זכאות להחזר ממכבי בגין טיפול רפואי בחו"ל

פתיח ורקע עובדתי

1.            עניינה של התביעה שבפנינו בזכאות התובעת להחזר בגין טיפול רפואי שעברה בחו"ל, לפי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), התשנ"ה - 1995 (להלן - "התקנות"), ו/או מכוח שירותי הבריאות הנוספים "מגן כסף"/"מגן זהב".

2.            להלן עובדות הרקע, כפי העולות מהעדויות והמסמכים השונים שהוגשו לתיק בית הדין:

א.            התובעת, גב' סיגלית גרנות, ילידת שנת 1965, אובחנה בשנת 1996 כסובלת ממחלת "קושינג". מחלה זו נגרמת מגידול שפיר בבלוטת יותרת המוח (היפופיזה). הגידול מפריש הורמון הגורם לפעילות יתר של בלוטת יותרת הכליה (אדרנל), וכתוצאה מכך נגרמת הפרשה מוגברת של הורמונים אחרים המביאה להפרעות במערכות שונות בגוף.

ב.            התובעת מטופלת, החל משנת 1996, על ידי ד"ר גבריאל דיקשטיין, מנהל המכון האנדוקריני בבית החולים "בני ציון" בחיפה.

ג.             בשנת 1996 עברה התובעת שני ניתוחים להסרת הגידול בבית החולים "שיבא" בתל השומר. הניתוח הראשון נכשל, ובניתוח השני הוסר הגידול או חלק ממנו. לאחר הניתוח השני חלה הפוגה במחלה, עד שפרצה במלוא חריפותה לאחר כשש שנים.

ד.            בשנת 2003 נשלחה התובעת, בהמלצת ד"ר דיקשטיין, לבית החולים של אוניברסיטת וירג'יניה בארצות הברית, ועברה שם שני ניתוחים נוספים. הראשון - שבוצע ביום 10.4.03 - נכשל, ובשני - מיום 21.4.03 - בוצעה הסרה חלקית של הגידול. לאחר מכן נשארה התובעת להמשך טיפול באותו בית חולים, ועברה בחודש יוני 2003 הקרנות ממוקדות לאזור הגידול, בשיטה הקרויה GAMMA KNIFE ( להלן - "שיטת גמא").

ה.            התובעת דרשה, עוד טרם נסיעתה, את מימון הטיפולים הרפואיים בארצות הברית מהנתבעת 1, "מכבי שירותי בריאות" (להלן גם "מכבי"), במסגרתה הנה מבוטחת לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן - "החוק") וכן בשירותי בריאות נוספים מסוג "מגן זהב" (הכוללים בחובם גם את "מגן כסף").

תשובת מכבי לבקשת המימון היתה שלילית, מהטעם שהתובעת יכולה לעבור את הטיפולים בישראל ולכן "אין אפשרות לכסות טיפול זה בחו"ל במסגרת חוק הבריאות" (מכתבו של ד"ר נורדן, מנהל מחלקת ניתוחים בחו"ל במכבי, מיום  3.4.03, נספח ד' לכתב התביעה המתוקן). עם זאת הוצע לתובעת באותו מכתב לקבל החזר במסגרת הביטוח המשלים בגין הניתוח (אך לא ההקרנות), עד לתקרה שוות ערך ל - 35,000 דולר ארה"ב, ולא יותר מ- 50% מסך ההוצאות עבור האשפוז והרופאים (מכתב נוסף המאשר "השתתפות חלקית במסגרת הביטוחים המשלימים במגן זהב", מיום 17.6.03, צורף כנספח ד' לתצהיר ד"ר נורדן).

ו.             על אף תשובת מכבי לפיה לא יינתן כיסוי מלא, ובהתאם לחוות הדעת שקיבלה התובעת מד"ר דיקשטיין וכן מפרופ' נפתלי שטרן, מנהל המכון האנדוקריני במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, התובעת נסעה לארצות הברית ועברה את הטיפולים שפורטו לעיל. מכבי מצידה לא סייעה במימון הטיפולים ולא החזירה לתובעת כל חלק מהכספים שהוציאה, אף לא לפי המכתבים מיום 3.4.03 ו - 17.6.03.

ז.             לאור עמדת מכבי, התובעת הגישה תביעה להחזר הוצאותיה בגין הטיפולים לבית משפט השלום בראשון לציון. התביעה הוגשה ביום 9.10.03, והועברה בהסכמה לבית דין זה ביום 12.2.04. לאחר העברת התיק ביקשה התובעת לעכב את הטיפול בתביעתה עד שתפנה לועדת ערר מכוח התקנות.

ח.            ביום 13.7.04 ניתנה החלטת ועדת הערר מכוח התקנות ולפיה "החולה סיגלית גרנות אינה זכאית לשירות הרפואי במדינת חוץ, וזאת מאחר והשירות הרפואי לו זקוקה החולה יכול להינתן בישראל". נימוקי ההחלטה היו כדלקמן (נספח ו'1 לתצהיר ד"ר נורדן):

"יש בארץ ניסיון בטיפול בבלוטת ההיפופיזה עם תסמונת קושינג.

                מבחינה ניתוחית יש ניסיון וידע במספר מרכזים רפואיים בארץ. מבחינה הקרנתית גם כן יש ניסיון בארץ שהרי הקרנה בקרני גמא אשר נעשית בארץ, הינה למעשה יעילה במידה דומה להקרנה ממוקדת שנעשית בחו"ל.

לפיכך, הועדה לא מקבלת את הערר ולא מאשרת מימון הטיפול בחו"ל".

                לאור זאת, אמור היה להתחיל הדיון בתביעה לגופו.

ט.            בסמוך טרם ישיבת ההוכחות הראשונה הודיעה הנתבעת 2 (להלן גם - "המדינה"), נוכח טענות התובעת בדבר תקינות ההליכים בפני ועדת הערר, ומבלי להודות בטענות אלו, כי היא מוכנה להחזיר את עניינה של התובעת לועדת ערר בהרכב חדש. לאור זאת, הגיעו הצדדים להסדר דיוני כדלקמן (פרוטוקול מיום 21.4.05):

"מקובל עלינו ההסדר לפיו עניינה של התובעת יוחזר לועדת ערר בהרכב חדש, אשר לא תועמד בפניה ההחלטה הקודמת ותדון בעניין כאילו הובא בפניה לראשונה. הועדה תקרא את כל החומר הרפואי והאחר שיוגש אליה על ידי הצדדים, תקיים פרוטוקול ותקבל החלטה מנומקת ומפורטת. במקביל להליך זה, יימשך ההליך בבית הדין. ככל שועדת הערר תקבל החלטה לטובת התובעת, יתייתר ההליך בבית הדין. ככל שועדת הערר תקבל החלטה הדוחה את הבקשה, ב"כ התובעת יתקן את כתב התביעה באותו חלק המתייחס לטענות כנגד ועדת הערר. למען הסר ספק הסדר זה הנו מבלי שהנתבעות יודו בפגמים המיוחסים על ידי התובעת להחלטת ועדת הערר הראשונה".

י.             מעבר לדברים מוסכמים אלה, ביקש ב"כ התובעת כי תתקיים ישיבה פיזית של כל חברי ועדת הערר כאשר לתובעת יתאפשר להופיע בפניה עם עו"ד ורופא מטעמה (ראו גם הודעתו מיום 11.5.05); ב"כ מכבי הסכים לדרישות אלו וביקש כי גם למכבי יתאפשר להופיע בפני הועדה, וכי ישבו בה לפחות שני נוירוכירורגים, אחד מהם - במידת האפשר - בעל תת התמחות ברדיורכירורגיה. בנוסף הדגיש כי "אין באמור כדי לוותר על טענה כלשהי לגבי ועדת הערר בהרכבה החדש... אם מטעם כלשהו תסבור מכבי כי הועדה החדשה לא פעלה במסגרת הקבועה בחוק... והתקנות על פיו..." (הודעת ב"כ מכבי מיום 10.5.05).