חב"ר 19979-04-16

1.התובע הגיש תביעה כנגד החלטת שירותי בריאות כללית, בה הוא חבר, שלא לממן לו שיקום לב בבית חולים שיבא.

בכתב התביעה נטען כי התובע לקה בליבו והושתל לו קוצב לב בחודש מרץ 2015.

לאחר מכן אושרו לו שלושה חודשים של שיקום לב בבי"ח שיבא.

נטען בתום שלושה חודשים, הפסיקו לממן לו את הטיפול, וכי פנה בעניין זה בחודש נובמבר 2015 בקובלנה למשרד הבריאות, אולם לא קיבל תשובה לפנייתו.

התובע מפנה לחוזר מנהל רפואה 54/2006 של משרד הבריאות.

בנוסף עתר התובע לפיצוי כספי בסך 300,000 ₪.

2.בכתב ההגנה מטעם שירותי בריאות כללית נטען כי בסל שירותי הבריאות מפורטת רשימת השירותים הרפואיים שעל הקופה לספק למבוטחיה, וכי התוספת השניה מפרטת ומגבילה את היקף השירותים הניתנים על פי חוק.

בהתייחס לשיקום לבבי, המופיע בסעיף 27 לסל הבריאות, נקבע שבהתאם להוראות החוק, היקף הטיפולים יקבע בהתאם להיקף הטיפולים שניתן על ידי הקופה למבוטחים במועד הקובע (שהוא 1/9/14) זאת בהתאם להגדרת "המועד הקובע" בחוק הבריאות.

נטען בעניינו של התובע, כי משהטיפול המבוקש אינו כלול בסל הבריאות, הקופה אינה מחוייבת לספק אותו למטופלים.

בהתייחס לחוזר מנהל, 54/06 נטען כי החוזה מתווה את הטיפולים הרפואיים לחולי לב, אך אין הוא מתייחס ואינו קובע דבר בהתייחס למימון הטיפולים.

3.המדינה הגישה עמדה מטעמה.

בעמדה הפנתה לכך שהקופה אישרה לתובע שלושה חודשי שיקום בלבד, וכי בעקבות מכתב של התובע, נעשתה פניה של המדינה לקופה ביום 28/1/14, והקופה הופנתה לחוזר 54/2006, אולם הקופה שבה והשיבה כי בחוק מצויינת זכאות לשיקום לב אך לא מצויין משך תקופת הזכאות והיקפה, ולכן יש לבחון את הנהוג בכללית במועד הקובע – 11/1/94.

לדברי המדינה, העבירה לתובע את תשובת הכללית, בחודש פברואר 2014.

נטען כי התובע פנה פעם נוספת בחודש נובמבר 2015, באותו נושא, לנציבות פניות הציבור, בצירוף אישור מקרדיולוג אודות מצבו הרפואי המחייב שיקום לב. המדינה העבירה את הנושא לקופה פעם נוספת והפנתה תשומת ליבם לכך שהתובע עבר צנתור נוסף בנובמבר 2014, השתלת קוצב לב במרץ 2014 ועוד צנתור באוגוסט 2015.

בתשובת הקופה נאמר שאושר לתובע שיקום לב בבי"ח שיבא לחודש מאי 2015 ואולם מאחר והתובע עבר צנתור לבבי אבחוני בחודש 8/15, שאינו טיפול התערבותי, הרי שאינו זכאי לשיקום נוסף למועד זה.

לסיכום טענה המדינה כי החלטת הקופה היא סבירה בנסיבות העניין.