מיכאל נ' דקלה חברה לביטוח

החלטה

זוהי תביעה לתשלום תגמולי ביטוח לפי פוליסת ביטוח סיעודי. התובעת מבקשת למחוק חלקים מכתב ההגנה ולפסול חוות דעת שהגישה הנתבעת. לחלופין, היא מבקשת למחוק אותם חלקים בחוות הדעת שעשויים להקים טענות הגנה חדשות שלא פורשו במסגרת מכתב הדחייה ששוגר בהזדמנות הראשונה לתובעת.

לטענת התובעת , הנתבעת נימקה ביום 19.2.12, את דחיית תביעתה לתגמולי ביטוח בכך שהיא לא עמדה בחובת הגילוי בשני עניינים (שינויים ניווניים בברכיים ואי ספיקת לב), שמהם סבלה התובעת עוד לפני הצטרפותה לביטוח. נאמר שאילו גילתה זאת, לא היתה הנתבעת מבטחת אותה.

התובעת טוענת בהתאם להוראות המפקח על עסקי הביטוח כי המשיבה מנועה מלטעון טענות חדשות החורגות מגדרי הטענות שהועלו במכתב זה. למרות זאת, היא הגישה חוות-דעת המפרטת שהתובעת גם סבלה מיתר לחץ דם לפני שהצטרפה לביטוח. התובעת טוענת שדי לה לטעון לפי סעיפים 6(א) ו- 7(ג) לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א- 1981, לאי עמידה בחובת הגילוי כדי להקים את זכותה להוכיח את טענתה באמצעות חוות דעת רפואית, יהא תוכנה אשר יהא.

עיון בחוות-הדעת מראה, שאף שנזכר בה בפירוט רב רצף המידע הנוגע ליתר לחץ הדם שממנו סבלה התובעת שנים רבות לפני הצטרפותה לביטוח, גם נקשר מידע זה לטענה (שנזכרה גם במכתב הדחיה), בדבר אי ספיקת לב. מכאן שלא מדובר בטענה חדשה, אלא בפירוט התשתית הראייתית לטענה המקורית. מותר לנתבעת לטעון על-סמך חוו"ד זו טענות הגנה וגם הכחשתה (כפי שתוקנה בתשובת לבקשה) באשר להכחשת מקרה הביטוח, לגיטימית. לאור זאת, אין בסיס לבקשה שהוגשה והיא נדחית.

לתשומת לב הצדדים: טענת ההגנה היא שהתובעת הסתירה מהנתבעת מידע, אך אותו מידע היה אצור כל העת בתוך תיקים רפואיים של קופת החולים, שמכח החברות בה (וכנראה שגם תוך תיווך כלשהו שלה), בוטחה התובעת ע"י הנתבעת. מכאן שיהיה צורך לברר עד כמה רשאית היתה התובעת להניח שמה שיודעת קופת החולים יודעת הנתבעת ולהפך, עד כמה יכולה הנתבעת לטעון ל"אי ידיעה" של מה שהיה ידוע לקופת החולים.

בשים לב למשמעות הציבורית של בירור שאלה זו, מתבקשים הצדדים להודיע לבית-המשפט עד ליום 1.9.13 את עמדתם באשר לאפשרות שהיועץ המשפטי לממשלה יוזמן להתייצב בהליך.

נוכח ההבדלים הקוטביים בין חוות הדעת, יודיעו הצדדים עד ליום 1.9.13 את עמדתם באשר לאפשרות שימונה מומחה מטעם בית-המשפט ובמקביל הם מוזמנים לשקול את האפשרות לפנות לגישור.

ת"פ 2.9.13.

ניתנה היום, כ"א תמוז תשע"ג, 29 יוני 2013, בהעדר הצדדים.