא מבוטחת בכך.

סוף דבר

90. לאור כל האמור - התביעה מתקבלת, ואני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת כלהלן:

• פיצוי בסך של 156,000 ₪ במסגרת "גמלת החלמה לאחר השתלה", בהתאם לסעיף 1.5.1 בפרק ג' בפוליסה , שהם סך של 6500 ₪ ל-24 חודשים.
• פיצוי בסך של 34,112 ₪, בגין השבת הוצאות רפואיות, (וזאת לאחר הקיזוז עם הסכומים שהתקבלו מקופת החולים).

91. סכומים אלו יישאו ריבית והצמדה מיום ביצוע  שחזור השד ועד ליום התשלום בפועל,  כאמור בסעיף 28 לחוק חוזה הביטוח , התשמ"א- 1981. את טענת הנתבעת כי דרישת התובעת בעניין זה  הינה בגדר הרחבת חזית יש לדחות שכן התובעת בסעיף 31 לכתב תביעתה תבעה את הסכומים, "בתוספת ריבית והצמדה מיום זכאות התובעת לפיצוי ועד התשלום בפועל". אי ציון  הוראת החוק מכוחה דרשה התובעת ריבית והצמדה מיום האירוע, במסגרת כתב התביעה, והפניית בית המשפט להוראת החוק בסיכומיה, אינם מהווים הרחבת חזית כלל וכלל.

92. את תביעת התובעת לתשלום פיצוי בסך של 30,000 ₪ בגין עגמת נפש אני דוחה היות ואין המדובר בתביעה נזיקית אלא תביעה מכוח פוליסה, ורכיב זה אינו כלול בפוליסה.

93. כמו כן אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין בסכום כולל של 35,000 ₪ אשר ישולמו בתוך 30 יום ואם לא הם יישאו ריבית והצמדה מהיום ועד התשלום בפועל.  

94. זכות ערעור – כחוק.

ניתן היום,  ז' ניסן תשע"ז, 03 אפריל 2017, בהעדר הצדדים.