מדינת ישראל נ' לביטוח בע"מ

החלטה

בקשת הנתבעת להביא ראיות לסתור נכות שנקבעה על פי דין בהתאם לסעיף 6ב לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה-1975.

ב-5/12/05 ארעה תאונת דרכים בה נפגע מר קובי תמסות (הנפגע). במועד התאונה היה מר תמסות בשירות צבאי. התאונה הוכרה על ידי משרד הביטחון – אגף שיקום נכים "כתאונה שאירעה עקב וכתוצאה משירותו הצבאי". ועדות רפואיות של משרד הביטחון העמידו את נכותו בשיעור 27.2% והוא פוצה בהתאם.

התובעת הגישה תביעת שיבוב מכוח סעיף 36(א)(2) לחוק הנכים (תגמולים ושיקום)[נוסח משולב], תשי"ט – 1959 וסעיף 2 לחוק לתיקון דיני הנזיקין האזרחיים (הטבת נזקי גוף), תשכ"ד – 1964, בגין תשלומים ששולמו לנפגע.

הבקשה הנוכחית היא בקשת הנתבעת להביא ראיות לסתור את שיעור הנכות שנקבעה בידי הוועדה הרפואית בגין פגיעה באגן (25%). לטענת הנתבעת הוועדה הרפואית שקבעה את הנכות נסמכה באופן פסול על-חוות דעת פרטית שהציג לה הנפגע, דבר המצדיק הבאת ראיות לסתור. הנתבעת מדגישה כי לפני הגשת חוות הדעת הפרטית הוערכה נכותו של הנפגע בגין פגיעה זו ב-10% בלבד ואילו לאחר הצגת חוות הדעת הועלתה הנכות ל-25% ללא כל נימוק מניח את הדעת. התובעת מתנגדת לבקשה. התובעת אינה חולקת על עצם הצגת חוות הדעת הפרטית לוועדה אך מדגישה כי עיון בפרוטוקול הוועדה הרפואית מעלה שהוועדה לא נסמכה על חוות הדעת אלא בדקה את התובע ואת המסמכים הרפואיים, לרבות בדיקת CT שלא עמדה בפניה בבדיקה הראשונה, והפעילה שיקול דעת עצמאי תוך שהיא דוחה חלק מהותי ממצאי חוות הדעת הפרטית.

דיון

בהתאם לדין הבאת ראיות לסתור נכות שנקבעה על-פי-דין היא חריג ותותר רק אם הדבר ראוי למען עשיית צדק ומטעמים מיוחדים שיירשמו (סעיף 6ב לחוק הפלת"ד). היתר שכזה ניתן רק במקרים חריגים ובנסיבות יוצאות דופן, שאם לא כן תסוכל תכליתו של החוק שנועד לחסוך בהליכים (ע"א 5779/90 הפניקס נ' טיארה, פ"ד מה(4) 77, 82 [1990]). בית המשפט הצביע במהלך השנים על שני מקרים עיקריים בהם קיימת הצדקה למתן ההיתר: אחד – שינוי משמעותי במצבו הבריאותי של התובע או גילוי ממצאים רפואיים חדשים וכבדי משקל; שניים – גילוי ליקוי מהותי שנפל בהליך קביעת הנכות, למשל כאשר הבירור הרפואי של הוועדה הרפואית לא היה מלא או שאינו משקף את המצב הרפואי לאשורו (רע"א 3233/94 קרנית קרן לפיצוי נפגעי תאונת דרכים נ' טלבינסקי [1994]. נטל ההוכחה של הנסיבות יוצאות הדופן רובץ לפתחו של הטוען לקיומן.

הצגת חוות דעת פרטית מטעמו של הנפגע בפני הוועדה עשויה אמנם לשמש נימוק למתן היתר להבאת ראיות לסתור שכן הנפגע זכה ליתרון דיוני שאינו מוקנה במסגרת חוק הפלת"ד (א. ריבלין, תאונת הדרכים, תחולת החוק, סדרי דין וחישוב פיצויים [מהדורה רביעית, תשע"ב-2012], 785). עם זאת, הובהר שהחוק אינו שולל הגשת חוות דעת פרטית לעיון הוועדה [ריבלין, שם] ולכן יש לבחון כל מקרה לגופו ולבדוק אם הוועדה ביטלה את שיקול דעתה בפני חוות-הדעת או שקבעה את המצב הרפואי באופן עצמאי ועל יסוד העובדות שעמדו בפניה. עמד על כך כב' השופט אבי זמיר בבש"א (מחוזי ת"א) 19243/08 המאגר הישראלי לביטוחי רכב בע"מ (הפול) נ' ניר (חיים ) נתניה [2009]:

"ההלכה הפסוקה קובעת כי, בדיעבד, משהונחה חוות דעת פרטית בפני הוועדה, אין הדבר מחייב בכל מקרה מתן היתר להבאת ראיות לסתור, אלא עשוי לפגום בתקפות הקביעה ולשמש נימוק להבאת ראיות לסתור במקרים מסויימים בלבד. כל מקרה ייבחן לגופו ועל בית המשפט להתחקות אחר תקינות ההליך שהתקיים ושיקול הדעת שהפעילה הוועדה ......... כל עוד שעולה מפירוט הממצאים הרפואיים, המסמכים שהיו בפני הוועדה וסיכום מסקנותיה כי הופעל שיקול דעת עצמאי של הוועדה בקביעת נכות התובע, ברי כי אין בעצם השינוי מקביעת הוועדה הראשונה, הנגזר מממצאים רפואיים שונים, משום סיבה מיוחדת לתמיהה, ואף לא כאשר ישנו פער משמעותי בין קביעות הנכות ....... במקרים בהם מוצא בית המשפט בבירור כי הופעל שיקול דעת עצמאי של הוועדה, אין הצדקה להבאת ראיות לסתור אך בשל הצגתה של חוות דעת פרטית בפני הוועדה".

וראו גם: בר"ע (מחוזי ימ' 781/05 דולב חוברה לביטוח בע"מ נ' מזרחי [2005]; ת.א (שלום ת"א) 20427/06 קסטן נ' המאגר הישראלי לביטוחי רכב (הפול) [2007] וכן האסמכתאות הרבות שהובאו בהחלטתו של כב' השופט זמיר שצוטטה למעלה. השוו גם: בר"ע (מחוזי ת"א) המאגר הישראלי לביטוח רכב (הפול) נ' אברהמי [2003])

הגשת חוות דעת פרטית לוועדה הרפואית אינה מצדיקה, כשלעצמה, הבאת ראיות לסתור, אולם במקום בו הוגשה חוות דעת פרטית יש לנהוג משנה זהירות בבחינת ממצאי הוועדה. יש לבחון אפוא את פעולות הוועדה ונימוקיה ואם ימצא כי הוועדה לא הפעילה שיקול דעתה או כי נימוקיה מעורפלים ובלתי מובנים ניטה להתיר הבאת ראיות. אולם במקום בו נמצא כי החלטות הוועדה נומקו היטב וכי הפעילה שיקול דעת עצמאי תטה הכף כנגד הבאת ראיות לסתור.

מן הכלל אל הפרט

יישום הלכות אלו בענייננו מוביל לדחיית הבקשה שכן עולה כי הוועדה הרפואית הפעילה שיקול דעת ולא נסמכה דווקא על חוות דעתו של המומחה מטעם הנפגע.

הוועדה הראשונה: ב-2/3/06 נבדק הנפגע בידי ועדה רפואית מחוזית של משרד הביטחון אשר בדקה אותו וקבעה כי "שבר באגן מצד ימין קיימת הפרעה בתפקוד בצורה קלה עם ממצא אובייקטיבי" וקבעה לו נכות זמנית בשיעור 10%, בשל חבלה בפרק גדול בגף עם הפרעה קלה, וזאת לפי תקנה 35(4)(ג) לתקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגות נכות), תש"ל-1969 (התקנות).

הוועדה השניה: ב-23/11/06, לאחר כתשעה חודשים, עמד הנפגע בפני ועדה נוספת של משרד הביטחון, תוך שהוא מציג בפניה את חוות הדעת הפרטית שקיבל מד"ר גנאים מאג'ד, אורטופד מטעמו, ושמעריכה את נכותו בשיעור 25%. הוועדה השניה בדקה את התובע ואת המסמכים הרפואיים והעריכה את שיעור נכותו הזמנית של התובע ב-25%, זו הפעם לפי תקנה 46(3) לתקנות בשל "שינוי צורת האגן: Symphysiolysis או תזוזה של מחצית האגן עם נזק בפרק Sacroiliaca והפרעות סטטיות או הפרעות בהליכה".

כנגד קביעה זו יוצאת הנתבעת שכן לטענתה לא היתה כל סיבה לשינוי שחל בשיעור הנכות בתקופה כה קצרה למעט חוות דעתו של ד"ר גנאים, ואכן הוועדה קבעה שיעור נכות כפי שהוערך בחוות הדעת. אלא שעיון בפרוטוקול הוועדה מעלה תמונה שונה, שכן בתקופת הביניים נוספה גם בדיקת CT שביצע הנפגע ב-7/3/06 ולא עמדה בפני הוועדה הראשונה. יתרה מכך, עיון בחוות הדעת הפרטית מעלה כי המומחה ביסס את חוות דעתו על כך שבבדיקת ה-CT נמצא קיצור של הגף הימני ב-13 מ"מ והוא מייחס זאת לתאונה. עמדת הוועדה השניה היתה מפורטת יותר. הוועדה ציינה כי בדקה את התובע ובחנה את בדיקת ה-CT שלא עמדה בפני הוועדה הראשונה ומצאה כי "ההבדל באורך הרגליים אינו קשור לתאונה הנדונה". עם זאת נמצא כי קיים גם הבדל של 7 מ"מ בין המחצית השמאלית של האגן לבין המחצית הימנית והבדל זה "כן קשור לתאונה הנדונה". על רקע זה קיבלה הוועדה את מסקנותיו של המומחה מטעם הנפגע לעניין גובה הנכות וסעיף הליקוי.

עיון בפרוטוקול הוועדה מעלה כי השינוי בשיעור הנכות נבע משינוי במסמכים הרפואיים וכי הוועדה בחנה את הממצאים וקבעה את שיעור הנכות בהתאם לשיקול דעתה, לבדיקות ולמסמכים ולתקנה המתאימה המקנה 25% בשל תזוזה של מחצית האגן עם הפרעות בהליכה (כאמור – תקנה 46(3)). זוהי סמכותה, והעובדה שחוות דעת המומחה הפרטי עמדה לנגד עיניה אינה מצדיקה פסילת החלטתה.

לשלמות התמונה אציין כי ב-17/2/09 נקבעה לתובע נכות צמיתה בשיעור 27.2%, מתוכה 25% בגין הפגיעה באגן.

סוף דבר

פרוטוקול הוועדה השניה מעלה כי עמדו בפניה מסמכים רפואיים שלא עמדו בפני הוועדה הראשונה וכי הופעל שיקול דעת עצמאי של הוועדה בקביעת נכות התובע. הוועדה נימקה את מסקנותיה היטב ובנסיבות אלו אין בעצם השינוי מקביעת הוועדה הראשונה כדי להצדיק הבאת ראיות לסתור. העובדה שהוצגה לוועדה חוות דעת פרטית מחייבת משנה זהירות בבחינת מסקנותיה, אולם גם תחת אזהרה עצמית זו נמצא כי במקרה הנוכחי סיפקה הוועדה הסברים לקביעתה. אשר-על-כן, ומשנמצא כי הופעל שיקול דעת עצמאי של הוועדה, אין הצדקה להבאת ראיות לסתור אך בשל הצגתה של חוות דעת פרטית בפני הוועדה.